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Caso Clínico: Caso Clínico: PLECT Paracoccidioidomicose Leishmaniose tegumentar Esporotricose Cromomicose Tuberculose Cutânea Escola Superior de Ciências.

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1 Caso Clínico: Caso Clínico: PLECT Paracoccidioidomicose Leishmaniose tegumentar Esporotricose Cromomicose Tuberculose Cutânea Escola Superior de Ciências da Saúde Internato de Pediatria - 6º ano Apresentação:Maurício Carvalho Nieto Coordenação: Luciana Sugai Brasília, 17 de agosto de 2010

2 Caso Clínico Identificação: ASM Sexo feminino 7 anos Natural: HRAS Procedente: Flores-GO Acompanhante: Mãe

3 Caso Clínico QP: Caroço no pescoço há 2 meses. HDA: Mãe refere que após picada de inseto (SIC), criança apresentou adenomegalia em região cervical direita, móvel e não dolorosa há 2 meses, associada com lesão em face, tipo nódulo que evoluiu para úlcera em região parotideomasseterina D.

4 Caso Clínico RS: Urina e fezes sem alterações Criança cronicamente constipada Antecedentes Fisiológicos: Nascida de parto normal, a termo, sem complicações. Atraso do DNPM, criança agitada, não consegue verbalizar frases. Vacinação em dia

5 Caso Clínico Antecedentes Patológicos. Mãe refere 2 quedas do berço com 1 ano e 1 ano e 3 meses, não procurando assistência médica. Faz acompanhamento com a neurologia pediátrica devido ao atraso do desenvolvimento. Nega outras internações hospitalares

6 Caso Clínico Hábitos de vida: Residente em casa de alvenaria, 4 cômodos, 5 moradores, em área rural, água de poço, e fossa séptica. Refere ter cachorro em casa Fumantes em casa (mãe) Nega etilistas Refere animais silvestres peri - domiciliares

7 Caso Clínico Ao exame: BEG, hidratada, normocorada, acianótica, anictérica, afebril. ACV: RCR, 2T, BNF, sem sopros AR: MFV, sem RA AB: Plano, flácido, indolor, fígado e baço não palpáveis, RHA +. Ext: sem edema, boa perfusão

8 Caso Clínico Ao Exame: Linfonodo de 4 cm de diâmetro em região cervical D, móvel, indolor, sem sinais de flutuação, levemente doloroso. Lesão em região parotideomasseterina D medindo 3 cm de diâmetro, ovalada, com fundo hiperemiado, drenando secreção serosa, com bordos crostosos.

9 Caso Clínico: Foto ilustrativa:

10 Caso Clínico: (12/07/2010)= LDH=579 (13/07)= PCR:0,93 TGO=31 Plaq=264 TGP=21 Amilase=83 Leuc=7410 LDH=732 Neut=31 VHS=22 Linf=53 Hipocromia=+ Mono=4 Anisocoria= + Eos=10 Toxo IGM = + Bast=1 Parecer da oftalmo: fundo de olho normal.

11 Caso Clínico: Diagnósticos?

12 Úlceras Para o caso: (PLECT) Paracoccidioidomicose Leishmaniose tegumentar Esporotricose Cromomicose Tuberculose Cutânea

13 Paracoccidioidomicose Fungo dimórfico (Paracoccidioides brasiliensis) Principal micose profunda da América Latina No Brasil: São Paulo, Rio de Janeiro e Minas Gerais.

14 Paracoccidioidomicose Infecção ocorre nas 2 primeiras décadas de vida Cerca de 10% da população das áreas endêmicas Porta de entradas: Inalatória, gastrointestinal, mucosas. Palitar dentes com capim x paracoco Não há relação

15 Paracoccidioidomicose Forma Crônica: 90% dos casos Acomete pacientes entre 40 e 60 anos Prevalência maior no sexo masculino (receptor de estrógeno no parasita) Pacientes HIV, transplantados, neoplasias hematológicas, alcoólatras, desnutridos são mais acometidos.

16 Paracoccidioidomicose Clínica: Tosse com ou sem expectoração de longa data. Dispnéia progressiva, fraqueza Emagrecimento, lesões bucais Radiografia de tórax com infiltrados nodulares ou intersticial.

