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Insuficiência cardíaca Germano E. Conceição-Souza Médico Assistente da Unidade de IC e Transplante InCor Doutor em Cardiologia pela FMUSP Coordenador da.

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1 Insuficiência cardíaca Germano E. Conceição-Souza Médico Assistente da Unidade de IC e Transplante InCor Doutor em Cardiologia pela FMUSP Coordenador da Liga de Insuficiência Cardíaca da FMUSP Diretor Executivo do IBEMED - Instituto Brasileiro de Ensino Médico Delegado do CREMESP – Zona Oeste - SP Março

2 Conflitos de interesse São Paulo, 12 de março de 2011 Tenho potencial conflito de interesses na forma de: patrocínio de transporte e /ou hospedagem em congressos ou ser conferencista/palestrante em eventos patrocinados pela indústria farmacêutica. Indústrias com as quais mantenho potencial conflito de interesses: Merck Serono e Astra Zeneca Saliento, entretanto, que tal potencial conflito de interesses em nada influirá na presente apresentação.

3 Conceito Deficiência do sistema cardiovascular em suprir necessidades metabólicas dos tecidos, mesmo com pressões de enchimento normais ou altas.Deficiência do sistema cardiovascular em suprir necessidades metabólicas dos tecidos, mesmo com pressões de enchimento normais ou altas. Retenção hidrossalinaRetenção hidrossalina Ativação neuroendócrina e pró- inflamatóriaAtivação neuroendócrina e pró- inflamatória Redução da capacidade aeróbicaRedução da capacidade aeróbica Redução da sobrevidaRedução da sobrevida

4 IsquemiaIsquemia Doença Valvar HASHASMiocardiopatiasMiocardiopatias DISFUNÇÃO VENTRICULAR Atividadesimpática Ativação Neuro hormonal Citocinas (IL-1, IL-2, IL-6, TNF)) Endotelina Isquemia reperfusão Remodelamento Apoptose Stress intracavitário

5 Fisiopatologia da IC

6 Secreção de BNP na IC Coração normal Miocárdio distendido e sobrecarregado de volume na IC BNP

7 BNP Concentration and Severity of Heart Failure Dao Q, Krishnaswamy P, Kazanegra R, et al. J Am Coll Cardiol. 2001;37: BNP Concentration (pg/mL) 186 ± ± ± 266 Mild (n=27) Moderate (n=34) Severe (n=36) Heart Failure Severity

8 Remodelamento

9 Critérios diagnósticos Framingham Sinais Maiores –DPN ou ortopnéia –Ingurgitamento jugular –Estertores finos nas bases –Cardiomegalia –EAP –B3 –RHJ –Perda de 4,5Kg em 5 dias, em resposta ao tto Sinais Menores –Dispnéia aos esforços –Tosse noturna –Edema de MMII –Hepatomegalia –Derrame pleural –FC>120bpm –Diminuição da capacidade vital (<1/3 da registrada) Definida: 2 sinais maiores 1 sinal maior e 2 menores

10 Classificação (I) – ACC/AHA Estadio A – Alto risco / sem cardiopatia estruturalEstadio A – Alto risco / sem cardiopatia estrutural Estadio B – Com cardiopatia estrutural / sem sintomasEstadio B – Com cardiopatia estrutural / sem sintomas Estadio C - Com cardiopatia estrutural / com sintomasEstadio C - Com cardiopatia estrutural / com sintomas Estadio D – Falência do tto. farmacológicoEstadio D – Falência do tto. farmacológico

11 Classificação (II) - NYHA CF I – Sem limitação aos esforços habituaisCF I – Sem limitação aos esforços habituais CF II – Limitação discreta aos esforços habituais.CF II – Limitação discreta aos esforços habituais. CF III – Confortável ao repouso. Limitação moderada aos esforços habituais CF III – Confortável ao repouso. Limitação moderada aos esforços habituais CF IV – Sintomático aos mínimos esforços ou mesmo em repousoCF IV – Sintomático aos mínimos esforços ou mesmo em repouso

12 Exames de Avaliação inicial -ICC Avaliação ClínicaAvaliação Clínica –Sistólica x diastólica –Etiologia –Estadio e CF –Prognóstico ECGECG RX TóraxRX Tórax EcocardiogramaEcocardiograma LabLab –Hemograma –Função tireoidiana –Bioquímica –BNP

13 Exames complementares(2) Cintilografia miocárdicaCintilografia miocárdica –Viabilidade –Isquemia –Ventriculografia CineangiocoronariografiaCineangiocoronariografia Swan GanzSwan Ganz RNM cardíaca / PET ScanRNM cardíaca / PET Scan ErgoespirometriaErgoespirometria Biópsia endomiocárdicaBiópsia endomiocárdica Holter 24hHolter 24h EEFEEF

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16 DISFUNÇÃO DIASTÓLICA

17 Tratamento da ICC Disfunção Ventricular Inibidores da Enzima Conversora ou Bloqueadores de Receptores da Angiotensina 2 ou ambos Assintomático Sintomático Intensa Refratária Beta - Bloqueadores Espironolactona Digoxina Diuréticos Otimização da Medicação Ressincr. Cardíaca/Ins Mitral/Transplante Restrição de Na 4 g 2 g Restrição Hídrica Eplerenone

18 Clínica de Insuficiência Cardíaca Estrutura Clínica de ICC Unidade de Internação Hospitalar Atendimento local Posto médico Domiciliar Laboratório de Investigação Hospital dia Ambulatório Médico Ambulatório Multidisciplinar

