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Raciocínio Clínico Formulação do Diagnóstico de Enfermagem Diná de Almeida Lopes Monteiro da Cruz Escola de Enfermagem Universidade de São Paulo.

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1 Raciocínio Clínico Formulação do Diagnóstico de Enfermagem Diná de Almeida Lopes Monteiro da Cruz Escola de Enfermagem Universidade de São Paulo

2 Objetivos Que ao final da aula vocês sejam capazes de: Descrever o raciocínio clínico no processo diagnóstico;

3 Raciocínio clínico Processo de pensamento caracterizado por um continuum de tomada de decisões para: definir o melhor diagnóstico; definir a melhor intervenção; verificar os efeitos da intervenção (resultados).

4 Raciocínio Clínico Precisão Conhecimento teórico de enfermagem clínica Conhecimento das classificações de enfermagem Prática clínica Habilidades cognitivas e perceptuais Pensamento Crítico

5 Processo de Enfermagem Decisões Fundamentais Qual é a necessidade de cuidado? Qual a melhor alternativa? O que foi alcançado? DIAGNÓSTICO INTERVENÇÃO RESULTADO

6 Diagnósticos (NANDA) Julgamentos clínicos Respostas Problemas de saúde Processos de vida Base para a seleção de intervenções

7 O Nome do Diagnóstico Designa A resposta do paciente a ser melhorada A necessidade de cuidado O resultado da interpretação dos dados que obtemos por: Entrevista Exame físico Dados laboratoriais e outros Observação dirigida....

8 Como formular diagnósticos de enfermagem? Algumas sugestões para começar....

9 Raciocínio Diagnóstico Componentes Coleta de dados Geração de hipóteses Teste de hipóteses Denominação do diagnóstico Identificação de fatores relacionados

10 Coleta de dados Entrevista, exame físico, observação, consulta a registros … Identificação de pistas para os diagnósticos

11 Geração de Hipóteses Análise, identificação dos dados relevantes e agrupamento Conhecimento das características definidoras dos diagnósticos guia a geração de hipóteses Conhecimento da prevalência e incidência das condições descritas pelos diagnósticos aumenta a eficiência porque guia o pensamento sobre as possibilidades para explicar os dados; Acesso ao conhecimento clínico armazenado na memória remota auxilia a identificação de respostas disfuncionais.

12 Teste de hipóteses Busca de dados que confirmem ou neguem as hipóteses Conhecimento das características definidoras, fatores de risco e fatores relacionados dos diagnósticos Conhecimento das definições dos diagnósticos

13 Definição do diagnóstico Decisão sobre a melhor explanação para os dados agrupados Conhecimento sobre os diagnósticos, suas definições e características definidoras facilita a fundamentação da decisão quanto ao melhor diagnóstico (melhor das hipóteses geradas)

14 Identificação de fatores relacionados Fatores que favorecem o diagnóstico aceito Conhecimento das relações entre os diagnósticos e a condições que os favorecem guia a formulação dos fatores etiológicos / relacionados na afirmação diagnóstica

15 Raciocínio diagnóstico Componentes Coleta de informações Geração de hipóteses Geração de hipóteses Teste de hipóteses Teste de hipóteses Denominação do conceito Denominação do conceito Identificação de causas Identificação de causas

16 Fazendo diagnósticos Coleta de dados L.C.P., 46 anos, sexo masculino, casado, três filhos, foi internado para compensação de insuficiência cardíaca. Na entrevista de admissão informou fazer acompanhamento ambulatorial e que estava usando Lasix, Digoxina, Ancoron e Capoten.

17 Não sabia para que serviam essas medicações. Referiu também ter sido orientado para ingerir no máximo 800 ml de líquidos por dia, a fazer repouso e a usar pouco sal na alimentação. Acreditava que a água é essencial para a vida e por isso não seguia a recomendação de restrição. Fazendo diagnósticos Coleta de informações

18 Fazia o repouso porque sentia muita falta de ar quando fazia qualquer atividade e seguia a recomendação de usar pouco sal. Informou urinar 2 ou 3 vezes por dia em pequenas quantidades e que no último mês ganhou 3 Kg apesar de não ter modificado sua alimentação. Fazendo diagnósticos Coleta de informações

19 Ao exame físico identificou-se: FR= 38mov/min; respiração superficial e rítmica; presença de estertores em bases pulmonares; intolerância ao decúbito horizontal; FC=98 bat/min; pulso arrítmico, estase jugular à 45 graus; T (axilar)=36 graus Celsius; PA=100/60 mmHg; edema intenso de extremidades inferiores; palidez cutânea; diminuição da massa muscular do membro superior esquerdo e unhas dos pés compridas e sujas. Fazendo diagnósticos Coleta de informações

20 Raciocínio Diagnóstico Componentes Coleta de informações Coleta de informações Geração de hipóteses Teste de hipóteses Teste de hipóteses Denominação do conceito Denominação do conceito Identificação de causas Identificação de causas

21 Fazendo diagnósticos Geração de hipóteses Análise separar o todo em partes Identificação dos dados relevantes inferir sobre os dados que podem ser características definidoras ou fatores relacionados Agrupamento reunir os dados relevantes que, em conjunto, possam significar a um diagnóstico

22 Fazendo Diagnósticos Geração de hipóteses Dados relevantes L.C.P., 46 anos, sexo masculino, casado, três filhos, foi internado para compensação de insuficiência cardíaca. Na entrevista de admissão informou fazer acompanhamento ambulatorial e que estava usando Lasix, Digoxina, Ancoron e Capoten.

