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SELEÇÃO DE FORNECEDORES E AQUISIÇÃO Maria Luiza Drechsel Fávero.

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1 SELEÇÃO DE FORNECEDORES E AQUISIÇÃO Maria Luiza Drechsel Fávero

2 LOGÍSTICA DE MATERIAIS É o processo de planejamento, implementação e controle do fluxo eficiente e eficaz de matérias- primas, estoques de produtos semi- acabados e acabados, bem como de fluxos de informações a eles relativo, desde a origem até o consumo, com o propósito de atender aos requisitos dos clientes. (Council of Logistics Management )

3 OBJETIVOS DA GESTÃO DE ESTOQUES = Garantir medicamentos e produtos p/ saúde = Disponibilizar medicamentos seguros e efetivos = Garantir a rastreabilidade dos mdctos e produtos para a saúde na instituição = Preservar a qualidade e estabilidade dos medicamentos = Manter boas relações com fornecedores = Reduzir custos = Diminuir custo da disponibilidade * aumento do capital imobilizado * perdas por vencimento e deterioração * procedimentos inadequados de armazenamento

4 PARÂMETROS PRÉVIOS Produtos selecionados pela CFT Especificação (descrição técnica) dos itens Classificação e codificação dos itens Controle eficaz do estoque Protocolos de uso de medicamentos e MMH Estabelecer controles de segurança Estudo da demanda Variações sazonais

5 INTRODUÇÃO Ferramentas da Qualidade 5 W 2 H WHO = Quem vai comprar? WHAT / WHICH = o que e quais itens comprar (CFT) WHEN = quando comprar? WHERE = de qual fornecedor? (cadastro) HOW MANY / HOW MUCH = qto comprar / qto custa? HOW = como comprar?

6 REQUISITOS AO PROCESSO = Recursos Humanos = Tecnologia da Informação = Monitoramento – indicadores FARMÁCIA ÁREA ADMINISTRATIVA HOSPITALAR SETOR SUPRIMENTOS SETOR FINANCEIRO

7 GESTÃO DE MEDICAMENTOS Gestão de estoques de materiais essenciais que exige por sua especificidade aprofundado conhecimento: 1 - da nomenclatura dos medicamentos 2 - dos esquemas terapêuticos 3 - da estabilidade e conservação dos fármacos 4 - tecnologia farmacêutica e controle de qualidade 5 - planejamento do estoque ÁREA DE ATUAÇÃO DO FARMACÊUTICO

8 GESTÃO DE MEDICAMENTOS ATRIBUIÇÕES DO FARMACÊUTICO Estabelecer requisitos técnicos e participar da elaboração das normas administrativas e de procedimentos que orientem o processo de compra Solicitar pedido de compras, definindo as especificações técnicas Emitir parecer técnico dos processos de compras relacionados a medicamentos e/ou material sob sua responsabilidade Acompanhar e avaliar o processo de compra Acompanhar e avaliar fornecedores

9 FLUXO DE UM MATERIAL Necessidade Qualidade Características Essencialidade Padronização Sim ou Não Aquisição Armazenamento ControleDistribuição GESTÃO

10 SISTEMAS DE CONTROLE DE ESTOQUE Permite: histórico da movimentação dos estoques níveis de estoque dados de consumo demanda atendida e não atendida de cada produto.

11 SISTEMAS DE CONTROLE DE ESTOQUE Sistema Empírico Sistema Manual: fichas de prateleira ou ficha Kardex. Dificuldades: # manipulação dos dados # erros individuais e globais # impossibilidade de gerenciar individualmente # pouca agilidade para pesquisa # impossibilita cruzamento de dados on-line

12 CÓDIGO: _______________________ UNID.:_____________ ARTIGO:___________________________________________ __________________________________________________ DATANº N.F. OU Req. ENTRADASAÍDASALDOSETOR FICHA DE PRATELEIRA

13 SISTEMAS DE CONTROLE DE ESTOQUE Sistema eletrônico: Base de dados Cadastro Produtos Apropriação consumo - Grupos fármaco - Centro de Custo - Sub-grupos fármaco - Sub-centro Custo - Princ. Ativo - Produtos - Frações

14 CLASSIFICAÇÃO Agrupamento simples e objetivo dos materiais visando facilitar a codificação. Classificação de materiais em assistência farmacêutica: Medicamentos Material Médico Hospitalar Saneantes Insumos Farmacêuticos Material de Embalagem Produtos Químicos

