A apresentação está carregando. Por favor, espere

A apresentação está carregando. Por favor, espere

 Epidemiologia  Diagnóstico  Transmissão materno-infantil  Epidemiologia  Diagnóstico  Transmissão materno-infantil Hepatite C e Gravidez Universidade.

Apresentações semelhantes


Apresentação em tema: " Epidemiologia  Diagnóstico  Transmissão materno-infantil  Epidemiologia  Diagnóstico  Transmissão materno-infantil Hepatite C e Gravidez Universidade."— Transcrição da apresentação:

1  Epidemiologia  Diagnóstico  Transmissão materno-infantil  Epidemiologia  Diagnóstico  Transmissão materno-infantil Hepatite C e Gravidez Universidade Federal de Mato Grosso do Sul Faculdade de Medicina - FAMED Departamento de Gineco-Obstetrícia Ernesto Antonio Figueiró-Filho

2 CHOO et al VHC % das HNANB CHOO et al VHC % das HNANB Família Flaviviridae Tamanho nm Genoma RNA hélice simples envelope lipídico 9400 nucleotídeos Família Flaviviridae Tamanho nm Genoma RNA hélice simples envelope lipídico 9400 nucleotídeos Vírus da Hepatite C nm

3 5’ UTR 3’ UTR C C E1 E2 NS2 NS3 NS4A NS4B NS5A NS5B C C E1 E2 NS2 NS3 A A NS4 NS5A NS5B B B P7 Core Envelope Protease Serine protease Protease Cofactor RNA polimerase Serine Protease Sinal hospedeiro peptidase Helicase Vírus da hepatite C Genoma e produtos do gene Proteína estrutural região codificadora Proteína não estrutural região codificadora

4 Tipo Subtipo Isolados Quasispecies > 98 Similaridade de sequência (%) Categoria Vírus da hepatite C

5 44 22 aa cc bb bb aa bb aa cc Tipos e subtipos do VHC SIMMONDS et al, 1993 Vírus da Hepatite C

6 Infecção aguda Ictérica (< 10%) Anictérica (> 90%) Cura Cura 10-15% 10-15% Cura Cura 10-15% 10-15% “Portador” Hepatite crônica “Portador” Crônico Hepatite crônica 20-25% 20-25% 60-70% “Portador” Hepatite crônica “Portador” Crônico Hepatite crônica 20-25% 20-25% 60-70% Cirrose Cirrose 20-25%20-25% ? HCC I.H. I.H. ? HCC I.H. I.H % <5%<5% História Natural da Infecção pelo VHC > 90% Hepatite crônica (>80%) Cirrose ( rara ) Cirrose ( rara ) Hepatite crônica (>80%) Cirrose ( rara ) Cirrose ( rara )

7 RNA-VHCRNA-VHC Tempo após exposição TítuloTítulo anti-VHCanti-VHC ALTALT NormalNormal AnosAnos MesesMeses infecção crônica VHC PI: 7 sem (3-20 sem)

8 Doença pouco sintomática ALT normal em 1/3 dos casos ALT flutuante em 2/3 dos casos Não há boa correlação entre ALT e gravidade da lesão histológica Alterações histológicas mínimas a moderadas proporcionais à duração da infecção Doença pouco sintomática ALT normal em 1/3 dos casos ALT flutuante em 2/3 dos casos Não há boa correlação entre ALT e gravidade da lesão histológica Alterações histológicas mínimas a moderadas proporcionais à duração da infecção Seqüelas mais graves no adulto infecção crônica VHC Características clínicas

9 EpidemiologiaEpidemiologia Estima-se que 3% (170 milhões) da população mundial esteja infectado pelo VHC É a principal causa de hepatite NANB EUA casos novos/ano portadores de infecção crônica Infecção pelo VHC

10 Infecção pelo vírus da Hepatitis C EUA  Novas infecções /ano , ,000  Mortes por ins. hepáticaRaras  Pessoas sempre infectadas (1.8%) 3.9 milhões ( )*  Pessoas com infecção crônica2.7 milhões ( )*  HC –VHC40% - 60%  Mortes por doença crônica/ano8,000-10,000  Novas infecções /ano , ,000  Mortes por ins. hepáticaRaras  Pessoas sempre infectadas (1.8%) 3.9 milhões ( )*  Pessoas com infecção crônica2.7 milhões ( )*  HC –VHC40% - 60%  Mortes por doença crônica/ano8,000-10,000 CDC