23 Dados relevantes Não sabia para que serviam essas medicações Acreditava que a água é essencial para a vida e por isso não seguia a recomendação de restrição. Não sabia para que serviam essas medicações. Referiu também ter sido orientado para ingerir no máximo 800 ml de líquidos por dia, a fazer repouso e a usar pouco sal na alimentação. Acreditava que a água é essencial para a vida e por isso não seguia a recomendação de restrição. Fazendo Diagnósticos Geração de hipóteses

24 Dados relevantes sentia muita falta de ar quando fazia qualquer atividade urinar 2 ou 3 vezes por dia em pequenas quantidades ganhou 3 Kg Fazia o repouso porque sentia muita falta de ar quando fazia qualquer atividade e seguia a recomendação de usar pouco sal. Informou urinar 2 ou 3 vezes por dia em pequenas quantidades e que no último mês ganhou 3 Kg apesar de não ter modificado sua alimentação. Fazendo Diagnósticos Geração de hipóteses

25 Dados relevantes FR= 38mov/min; respiração superficial estertores em bases pulmonares; intolerância ao decúbito horizontalpulso arrítmico, estase jugular edema Ao exame físico identificou-se: FR= 38mov/min; respiração superficial e rítmica; presença de estertores em bases pulmonares; intolerância ao decúbito horizontal; FC=98 bat/min; pulso arrítmico, estase jugular à 45 graus; T (axilar)=36 graus Celsius; PA=100/60 mmHg; edema intenso de extremidades inferiores; Fazendo Diagnósticos Geração de hipóteses

26 Dados relevantes Palidez cutânea; diminuição da massa muscular do membro superior esquerdo e unhas dos pés compridas e sujas Palidez cutânea; diminuição da massa muscular do membro superior esquerdo e unhas dos pés compridas e sujas. Fazendo Diagnósticos Geração de hipóteses

27 Dados relevantes De quais diagnósticos os dados podem ser características definidoras? Para quais diagnósticos o dado pode ser uma pista? não sabia para que serviam as medicações Déficit de conhecimento, Risco para controle ineficaz do tratamento, Falta de adesão... Fazendo Diagnósticos Geração de hipóteses

28 Dados relevantes acreditava que a água é essencial para a vida e por isso não seguia a recomendação de restrição Déficit de conhecimentos, Risco para controle ineficaz do tratamentos, Controle ineficaz do tratamento, Falta de adesão... urinar 2 ou 3 vezes por dia em pequenas quantidades Alteração da eliminação urinária, Déficit de volume de líquidos, Excesso de volume de líquidos, Débito cardíaco diminuído... Fazendo Diagnósticos Geração de hipóteses

29 Dados relevantes ganhou 3 Kg Nutrição alterada, Excesso de volume de líquidos, Débito cardíaco diminuído... FR= 38mov/min Padrão respiratório alterado, Intolerância à atividade, Excesso de volume de líquidos, Débito cardíaco diminuído, Ansiedade, Trocas gasosas prejudicadas… sentia muita falta de ar Intolerância à atividade, Padrão respiratório ineficaz,... Fazendo Diagnósticos Geração de hipóteses

30 Dados relevantes respiração superficial Padrão respiratório alterado, Intolerância à atividade, Excesso de volume de líquidos, Débito cardíaco diminuído, Ansiedade, Trocas gasosas prejudicadas... estertores em bases pulmonares Excesso de volume de líquidos, Débito cardíaco diminuído... intolerância ao decúbito horizontal Excesso de volume de líquidos, Débito cardíaco diminuído, Trocas gasosas prejudicadas... Fazendo Diagnósticos Geração de hipóteses

31 Dados relevantes pulso arrítmico Débito cardíaco diminuído, Excesso de volume de líquidos, Intolerância à atividade, Diminuição do volume de líquidos,... estase jugular Excesso de volume de líquidos, Débito cardíaco diminuído,... edema Excesso de volume de líquidos, Débito cardíaco diminuído Fazendo Diagnósticos Geração de hipóteses