15 CODIFICAÇÃO Simbolizar todo o conteúdo de informações por meio de nº ou letras com base na classificação ESTRUTURA DOS CÓDIGOS 00 Grupo 000OO Subgrupo 0 Item Dígito Verificador

16 Exemplo de Codificação: ABCDEF AMICACINA 100 MG/ML AMPOLA a) Tipo de inventário 1 = medicamento, 4 = M.M.H., 7 = M.P.... b) Forma Farmacêutica 1 = frasco ampola, 2 = ampola, 3 = comprimido... c) Aparelho ou Sistema 1 = cardiovascular, 5 = antimicrobiano, 7 = SNC... d) Grupo Farmacológico 1 = aminoglicosídeo, 2 = cefalosporinas... e) Princípio ativo 1= Tobramicina, 2= Amicacina, 3= Gentamicina,... f) Diferenciador 1 = 100 mg/ml, 2 = 250 mg/ml,...

17 Benefícios do Sistema Eletrônico = maior facilidade, agilidade e confiabilidade = possível interpolar dados = melhor aproveitamento de tempo = possibilidade de monitoramento de uso = farmacovigilância

18 SISTEMA INFORMATIZADO INTEGRADO SISTEMA CADASTRO DE PRODUTOS CADASTRO DE PACIENTES CADASTRO DE FORNECEDORES CADASTRO DE SETORES MOVIMENTAÇÃO CUSTOS Input (Nota Fiscal, Nota Devolução) Output (Requisição, Prescrição,Perdas) FATURAMENTO HOSPITALAR CONTROLE DE ESTOQUE RECEITA / RESULTADO CONSULTAS

19 Código de Barras Vantagens: - elimina codificação e digitação - controle de lote e validade - exatidão no processo - processo em tempo real (saldos, contas) Desvantagens: - necessidade de etiquetação - custo de implantação: impressora, leitora

20 LEGISLAÇÃO SANITÁRIA E AQUISIÇÃO DE MEDICAMENTOS E OUTROS PRODUTOS PARA SAÚDE Lei 5991 de 17/12/73 (controle sanitário de mdctos) Lei 8666 de 06/06/93 (normas para licitação) Portaria 801 de 7/10/98 (registro de mdctos) RDC 185 de 22/10/01 (Produtos para Saúde) Lei de 17/07/02 (institui modalidade Pregão) RDC 45 de 12/03/03 (B.P. uso de SPGV) RDC 134 de 29/05/03 (similares) RDC 135 de 29/05/03 (genéricos) RDC 333 de 19/11/03 (rotulagem) RDC 210 de 02/09/04 (similares) RDC 297 de 30/11/04 ( rotulagem) Portaria 12 de 05/01/05 (transporte)

21 AQUISIÇÕES EM ÓRGÃOS PRIVADOS Estratégias Pesquisa de preços no Mercado Cadastro prévio de Fornecedores Normas Particulares da instituição Cooperativas Aspectos a serem observados Número mínimo de cotações Preço objetivo Aprovação de compra Definição prazos de entrega e pgmento Registro de compra

22 AQUISIÇÃO EM ÓRGÃOS PÚBLICOS A licitação destina-se a garantir a observância do princípio constitucional da isonomia, a seleção da proposta mais vantajosa para a administração e a promoção do desenvolvimento nacional sustentável e será processada e julgada em estrita conformidade com os princípios básicos da legalidade, da impessoalidade, da moralidade, da igualdade, da publicidade, da probidade administrativa, da vinculação ao instrumento convocatório, do julgamento objetivo e dos que lhes são correlatos. (Lei nº , de 2.010)

23 LICITAÇÃO CONCEITO É o procedimento administrativo pelo qual um órgão público seleciona a proposta mais vantajosa aos seus interesses, mediante condições estabelecidas no instrumento convocatório, denominado Edital.Edital

24 EDITAL DE LICITAÇÃO Objeto da licitação (compra de mdctos); especificação detalhada do item; documentos necessários; solicitação de amostras; vigência do contrato; sanções para casos descumprimento; condições gerais de fornecimento; critérios para julgamento; critérios de reajuste de preços; prazos de pagamento.