11 VHC - Epidemiologia Fatores de risco para Hepatite C Fatores de risco para Hepatite C Drogas injetáveis Múltiplos parceiros sexuais Múltiplos Tratamento c/ fatores de coagulação de coagulação antes 1987 Tratamento c/ fatores de coagulação de coagulação antes 1987 Hemodiálise longo prazo Hemodiálise Transfusão sangue ou tx órgãos antes de 1992 Transfusão sangue ou tx órgãos antes de 1992 nascimento de mães infectadas infectadas Injeções de massa Injeções de massa e práticas tradicionais Injeções de massa Injeções de massa e práticas tradicionais

12 0,2% em crianças < 12 anos 0,2% em crianças < 12 anos 1,4% entre anos 1,4% entre anos casos novos/ano <18 anos casos novos/ano <18 anos casos com infecção crônica casos com infecção crônica 0,2% em crianças < 12 anos 0,2% em crianças < 12 anos 1,4% entre anos 1,4% entre anos casos novos/ano <18 anos casos novos/ano <18 anos casos com infecção crônica casos com infecção crônica Prevalência da infecção pelo VHC na infância Prevalência da infecção pelo VHC na infância HC-VHC na infância

13 Transmissão em crianças Parenteral Parenteral Materno-infantil Materno-infantil Co-infecção com HIV Co-infecção com HIV Parenteral Parenteral Materno-infantil Materno-infantil Co-infecção com HIV Co-infecção com HIV transmissão materno-infantil

14 Modos de transmissão Modos de transmissão Principal fonte de infecção Antes de transfusão de sangue e derivados Após materno - infantil VHC na infância

15 Clareamento do vírus é raro Clareamento do vírus é raro Alta taxa de cronicidade, rara evolução para cirrose hepática Alta taxa de cronicidade, rara evolução para cirrose hepática Demonstrado por estudos moleculares e análise Demonstrado por estudos moleculares e análise da árvore filogenética Taxa menor em comparação ao VHB e HIV Taxa menor em comparação ao VHB e HIV TMI está restrita principalmente nos casos com viremia detectável durante a gravidez ou parto TMI está restrita principalmente nos casos com viremia detectável durante a gravidez ou parto Clareamento do vírus é raro Clareamento do vírus é raro Alta taxa de cronicidade, rara evolução para cirrose hepática Alta taxa de cronicidade, rara evolução para cirrose hepática Demonstrado por estudos moleculares e análise Demonstrado por estudos moleculares e análise da árvore filogenética Taxa menor em comparação ao VHB e HIV Taxa menor em comparação ao VHB e HIV TMI está restrita principalmente nos casos com viremia detectável durante a gravidez ou parto TMI está restrita principalmente nos casos com viremia detectável durante a gravidez ou parto transmissão materno-infantil

16 Mães PCR-VHC+ HIV- PCR-VHC+ HIV+ PCR-VHC- (anti-VHC+) HIV- 15,8% (11,8 – 19,8%) 6,2% (4,6 – 7,8%) 0% BJM, ESTUDOS transmissão materno-infantil

17 LamZuccottiPaccagniniManziniBossiTovoZenettiMazzaGranovskyRestiCombinadoLamZuccottiPaccagniniManziniBossiTovoZenettiMazzaGranovskyRestiCombinado 0.38(0.03, 4.19) 1.88(0.30, 11.78) 2.20(0.44, 10.98) 4.71(0.18, ) 2.64(0.66, 10.53) 4.58(1.34, 15.67) 8.82(3.17, 24.53) 5.11(0.86, 30.39) 1.73(0.32, 9.29) 1.98(1.21, 3.24) 2.82(1.78, 4.45) 0.38(0.03, 4.19) 1.88(0.30, 11.78) 2.20(0.44, 10.98) 4.71(0.18, ) 2.64(0.66, 10.53) 4.58(1.34, 15.67) 8.82(3.17, 24.53) 5.11(0.86, 30.39) 1.73(0.32, 9.29) 1.98(1.21, 3.24) 2.82(1.78, 4.45) EstudoEstudo RR RR (95% IC) RR RR (95% IC) RR RR (95% IC) (95% IC) Risco de TMI do VHC de mães HIV+ comparado com mães HIV Pappalardo,2003