17 Paracoccidioidomicose Aguda/Subaguda: (Hipótese para o Caso) 10% dos casos Crianças de 4 anos até adultos jovens Acomete ambos os sexos

18 Paracoccidioidomicose Clínica: Adenomegalias em praticamente 100% dos casos Acomete cadeias cervicais, axilares e inguinais e cadeias profundas como gânglios mediastinais, e abdominais Febre, fraqueza, emagrecimento. Hapatoesplenomegalia

19 Paracoccidioidomicose Os gânglios podem supurar um exsudado rico em elementos fúngicos.

20 Paracoccidioidomicose Exames Laboratoriais: Apresentam leucocitose com eosinofilia Anemia Alterações do perfil hepático Diagnóstico: Biópsia da lesão é recomendada para o diagnóstico definitivo. Realização de coloração, esfregaços, culturas Testes sorológicos IgM, IgA e glicoproteína 43kDa

21 Paracoccidioidomicose Tratamento: ataque e manutenção Anfotericina B (nefrotóxico) Itraconazol ou outros derivados azólicos Sulfa (várias doses ao dia) Associação sulfametoxazol-trimetropim/ itraconazol na dose de ataque mg/dia e 200 mg dia respectivamente por 1-2 meses com manutenção de 100mg/dia de itraconazol por 6-8 meses, tem sido muito usada com sucesso no Brasil

22 Leishmaniose Tegumentar Doença infecciosa, não contagiosa Causada pelo protozoário do gênero Leishmania Acomete pele e mucosas

23 Leishmaniose Tegumentar Ciclo: Animal parasitado amastigotas picada tubo digestivo promastigotas saliva homem células fagocitárias amastigotas

24 Leishmaniose Tegumentar Atinge região entre os trópicos nas Américas No Brasil: todos os estados Surtos epidêmicos: derrubada de matas, fronteiras agrícolas, novas estradas (animais silvestres) Aglomerados semi-urbanos, periferias urbanas (cães, equinos, roedores)

25 Leishmaniose Tegumentar Animais com leishmaniose tegumentar:

26 Leishmaniose Tegumentar Leishmaniose cutânea: Curto período de incubação dias, surge nódulo pruriginoso com progressão para úlcera oval, bordas elevadas, fundo granulomatoso com ou sem exsudação. Indolores, acometem cordão linfático e pode haver cura espontânea.

27 Leishmaniose Tegumentar Outras formas: Ulcerocrostosa, impetigóide, ectimatóide, ulcero-vegetante, verrugocrostosa e outras. Apresentações cutâneo localizadas ou cutâneo difusas (via hematogênica).

28 Leishmaniose Tegumentar

29 Leishmaniose Mucosa: Secundárias as lesões cutâneas. Geralmente após a resolução das lesões de pele Podem ser concomitante com a forma cutânea Caráter crônico

30 Leishmaniose Tegumentar Acomete homens após os 40 anos Acomete em maior freqüência a cavidade nasal, faringe, laringe e cavidade oral. Principal complicação é a destruição da nasofaringe disseminando pela região.

31 Leishmaniose Tegumentar Diagnóstico: Exames diretos: Escarificação: Impressão por oposição: Punção aspirativa: Inoculado em pequeno animal ou meio de cultura

32 Leishmaniose Tegumentar Meios indiretos: Reação intradérmica de Montenegro: Resposta intracelular retardada Leitura entre 48 a 72 h da inoculação Positivo quando > que 5mm Sensibilidade de 90%

33 Leishmaniose Tegumentar Reação intradérmica de Montenegro: Pode ser negativa quando: Nos primeiros 30 dias após inicio das lesões Em leishmanioses cutâneas disseminadas e cutâneo- difusas Em pacientes imunodeprimidos Geralmente permanece positiva após o tratamento

34 Leishmaniose Tegumentar Métodos indiretos: Imunofluorescência indireta (IFI) e teste imunoenzimático (ELISA) expressam os níveis de anticorpos circulantes. Indicados nos casos de lesões extensas, múltiplas e lesões de mucosas.