25 FLUXOGRAMA DE LICITAÇÃO REQUISITANTE ORDENADOR DE DESPESA CPLLICITANTE prepara requisição de compras contendo: justificativa especificação quantidade preço estimado exigências técnicas autoriza a aquisição Verifica a Modalidade procede a dispensa ou inexigibilidade Convite,TP e Concorrência procede abertura do processo licitatório: prepara edital solicita parecer jurídico publica edital Valor e situação

26 REQUISITANTE ORDENADOR DE DESPESA CPLLICITANTE recebe propostas dos proponentes habilitado? S abertura efetua abertura das propostas de preços

27 julgamento das propostas recurso? N adjudicação homologação análise e emissão de parecer técnico REQUISITANTE ORDENADOR DE DESPESA CPLLICITANTE abertura de prazo e julgamento do recurso recebimento de empenho assinatura da ata ou contrato S

28 MODALIDADES DE LICITAÇÃO Fonte: MARIN, N. et al ModalidadeValorRPEditalTempo Concorrência Sem limite Sim 30 a 45 dias para recebimento das propostas Pregão Sem limite Sim Mínimo 8 dias úteis de exposição do edital, 3 dias corridos após realização do pregão para apresentação de recurso Convite Até R$ ,00 NãoSim 7 dias corridos de exposição do edital e lançamento de proposta; 2 dias para emissão de parecer técnico; 2 dias para apresentação de recurso; 7 dias corridos para emissão de nota de empenho; até 15 dias para entrega Dispensa de Licitação Até R$ 8.000,00 Não Tempo necessário para receber a resposta de no mínimo 3 cotações Inexigibilidade de Licitação Sem limite Não Sem prazos legais

29 REGISTRO DE PREÇOS DEFINIÇÃO: SISTEMA DE REGISTRO DE PREÇOS É UM PROCEDIMENTO DE COMPRAS, PREVISTO NO ART. 15, DA LEI 8666/93, NO ARTIGO 12, DA LEI , DE 17/07/02 E REGULAMENTADO PELO DECRETO Nº DE 19/09/2001, MEDIANTE CONCORRÊNCIA PÚBLICA E PREGÃO, TIPO MENOR PREÇO, EM QUE OS INTERESSADOS EM FORNECER MATERIAIS, EQUIPAMENTOS OU GÊNEROS À ADMINISTRAÇÃO PÚBLICA, CONCORDAM EM MANTER REGISTRADOS OS SEUS PREÇOS PARA ESTES PRODUTOS E A FORNECÊ-LOS, QUANDO SOLICITADO, CONFORME CONVENIÊNCIA DA ADMINISTRAÇÃO, DURANTE O PRAZO DE VALIDADE DA ATA DE REGISTRO DE PREÇOS.

30 REGISTRO DE PREÇOS VANTAGENS 1- Não exige número mínimo de participantes. 2- Tem vigência de 12 meses e pode ultrapassar o ano fiscal. 3- Não há valor estimado. 4- Os preços não podem ser reajustados. 5- Não há obrigatoriedade de compra.

31 DISPENSÁVEL DE LICITAÇÃO Emergência (demanda momentânea) Licitação deserta LICITAÇÃO INEXIGÍVEL Fornecedor exclusivo, comprovado com carta emitida por órgão de registro comercial

32 PROGRAMAÇÃO Tem o objetivo de garantir mdctos previamente selecionados, nas quantidades adequadas e no tempo oportuno para atender às necessidades de uma população – alvo, em um determinado período de tempo. FATORES QUE INFLUENCIAM = área física da FH = demanda = recursos financeiros = variações sazonais = padronização de medicamentos = itens de aquisição crítica = ponto de ressuprimento

33 ETAPAS DA PROGRAMAÇÃO definir equipe de trabalho; normas e procedimentos: metodologia, atribuições, prazos, instrumentos, periodicidade levantar dados e informações: consumo, demanda real, estoque, protocolos, custo, orçamento; elaborar a programação: listar e quantificar mdctos, especificações técnicas, custos, cronogramas, modalidades de aquisição; acompanhar e avaliar.