32 palidez cutânea Débito cardíaco diminuído, Nutrição alterada,... diminuição da massa muscular do membro superior esquerdo Déficit de autocuidado, Mobilidade física prejudicada, Síndrome do desuso,... unhas dos pés compridas e sujas Déficit de autocuidado, Intolerância à atividade,... Fazendo Diagnósticos Geração de hipóteses

33 Raciocínio Diagnóstico Componentes Coleta de informações Coleta de informações Geração de hipóteses Geração de hipóteses Teste de hipóteses Denominação do conceito Denominação do conceito Identificação de causas Identificação de causas

34 Fazendo Diagnósticos Teste de hipóteses busca de dados que confirmem ou neguem as hipóteses Definições e características definidoras dos diagnósticos hipotéticos Déficit de conhecimento Falta de adesão Risco para manejo ineficaz do tratamento Excesso de volume de líquidos Diminuição de volume de líquidos...

35 Raciocínio Diagnóstico Componentes Coleta de informações Coleta de informações Geração de hipóteses Geração de hipóteses Teste de hipóteses Teste de hipóteses Denominação do conceito Identificação de causas Identificação de causas

36 Fazendo Diagnósticos Definição do diagnóstico Denominação do conceito Controle ineficaz do tratamento Controle ineficaz do tratamento Acreditava que a água é essencial para a vida e por isso não seguia a recomendação de restrição. não sabia para que serviam as medicações Compete com: déficit de conhecimento falta de adesão ao tratamento

37 Fazendo Diagnósticos Definição do diagnóstico Denominação do diagnóstico Excesso de volume de líquidos Excesso de volume de líquidos urinar 2 ou 3 vezes por dia em pequenas quantidades; ganhou 3 Kg; FR= 38mov/min; sentia muita falta de ar; respiração superficial; estertores em bases pulmonares; intolerância ao decúbito horizontal; pulso arrítmico; estase; jugular; edema Compete com: Débito cardíaco diminuído Ansiedade Diagnósticos respiratórios

38 Fazendo Diagnósticos Definição do diagnóstico Denominação do diagnóstico Intolerância à atividade Intolerância à atividade sentia muita falta de ar FR= 38mov/min; respiração superficial; intolerância ao decúbito horizontal Compete com: Diagnósticos respiratórios

39 Raciocínio Diagnóstico Componentes Coleta de informações Coleta de informações Geração de hipóteses Geração de hipóteses Teste de hipóteses Teste de hipóteses Denominação do conceito Denominação do conceito Identificação de causas

40 Fazendo Diagnósticos Identificação de fatores relacionados Controle ineficaz do tratamento Controle ineficaz do tratamento relacionado à concepções errôneas sobre a importância da água para a vida Características definidoras (observações que fundamentam a afirmação diagnóstica) não seguia a recomendação de restrição não sabia para que serviam as medicações

41 Fazendo Diagnósticos Identificação de fatores relacionados Excesso de volume de líquidos Excesso de volume de líquidos relacionado à falha dos mecanismos reguladores de volume e excesso de ingestão de líquidos Características definidoras (observações que fundamentam a afirmação diagnóstica) urinar 2 ou 3 vezes por dia em pequenas quantidades; ganhou 3 Kg; FR= 38mov/min; sentia muita falta de ar; respiração superficial; estertores em bases pulmonares; intolerância ao decúbito horizontal; pulso arrítmico; estase; jugular; edema

42 Fazendo Diagnósticos Identificação de fatores relacionados Intolerância à atividade Intolerância à atividade relacionada ao excesso de volume de líquidos Características definidoras (observações que fundamentam a afirmação diagnóstica) sentia muita falta de ar FR= 38mov/min; respiração superficial; intolerância ao decúbito horizontal

43 Fazendo Diagnósticos Identificação de fatores relacionados Controle ineficaz do tratamento Controle ineficaz do tratamento relacionado a concepções errôneas sobre a importância da água para a vida Excesso de volume de líquidos Excesso de volume de líquidos relacionado à falha dos mecanismos reguladores de volume e excesso de ingestão de líquidos Intolerância à atividade Intolerância à atividade relacionada ao excesso de volume de líquidos

44 Raciocínio Diagnóstico Componentes Coleta de informações Coleta de informações Geração de hipóteses Geração de hipóteses Teste de hipóteses Teste de hipóteses Denominação do conceito Denominação do conceito Identificação de causas Identificação de causas

45 Acurácia Diagnóstica Diagnóstico certo X Diagnóstico Errado Mais Acurado Menos Acurado

46 Acurácia diagnóstica Conhecimento teórico de enfermagem clínica Conhecimento dos diagnósticos de enfermagem Prática clínica Habilidades cognitivas e perceptuais Metacognição

47 Uso das Classificações Diagnósticos que não estão representados Número de características definidoras Fatores relacionados Da Classificação para o Paciente X Do Paciente para a Classificação Da Classificação para o Paciente X Do Paciente para a Classificação


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