18 transmissão materno-infantil BossiGranovskyMazzaPaccagniniRestiZanettiZucottiCombinadoBossiGranovskyMazzaPaccagniniRestiZanettiZucottiCombinado 2.33(0.53, 10.27) 1.07(0.18, 6.29) 0.92(0.15, 5.51) 1.40(0.20, 9.87) 1.43(0.86, 2.38) 8.17(2.87, 23.28) 1.33(0.18, 9.73) 1.97(1.04, 3.74) 2.33(0.53, 10.27) 1.07(0.18, 6.29) 0.92(0.15, 5.51) 1.40(0.20, 9.87) 1.43(0.86, 2.38) 8.17(2.87, 23.28) 1.33(0.18, 9.73) 1.97(1.04, 3.74) EstudoEstudo RR RR (95% IC) RR RR (95% IC) RR RR (95% IC) (95% IC) Risco de TMI- VHC de mães virêmicas para VHC/HIV+ comparado com mães virêmicas para VHC/HIV

19 RN n= 390 crianças anti-VHC+ e PCR-VHC - Resti et al. BMJ 1998 % Anti-VHC+ % Anti-VHC+ mãe RNA+ mãe RNA+ mãe RNA - mãe RNA - meses transmissão materno-infantil

20 Definição de transmissão materno- infantil Anti-VHC positivo em cças mais de 18 m. de idade RNA-VHC positivo em cças a partir de 3 m. de idade RNA-VHC positivo em pelo menos duas dosagens Aminotransferases elevadas Genótipo idêntico mãe e filho Anti-VHC positivo em cças mais de 18 m. de idade RNA-VHC positivo em cças a partir de 3 m. de idade RNA-VHC positivo em pelo menos duas dosagens Aminotransferases elevadas Genótipo idêntico mãe e filho transmissão materno-infantil

21  Hepatite aguda  Níveis circulantes de vírus materno  Co-infecção com HIV  Genótipo  RNA-VHC no fluído amniótico  Tipo de parto (cesárea vs vaginal)  Múltiplas gestações  Leite materno  HLA DR13  Hepatite aguda  Níveis circulantes de vírus materno  Co-infecção com HIV  Genótipo  RNA-VHC no fluído amniótico  Tipo de parto (cesárea vs vaginal)  Múltiplas gestações  Leite materno  HLA DR13 Fatores de risco transmissão materno-infantil

22 Intra-útero Mães com hepatite aguda no último trimestre da gravidezIntra-útero gravidez O momento em que ocorre a transmissão viral não está determinada Giacchino et al.,1998 Mães VHC+ que tiveram 1 filho infectado não tem maior probabilidade de infectar um segundo filho Mães VHC+ que tiveram 1 filho infectado não tem maior probabilidade de infectar um segundo filho Resti et al, 2000 transmissão materno-infantil Considerações

23 Viremia materna X carga viral X taxa de TMI do VHC > 10 6 cópias/ml35 – 50% < 10 6 cópias/ml 6% Ohto et al., 1994 TMI somente com > 5 x 10 6 cópias/ml próximo ao parto Lin et al, 1995 Moriya et al, 1995 Lin et al, 1995 Moriya et al, grávidas anti-VHC+ 275 (68%) – RNA-VHC+ 13 (5% RN) – RNA-VHC+ 0 RN com mãe RNA-VHC – se infectou não houve diferença na carga viral entre as mães que transmitiram ou não o VHC Resti et al, 1998 transmissão materno-infantil p<0.001

24 Transmissão vertical 6/13 mães VHC+ genótipos 1b ou 3a 0/8 mães VHC+ Genótipos 1a ou 2b Mesma taxa de transmissão vertical em mães VHC+ genótipos 1a, 2b e 3a Zucotti et al,1995 Moriya et al, 1995 GenótiposGenótipos Zanetti et al, 1999 Não há correlação da taxa de transmissão e os diferentes genótipos transmissão materno-infantil

25 Tipo de parto cesárea eletiva antes da rotura de membranas < risco de transmissão do VHC comparado ao parto normal ou cesárea de emergência Gibb et al, 2000 Vaginal4 % Cesárea6 % Resti et al,1998 transmissão materno-infantil