34 PLANILHA DE PROGRAMAÇÃO (f) = [(e*5)-(g+h)] demanda não = nºdias faltou mdcto x CMM (i) = (h*c) atingida nºdias funcionamento ItemDescri- ção Preço Unitá- rio CMMCon- sumo real Neces- sidade real Esto- que existen- te Quanti -dade em com- pras Valor ($) (a)(b)(c)(d)(e)(f)(g)(h)(i) /6 Dipirona 1g/2 ml Amp2ml 0, , /9 Dimetico na 75mg/ml 0, , /3 Merope- nem 1 g Frs-amp 28, , 20

35 SISTEMA DE INFORMAÇÃO PARA AQUISICÃO correta especificação do material a ser adquirido; quantidade necessária para suprir a demanda num período determinado; cadastro de fornecedores; capacidade de armazenagem; provável custo da aquisição; cadastro dos usuários dos produtos; disponibilidade comercial.

36 Descrição técnica Sol. Fisiológica em Sistema Fechado Solução fisiológica a 0,9%, 500 ml, estéril, atóxica e apirogênica, acondicionada em recipiente de material maleável (bolsa ou frasco plástico), transparente e atóxico. O volume total da solução deve escoar sem necessidade de entrada de ar, sem utilização de respiro e com gotejamento constante para garantir o sistema fechado em qualquer condição. A escala de graduação deve ser no recipiente, por processo de moldagem ou impressão. O recipiente deve possuir sítio de adição de medicamentos, com elastômero que garanta a estanqueidade (autovedável), e via para conexão de equipo dotada de diafragma ou mecanismo similar. O produto deve ser identificado adequadamente, ostentando em seu rótulo a seguinte frase: sistema fechado. O recipiente plástico cheio com solução parenteral pode ser necessário conservar-se também dentro de uma embalagem protetora externa, hermeticamente fechada, e não deve perder mais de 2,5% da massa ao ano a 28º C e a 65% de umidade relativa. Fonte: Adaptado do descritivo técnico do Sistema de Administração de Materiais do HC da Faculdade de Medicina da USP

37 SISTEMA DE INFORMAÇÃO PARA AQUISICÃO correta especificação do material a ser adquirido; quantidade necessária para suprir a demanda num período determinado; cadastro de fornecedores; capacidade de armazenagem; provável custo da aquisição; cadastro dos usuários dos produtos; disponibilidade comercial.

38 PERIODICIDADE DE COMPRAS Aspectos a considerar modalidade de compra adotada disponibilidade e capacidade do fornecedor definição dos níveis de estoque capacidade de armazenamento do serviço recursos orçamentários e financeiros disponíveis Programação: mensal, bimensal, trimestral, semestral ou anual

39 FONTES DE AQUISIÇÃO DE MEDICAMENTOS 1) Produtos da Indústria Farmacêutica a) Aquisição Direta (licitação): - relação de itens farmacêutico - responsabilidade técnica chefe do SFH

40 QUADRO COMPARATIVO FATORES INDÚSTRIA DISTRIBUIDORA Preço Qualidade Assegurada Questionável Quantidade Prazo entrega Diversidade Reduzida Ampla

41 FONTES DE AQUISIÇÃO DE MEDICAMENTOS 1)Produtos da Indústria Farmacêutica: b) Farmácia Comerciais: ruptura de estoque medicamento para o paciente c) Medicamentos estrangeiros: empresas importadoras de medicamentos devem seguir as determinações das Portarias do M.S. nº.14 de 08/02/96 e n. 19 de 16/02/96 e apresentar o certificado de boas práticas de fabricação e controle do país de origem.

42 FONTES DE AQUISIÇÃO DE MEDICAMENTOS 2) Medicamentos preparados no SFH Atender prescrições da terapêutica personalizada. A)Preparados a partir da Matéria Prima farmacotécnica é um laboratório farmacêutico B)Preparados a partir de Especialidade Farmacêutica Necessidade: documentar movimentos

43 PRÉ-QUALIFICAÇÃO DE FORNECEDORES – CRITÉRIOS qualidade prazo de entrega preços acessíveis estrutura para atender a solicitação habilidade técnica para produzir/fornecer serviços pós-venda (sistema de suporte) localização reputação e solidez no mercado farmacêut. Parceria Farmácia Fornecedor Hospitalar Confiabilidade