35 Leishmaniose Tegumentar Tratamento: Escolha: antimonial pentavalente Antimoniato N-metil glucamina Não havendo resposta usar anfotericina B e pentamidina

36 Leishmaniose Tegumentar Tratamento: Lesões cutâneas: Dose de 15mg SbV/Kg/dia para adultos e crianças Sem resposta por 12 semanas prolongar por 30 dias, se não houver resposta utilizar segunda escolha Lesões mucosas: Dose de 20mg/SbV/Kg/dia se não houver resposta, repetir o ciclo inteiro, se não houver resposta, trocar para segunda escolha

37 Leishmaniose Tegumentar Calculo do antimoniato:

38 Esporotricose Micose cutânea e subcutânea Único agente causador em humanos é o fungo da espécie Sporothrix schenckii Amplamente difundido no mundo, encontrado no solo e em vegetais Semelhança de contaminação entre os sexos

39 Esporotricose Transmissão: Através da inoculação direta de materiais contaminados (troncos, palhas, espinhos de flores, metais) ou por mordedura e arranhadura de animais (gatos, cães, cavalos) Por inalação é rara, e acomete mais os imunossuprimidos

40 Esporotricose Formas Clínicas: Linfocutânea: 7-30 dias após a inoculação Pápula endurecida aumenta de tamanho nódulo úlcera Cordão de linfangite e úlceras semelhantes no trajeto Nos adultos a lesão inicial é nas extremidades e nas crianças é em face

41 Esporotricose

42 Esporotricose Forma cutânea fixa: Caracteriza-se por induração, placas verrucosas que se ulceram, não acompanham o cordão linfático Forma disseminada: Disseminação da lesão de forma hematogênica, acomete indivíduos imunodeprimidos

43 Esporotricose

44 Esporotricose Diagnóstico: Cultura de fragmento da lesão em ágar Sabouraud + exame ao microscópio Teste da esporotriquina (intradermo-reação) Quando positivo indica contato com a doença Diagnóstico de presunção

45 Esporotricose Tratamento: Itraconazol 100 a 200mg ao dia por 90 dias Iodeto de potássio 4,5-6g adultos e 3 g crianças por 6-10 semanas e estendida por 1 mês após melhora clínica Termoterapia sobre as lesões até a melhora

46 Cromomicose Infecção crônica e granulomatosa da epiderme e tecido subcutâneo Causada pelo grupo de fungos demácios Habitat natural em solos e vegetais em decomposição Principal agente Phialophora verrucosa

47 Cromomicose Brasil maior prevalência mundial de cromomicose, seguindo-se Madagascar e Costa Rica Faixa etária anos Trabalhadores rurais Sexo masculino 15/1 Doença ocupacional

48 Cromomicose Transmissão: Por inoculação traumática do fungo pela pele, principalmente pelas extremidades

49 Cromomicose Sobre o fungo: Possue em sua parede celular melanina que o protegem da ação solar permitindo que se desenvolva em ambientes ensolarados Parede celular com lipídios que atenua a hostilidade que o corpo humano exerce Termotolerância de 37ºC

50 Cromomicose Quadro Clínico: Lesão papular de superfície eritematosa e descamativa, podendo aumentar de tamanho Após essa lesão inicial observa-se um polimorfismo variado que dificulta o diagnóstico

51 Cromomicose

52 Cromomicose Quadro clínico: Polimorfismo apresentando-se como lesão nodular, verrucosa, em placa, tendo como predomínio os tipos tumoral e verrucoso Disseminação por contigüidade Sintomatologia com sensação de dor e prurido

53 Cromomicose Diagnóstico: Avaliar clínica e epidemiologia Fazer exame micológico com avaliação direta Avaliação ao microscópio ou com histopatológicos das lesões sendo retiradas fragmentos escurecidos das áreas afetadas.