26 RNA-VHC e anti-VHC podem ser detectados no LM RNA-VHC e anti-VHC podem ser detectados no LM Mães VHC+ e HIV- : a maioria dos estudos não Mães VHC+ e HIV- : a maioria dos estudos não demonstrou associação entre aleitamento materno e transmissão do VHC ao RN Há estudos demonstrando a presença de RNA-VHC Há estudos demonstrando a presença de RNA-VHC no LM de mães virêmicas e transmissão aos RN RNA-VHC e anti-VHC podem ser detectados no LM RNA-VHC e anti-VHC podem ser detectados no LM Mães VHC+ e HIV- : a maioria dos estudos não Mães VHC+ e HIV- : a maioria dos estudos não demonstrou associação entre aleitamento materno e transmissão do VHC ao RN Há estudos demonstrando a presença de RNA-VHC Há estudos demonstrando a presença de RNA-VHC no LM de mães virêmicas e transmissão aos RN Aleitamento materno transmissão materno-infantil

27 1.474 mães VHC+, 503 (35% HIV+) 9,2% RN-VHC+ European Paediatric Hepatitis C Virus Network, 2001 Mães VHC+/ HIV- p. normal x cesárea ) (OR=1,17 p=0,66) LM x não LM (OR=1,07 p=0,83) Mães VHC+ / HIV+ p.cesárea 60% menos provável de ter cça infectada (OR=0,36 p=0,01) LM 4x maior probabilidade de infectar o RN (OR=6,41 p=0,03) Mães VHC+ / HIV+ p.cesárea 60% menos provável de ter cça infectada (OR=0,36 p=0,01) LM 4x maior probabilidade de infectar o RN (OR=6,41 p=0,03) Cças infectadas pelo HIV tinham probabilidade 3-4 x de serem também infectadas pelo VHC Cças infectadas pelo HIV tinham probabilidade 3-4 x de serem também infectadas pelo VHC transmissão materno-infantil

28 65 grávidas anti-VHC+, RNA-VHC+, HIV- ALT normal 100% RNA-VHC+ no colostro 3 meses pós parto 5/65 mães – d.hepática sintomática 3/5 cças – hepatite aguda C (mães com carga viral alta) 60 cças: LM segui/o 8,2m Todas sorol. VHC neg. c/ 1 ano vida Kumar e Shahul,1998 transmissão materno-infantil

29 CDC: o aleitamento materno não é contra-indicado em mães VHC+ AAP: mães VHC+ devem ser aconselhadas de que, embora a transmissão do VHC pelo LM não esteja claramente documentada, é teoricamente possível e a decisão deve ser feita individualmente AAP: mães VHC+ devem ser aconselhadas de que, embora a transmissão do VHC pelo LM não esteja claramente documentada, é teoricamente possível e a decisão deve ser feita individualmente CDC: o aleitamento materno não é contra-indicado em mães VHC+ AAP: mães VHC+ devem ser aconselhadas de que, embora a transmissão do VHC pelo LM não esteja claramente documentada, é teoricamente possível e a decisão deve ser feita individualmente AAP: mães VHC+ devem ser aconselhadas de que, embora a transmissão do VHC pelo LM não esteja claramente documentada, é teoricamente possível e a decisão deve ser feita individualmente transmissão materno-infantil

30 Transmissão materno- infantil 77 estudos prospectivos, quase todos de cohort 77 estudos prospectivos, quase todos de cohort número de pares mãe-filho variou de 10 a número de pares mãe-filho variou de 10 a identificados 383 casos de hepatite C mãe e filho identificados 383 casos de hepatite C mãe e filho 77 estudos prospectivos, quase todos de cohort 77 estudos prospectivos, quase todos de cohort número de pares mãe-filho variou de 10 a número de pares mãe-filho variou de 10 a identificados 383 casos de hepatite C mãe e filho identificados 383 casos de hepatite C mãe e filho Yeung TF, King SM, Roberts EA, 2002 transmissão materno-infantil