44 CADASTRO DE FORNECEDORES # Nome jurídico e fantasia do fornecedor # Endereço completo; CNPJ; nacionalidade # Licença Sanitária e Alvará de Funcionamento # Registro Empresa e Produto no MS # Certificado Regularidade – resp. técnica # Autorização especial – Portaria 344 # Credenciamento para comercialização (Distribuidora) # Certificado Boas Práticas de Fabricação na linha de produção # Laudo analítico de Controle de Qualidade # Visita Técnica

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49 AVALIAÇÃO DE FORNECEDORES CRITÉRIOS Verificar a capacidade do fornecedor de prover insumos e serviços, dentro dos requisitos exigidos de qualidade Desempenho do fornecedor: durante a realização da compra, do recebimento e da utilização, mesmo no pós-venda. INDICADORES Taxa de produtos nº produtos entregue entregues fora do = fora do prazo x 100 prazo nº total de produtos comprados Taxa de ocorrências nº de não conformidades no recebimento = no recebimento x 100 nº de produtos comprados

50 AVALIAÇÃO DE FORNECEDORES Ítens de Verificação Nota Fiscal Destinatário e valores corretos QuantidadeDe acordo com o solicitado Marca / fabricanteDe acordo com o comprado Especificação do produtoDe acordo com a padronização EmbalagemÍntegra e identificados RotulagemÍntegra e legíveis Prazo de entregaDe acordo com o edital Validade do produtoDe acordo com o edital, mínimo de 12 meses Laudo técnicoAtestando a qualidade do produto Horário de entregaEstabelecido pela instituição

51 INSTRUMENTOS DE CONTROLE DE ESTOQUE 1) Consumo médio Mensal (CMM): É a média dos consumos mensais de cada produto, em um certo período. CMM = Σ CM NM CMM fiel = registro diário de entrada e saídas de produtos, correto. tempo = segurança = se faltar o medicamento, não computar mês

52 INSTRUMENTOS DE CONTROLE DE ESTOQUE 2) Estoque de Segurança (ES): Estoque de cada item que deve ser mantido como reserva para assegurar a continuidade do tratamento em caso de atraso de entrega do fornecedor ou aumento de consumo. Depende da classe ABC, consumo e tempo de abastecimento. ES item A = CMM.1/3TA ES item B = CMM.1/2TA ES item C = CMM.TA

53 3) Ponto de Reposição (PR) Indica quando se deve iniciar um novo processo de compra. PR = CMM x TE + ES Tempo de Espera (TE) ou Tempo de abastecimento (TA): Tempo de gestão administrativa para selecionar o fornecedor (cotação) e enviar o pedido, somado ao prazo de entrega da firma fornecedora. TE = TPI + PE Obs.: tempo de espera, prazo de entrega, CMM e Estoque de Segurança = variáveis, revisão periódica

54 4) Estoque Mínimo (EMI) É a quantidade mínima que se deve manter de cada item EMI = CMM + ES 5) Estoque Máximo (EMX) É a quantidade máxima que se deve atingir no estoque. Está na dependência do número de compras anuais. EMX = CMM x TC (ou NM)

55 6) Quantidade econômica de pedido Analisar custos variáveis ou indiretos A) Custo de Manutenção dos Estoques: 20 a 45 % do valor das compras efetuadas, sobem e baixam com o volume de estoque. B) Custo de Aquisição: Custos indiretos de produzir uma ordem de compra. Custo Aquisição = Custo Manutenção Função do nº. Função do estoque de ordens expedidas em um tempo

56 7) CLASSIFICAÇÃO ABC Importante instrumento de controle e gerenciamento. Classifica o item em função da representatividade de cada um em relação aos investimentos feitos em estoque, baseada nas quantidades utilizadas e no seu valor. Categoria % artigos % custo A 10 – – 80 B 20 – – 30 C 50 – 70 3 – 10 Para cada instituição varia de acordo com a natureza dos itens e política de estoques Classificação ABC dos estoques por categorias

57 MÉTODOS DE CLASSIFICAÇÃO Curva ABC % VALOR % ITENS GRUPO A: poucos itens – maiores valores,. GRUPO B: itens em situação intermediária. GRUPO C: muitos itens – menores valores. A A B B C C