54 Cromomicose Diagnóstico: Cultura em meio ágar de Sabouraud Sensibilidade do exame direto e cultura é de 85% e do histopatológico é de aproximadamente 100%

55 Cromomicose Tratamento: Terapia longa podendo haver recidivas Fluocitosina mg/kg/dia (rápida remissão) + associação com outras drogas como itraconazol (200mg/dia) + fluocitosina (100mg/kg/dia) por 6 meses. Outros esquemas podem ser feitos. Tratamento das lesões com crioterapia, termoterapia ou eletrocoagulação

56 Tuberculose Cutânea Lesões de pele causadas pelo M. tuberculosis e pela M. bovis Transmissão é universal Com o aumento do número de imunodeprimidos houve um aumento dessa patologia

57 Tuberculose Cutânea A transmissão ocorre pelas vias aéreas, mas sua manifestação cutânea representa uma pequena proporção das manifestações extrapulmonares

58 Tuberculose Cutânea Cancro tuberculoso Lesão infiltrada decorrente da inoculação do bacilo na pele do indivíduo sem imunidade natural Ocorre em recém-nascidos e crianças Diagnóstico é feito pela pesquisa de bacilos A.A.R. nas lesões e sua cultura

59 Tuberculose Cutânea Tuberculose miliar exantemática Manifestação cutânea da tuberculose miliar Acomete em geral imunodeprimidos Ocorre devido a uma disseminação hematogênica da doença São pápulas eritematosas, purpúricas, vesicopustulosas e ulcerações com crostas necróticas disseminadas

60 Tuberculose Cutânea Figura de tuberculose miliar disseminada

61 Tuberculose Cutânea Diagnóstico feito pelo histopatológico das lesões Prognóstico ruim se o tratamento não for feito

62 Tuberculose Cutânea Formas abacilares Tuberculides papulo-necrótica Surtos papulo-necróticos simétricos com cicatrizes varioliformes Predomínio em crianças e adultos Ocorre em região extensora de joelhos e cotovelos Diagnóstico pelo histopatológico e prova terapêutica

63 Tuberculose Cutânea

64 Líquen escrofuloso Pequenas pápulas da pele normal ou eritêmato-acastanhadas, achatadas ou acuminadas, formando placas e discos Localizam-se no abdômen, região inter- escapular e dorso Pesquisa de BAAR é negativa

65 Tuberculose Cutânea

66 Correlação clínico patológica e um foco tuberculoso indicam o diagnóstico Doença pode regredir espontaneamente e a resposta não é tão boa com o tratamento da tuberculose

67 Tuberculose Cutânea Vasculite Nodular Nódulos eritemato-violáceos, de consistência elevada, bordas infiltradas e fundo granuloso Pouco numerosos, localizam-se em membros inferiores BAAR geralmente negativo Cicatrizes deprimidas ao se curar Diagnóstico clínico + histopatologia

68 Tuberculose Cutânea Vasculite Nodular

69 Tuberculose Cutânea Eritema nodoso secundário à tuberculose Reação de hipersensibilidade tardia tipo IV Extremamente raro em crianças (3 casos descritos até hoje no Brasil) São nódulos eritematosos e dolorosos localizados em membros Diagnóstico feito pelo auxílio do histopatológico

70 Tuberculose Cutânea Eritema nodoso

71 Tuberculose Cutânea Tratamento: Esquema antituberculoso completo está indicado Esquema com isoniazida 5-10 mg/kg/dia, rifampicina mg/kg/dia, pirazinamida mg/kg/dia

72 Referências M. Palmeira, K.Cherubini, L.S. yurgel. Paracocodioidomicose-revisão da literatura. Scientia Medica, Porto Alegre: PUCRS, v. 15, n. 4, out./dez S. A. Marques. Paracoccidioidomicose: Atualização Epidemiológica, Clínica e Terapêutica. An bras Dermatol, Rio de Janeiro, 78(2): , mar. / a b r Ministerio da saúde. Manual de controle da leishmaniose tegumentar americana, FUNASA Barros MBL, Schubach TP, Coll JO, Gremião ID, Wanke B, Schubach A. Esporotricose: a evolução e os desafios de uma epidemia. Rev Panam Salud Publica. 2010;27(6):455–60. E.L. Ribeiro, A.J. Soares. Cromoblastomicose: Doença presente na realidade populacional brasileira. RBAC, vol. 38(3): , T.N. Veras. Tuberculose com apresentação inicial de eritema nodoso em criança: relato de caso e revisão da literatura. Scientia Medica, Porto Alegre, v. 19, n. 2, p , abr./jun A.C. Lopes. Tratado de Clínica Médica. Ed.ROCA. 2006

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