31 Revisão: janeiro de 1990 – dezembro de 2000 Revisão: janeiro de 1990 – dezembro de 2000 Critérios de inclusão: Critérios de inclusão: pelo menos 10 pares mãe-filho pelo menos 10 pares mãe-filho restrições de linguagem evitadas restrições de linguagem evitadas identificação da transmissão materno-infantil: identificação da transmissão materno-infantil: (1) anti-VHC+ após 1 ano de idade ou (1) anti-VHC+ após 1 ano de idade ou (2) RNA-VHC+ pelo menos 1 vez em < 18 m. idade (2) RNA-VHC+ pelo menos 1 vez em < 18 m. idade excluídos testes ELISA de 1 a geração ou técnicas excluídos testes ELISA de 1 a geração ou técnicas de imunoblot recombinante sem PCR confirmatório de imunoblot recombinante sem PCR confirmatório Weighted rate of incidence : ajustada para tamanho da Weighted rate of incidence : ajustada para tamanho da amostra e variância Revisão: janeiro de 1990 – dezembro de 2000 Revisão: janeiro de 1990 – dezembro de 2000 Critérios de inclusão: Critérios de inclusão: pelo menos 10 pares mãe-filho pelo menos 10 pares mãe-filho restrições de linguagem evitadas restrições de linguagem evitadas identificação da transmissão materno-infantil: identificação da transmissão materno-infantil: (1) anti-VHC+ após 1 ano de idade ou (1) anti-VHC+ após 1 ano de idade ou (2) RNA-VHC+ pelo menos 1 vez em < 18 m. idade (2) RNA-VHC+ pelo menos 1 vez em < 18 m. idade excluídos testes ELISA de 1 a geração ou técnicas excluídos testes ELISA de 1 a geração ou técnicas de imunoblot recombinante sem PCR confirmatório de imunoblot recombinante sem PCR confirmatório Weighted rate of incidence : ajustada para tamanho da Weighted rate of incidence : ajustada para tamanho da amostra e variância Yeung TF, King SM, Roberts EA, 2002 transmissão materno-infantil

32 Fatores de risco Todos os estudos weighted rate of transmission Anti-VHC +1,7% RNA-VHC +4,3% Área geográfica Itália – mães virêmicas 5,6% Japão - mães virêmicas 6,9% Outros 3,1% Rigor para definir viremia RNA-VHC (+) > 2 7,1% RNA-VHC (+) > 1 3,9% Sem RNA na definição 0,6% Todos os estudos weighted rate of transmission Anti-VHC +1,7% RNA-VHC +4,3% Área geográfica Itália – mães virêmicas 5,6% Japão - mães virêmicas 6,9% Outros 3,1% Rigor para definir viremia RNA-VHC (+) > 2 7,1% RNA-VHC (+) > 1 3,9% Sem RNA na definição 0,6% Yeung TF, King SM, Roberts EA, 2002 transmissão materno-infantil

33 Partoweighted rate of transmission Vaginal 4,3% Cesárea 3,0% Aleitamento Materno 3,7% Não materno 3,9% Co-Infecção HIV Positivo19,4% Negativo 3,5% Usuária de drogas injetáveis Anti-VHC + e usuária de drogas 8,5% Anti-VHC + e sem uso de drogas 3,5% Partoweighted rate of transmission Vaginal 4,3% Cesárea 3,0% Aleitamento Materno 3,7% Não materno 3,9% Co-Infecção HIV Positivo19,4% Negativo 3,5% Usuária de drogas injetáveis Anti-VHC + e usuária de drogas 8,5% Anti-VHC + e sem uso de drogas 3,5% Yeung TF, King SM, Roberts EA, 2002 transmissão materno-infantil

34 Recém-nascidos de mães VHC positivas Recém-nascidos de mães VHC positivas Anticorpos maternos podem permanecer positivos Anticorpos maternos podem permanecer positivos até por 12 meses até por 12 meses Época para realizar anti-VHC – após meses Época para realizar anti-VHC – após meses de vida de vida Pediatrics 101:481,1998 Pediatrics 101:481,1998 Recém-nascidos de mães VHC positivas Recém-nascidos de mães VHC positivas Anticorpos maternos podem permanecer positivos Anticorpos maternos podem permanecer positivos até por 12 meses até por 12 meses Época para realizar anti-VHC – após meses Época para realizar anti-VHC – após meses de vida de vida Pediatrics 101:481,1998 Pediatrics 101:481,1998 Recomendações da AAP para triagem sorológica transmissão materno-infantil

35 Gravidez não está contra indicado em mulheres VHC + Transmissão vertical está restrita principalmente nos casos com viremia e alta carga viral A associação entre o risco de infecção neonatal e os genótipos ainda não está bem estabelecido Não há diferença de infecção nas crianças nascidas de parto cesárea e vaginal Não há evidências de maior risco de transmissão com aleitamento materno Conclusões transmissão materno-infantil