58 PASSOS P/ REALIZAÇÃO DA ANÁLISE ABC I-Levantar o valor global de consumo para cada item no período em análise (resultado da multiplicação do valor unitário pelo total de unidades consumidas no período). II-Ordenar o valor global de consumo para cada item de forma decrescente. III- Realizar a somatória dos valores globais de consumo para cada item cumulativamente até chegar ao valor total consumido (1+2, 1+2+3, n). IV- Levantar o valor percentual do valor de consumo para cada item em relação ao total consumido. V- Acumular os valores percentuais de cada item. VI-Definir as classes

59 MEDICA- MENTO CONSUMO VALOR UNITÁRIO 1,24 9,45 13,11 3,91 0,35 4,90 102,07 4,03 0,52 38,01 1,05 0,16 6,71 0,46 0,44 0,58 10,47 4,97 CUSTO TOTAL 1.488,00 567, , , , , , , , , ,00 96, , ,00 792, , , ,00 COLOCA EM ORDEM 14º 17º 3º 11º 12º 13º 2º 4º 15º 1º 5º 18º 7º 8º 16º 10º 9º 6º ORDENA POR CUSTO , , , , , , , , , , , , , , ,00 792,00 567,00 96,00 ACUMULA VALOR , , , , , , , , , , , , , , , , , ,70 A B C % GASTO 41,97 32,40 8,29 6,67 3,18 1,37 0,92 0,88 0,86 0,80 0,75 0,48 0,40 0,34 0,28 0,18 0,13 0,02 Curva A B C % ACUM 41,97 74,37 82,66 89,33 92,51 93,88 94,80 95,68 96,54 97,34 98,09 98,57 98,97 99,31 99,59 99,77 99,90 99,92 CATE- GORIA

60 GERENCIAMENTO DE ITEM A reduzir prazo abastecimento(estoques menores); reduzir o estoques, estoque de segurança; utilizar a revisão contínua p/ repor estoques; controlar rigorosamente o uso; estabelecer protocolos de uso; selecionar os melhores fornecedores; negociar preços de maneira mais agressiva.

61 GERENCIAMENTO DE ITEM B = menor frequência de compras = controle diferenciado mas não extremamente rigoroso = aquisição em quantidades pouco maiores GERENCIAMENTO DE ITEM C = deixar prazos de abastecimento maiores = aumentar o estoque de segurança = controle menos rigoroso = estoque médio maior

62 8) CLASSIFICAÇÃO XYZ PRIORIDADE TÉCNICA CRITICIDADE X SUBSTITUIÇÃO X = máxima criticidade, imprescindíveis; sua falta põe em risco a assistência e a segurança do paciente; não podem ser substituídos. Y = criticidade média; faltas podem provocar paradas e colocar em risco as pessoas; podem ser substituídos por outros com relativa facilidade. Z = baixa criticidade; faltas não acarretam paralisações, nem riscos; grande possibilidade de substituições; grande facilidade de obtenção.

63 9) Inventário Tem como finalidade conciliar as posições indicadas nos registros contábeis e dos setor de controle de estoque do SFH com os saldos físicos do estoque. Classificação: de acordo com a frequência de realização. A)Permanente: durante todo o exercício financeiro B) Periódico: feito de forma rotativa Itens A e X = inventariados mais vezes Itens B e Y = rotatividade menor Itens C e Z = uma vez ao ano

64 9) Inventário Tipos: - portas abertas - portas fechadas

65 INDICADOR: Acurácia de inventário CLASSIFICAÇÃO: processo SETOR RESPONSÁVEL: Farmácia Hospitalar MÉTODO - FORMULA DE MEDIÇÃO: (Valor total de estoque / Valor de ajuste de estoque) x 100 FREQÜÊNCIA DE MEDIÇÃO: Mensal P/RJANFEVMARABRMAIJUNJULAGO MÉDIA META 98% REALIZADO ,99%99,72%99,64%99,43%99,58%98,62%97,34%98,27% 99,1% | Departamento de Suporte Técnico - Farmácia | Análise Crítica: Mês de julho: as materiais primas utilizadas para produção da Farmacotécnica, com uma alteração de parametrização do Tasy, foi considerada como consumo do Setor. Para sua correção o setor de custos lançou o material no estoque com ajuste de valores que foram acertados como ajuste de estoque interferindo na acurácia de estoque desse mês.

66 Conclusão Controle Estoque + SDM adequado mudanças comportamentais e técnicas; indica consumidores e produtos consumidos, maior contato equipe multiprofissional; qualidade da assistência prestada ao paciente.


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