19 Efeito Atividade Física na Hospitalização e Capacidade Física na Insuficiência Cardíaca %.ano -1 Ml/kg/min Antes Período de intervenção Hospitalização Vo 2 peak P<.001 P<.001 Hanumanthu S. Circulation 1997;96:2842

20 Síndrome clínica na qual uma alteração estrutural ou funcional do coração leva à incapacidade de expelir e/ou acomodar sangue dentro de valores fisiológicos de pressão causando limitação funcional e necessitando intervenção terapêutica imediata. I LA Guidelines on Decompensated HF Definição Insuficiência cardíaca descompensada Definição

21 IC DE NOVO IC Crônica Descompensada Apresentações: Edema Pulmonar IC com baixo débito Choque Cardiogênico Infarto do miocárdio Arritmias Destruição valvar Miocardite Crise hipertensiva Cirurgia cardíaca Má aderência Infecção Isquemia coronária Tromboembolismo Arritmias Anemia TIPOS E CAUSAS DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA DESCOMPENSADA baixo débito cardíaco, elevada resistência vascular sistêmica e elevadas pressões de enchimento ventriculares

22 Insuficiência Cardíaca Causas de Descompensação Michalsen A et al Heart 1998; 80:

23 Perfis Hemodinâmicos na Insuficiência Cardíaca Perfis Hemodinâmicos na Insuficiência Cardíaca Baixo DC Cold Baixo DC Cold Intolerância ao esforço Fadiga, Sonolência PA convergente Hipotensão postural Pulso alternante Palidez, Perfusão ruim Extremidades frias Hiponatremia Insuficiência Renal Intolerância ao esforço Fadiga, Sonolência PA convergente Hipotensão postural Pulso alternante Palidez, Perfusão ruim Extremidades frias Hiponatremia Insuficiência Renal Congesto Wet Congesto Wet Dispnéia, Ortopnéia Desconforto abdominal Estase Jugular Estertores pulmonares Hepatomegalia Refluxo Hepatojugular Ascite Edema de mmii Dispnéia, Ortopnéia Desconforto abdominal Estase Jugular Estertores pulmonares Hepatomegalia Refluxo Hepatojugular Ascite Edema de mmii

24 Classificação hemodinâmica Congestão em Repouso Baixa Perfusão em Repouso Sim (B) Não (A) Quente & Seco PCWP normal IC normal (compensado) Frio & Úmido PCWP elevada IC reduzido Frio & Seco PCWP Baixa/normal IC reduzido Drogas Inotrópicas DobutamineMilrinoneLevosimendana Normal RVP Alta RVP Não Sim Quente & Úmido PCWP elevada IC normal A Maioria dos Pacientes VasodilatadoresNitroprussiatoNitroglicerinaNeseritideLevosimendana Fonarow GC. Rev Cardiovasc Med. 2001;2(suppl 2):S7–S12 (C) (D)

25 Critérios de indicação-TC ICC CF IV, arritmia incessante ou angina refratáriaICC CF IV, arritmia incessante ou angina refratária ICC CF III c/ fatores preditivos de mau prognóstico.ICC CF III c/ fatores preditivos de mau prognóstico. Alto risco de morte súbita.Alto risco de morte súbita. Sem perspectiva de outro tratamento.Sem perspectiva de outro tratamento. Ausência de contra-indicaçõesAusência de contra-indicações

26 ICC - Expectativa de Vida Meses de Seguimento % SOLVD (CF II / III) CONSENSUS (CF IV) Ch. Card. SOLVD (CF II / III) CONSENSUS (CF IV) Ch. Card. 0 0

27 Fatores Preditivos de Mau Prognóstico em ICC Clínicos Etiologia da miocardiopatia (D.Chagas, mioc.isquêmica) Classe funcional Capacidade de exercício Frequência cardíaca em repouso Presença de B 3 Tamanho da cavidade ventrícular Pressão arterial Hemodinâmicos FEVE FEVD PD 2 VE=PCP Pressão átrio direito Consumo máximo O 2 (VO 2 máx) Índice cardíaco Resistência vascular sistêmica Pressão arterial média

28 Fatores Preditivos de Mau Prognóstico em ICC Bioquímicos Noradrenalina plasmática Renina plasmática Fator natriurético atrial Sódio sérico Potássio sérico BNP IL-1, IL-6, TNF Eletrofisiológicos TV Freqüência de arritmias ventriculares Períodos de assistolia FA / Flutter

29 Etiologia Freitas H (tese de doutoramento). Mansur A, Bocchi EA Probabilidade 1,0,9,8,7,6,5,4,3,2,1 0,0 Outras HA Isquemico Chagas IDC Tempo (meses) Log Rank p < 0,0001 Breslow p < 0,0001

30 Tratamento atual da IC

31 Tratamento Cirurgico da ICC Transplante 1º opção Poucos órgãos doados Análise de mortalidade Incluindo fila de espera 1º opção Poucos órgãos doados Análise de mortalidade Incluindo fila de espera Trat. Cir. Mitral MP Desfibrilador Revasc. Mioc. Aneurismectomia Ventriculectomia Cardiomioplastia Assistência circulatória Trat. Cir. Mitral MP Desfibrilador Revasc. Mioc. Aneurismectomia Ventriculectomia Cardiomioplastia Assistência circulatória

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