36 História natural de infecção perinatal Bortolotti et al,1997 Bortolotti et al,1997 Estudo italiano multicêntrico Seguimento: 12-48m (21 + 9,8m) 14 crianças nascidas de mães VHC+, HIV- 7 crianças VHC+nascidas de mães VHC+, HIV- Assintomáticos ALT elevado –100% no 1 o ano Assintomáticos ALT elevado –100% no 1 o ano RNA + no 1°ano 80% permaneceram + (48m) ALT normal - todos RNA + no 1°ano 80% permaneceram + (48m) ALT normal - todos Seguimento:65m (26-90) RNA + até final estudo ALT normal em 4 pt Bx hepática: mínima atividade Palomba et al,1996 Palomba et al,1996 Estudo italiano

37 Estudo prospectivo - 10 anos da TMI de hepatite C Estudo prospectivo - 10 anos da TMI de hepatite C Ferrero et al,2003 N= 188 crianças nascidas de mães anti-VHC+ (20,6%: HIV+) Taxa de TMI: 2,7% Anti- VHC - : 37,2% – aos 6 m. de idade 88% - aos 12 m. de idade 88% - aos 12 m. de idade Crianças nascidas de mães RNA + : Anti-VHC - : 9,21 ± 3,72 m p< 0.05 p< 0.05 Crianças nascidas de mães RNA - : anti-VHC - : 7,47 ± 3,46 m N= 188 crianças nascidas de mães anti-VHC+ (20,6%: HIV+) Taxa de TMI: 2,7% Anti- VHC - : 37,2% – aos 6 m. de idade 88% - aos 12 m. de idade 88% - aos 12 m. de idade Crianças nascidas de mães RNA + : Anti-VHC - : 9,21 ± 3,72 m p< 0.05 p< 0.05 Crianças nascidas de mães RNA - : anti-VHC - : 7,47 ± 3,46 m 14 crianças nascidas de mães VHC+, HIV- de mães VHC+, HIV- 14 crianças nascidas de mães VHC+, HIV- de mães VHC+, HIV-

38 Transmissão Materno-Infantil pelo VHC I.Criança – FMUSP 2004 n= 20 Sexo : 9 F : 11 M Idade: 1a4m – 15a10 (mediana: 7a1m) Idade: 1a4m – 15a10 (mediana: 7a1m) Co-infecção materna HIV+ : 6 Nenhuma criança HIV+ PCR + 20 casos (100%)

39 Instituto da Criança-FMUSP Assintomáticas: 100% ALT normal : 6 ( 30%) > 1,3 x vln : 14 ( 70%) Biópsia hepática: 11 casos ( 55%) Biópsia hepática: 11 casos ( 55%) Metavir : F0 : 5Inf. Portal: 0: 4Alt. Periportal: 0: 4 F1: 5 1: 3 1: 3 F1: 5 1: 3 1: 3 F2: 1 2: 4 2: 4 F2: 1 2: 4 2: 4 Transmissão Materno-Infantil pelo VHC Tratamento: 4 casos 1 (25%)- RVS 3 (75%)- Sem resposta n=20

40 Recuperação de infecção perinatal é pouco provável É freqüente achado histológico de hepatite crônica porém as lesões são mínimas Progressão para cronicidade – 80% História natural da infecção perinatal transmissão materno-infantil

41 Mães Anti-VHC+ e RNA-VHC - Crianças ALTAnti-VHCALTAnti-VHC Investigar meses Investigar meses ALT normal Anti-VHC - ALT normal Anti-VHC - Criança não infectada Resti et al,2003 Roteiro para avaliação e seguimento nas crianças de mães anti-VHC+

42 Mães Anti-VHC+ e RNA-VHC+ Crianças ALTRNA-VHCALTRNA-VHC Investigar a cada 3 meses Investigar a cada 3 meses RNA-VHC + repetir mais uma x nos 12 m RNA-VHC + Criança Infectada Criança Infectada RNA-VHC - ALT RNA-VHC 6-12m Anti-VHC 18 m ALT nl anti-VHC, ALT m ALT nl Anti-VHC - Criança não Infectada Criança não Infectada ALT nl Anti-VHC + RNA-VHC - Infecção prévia Infecção prévia Resti et al,2003


Carregar ppt " Epidemiologia  Diagnóstico  Transmissão materno-infantil  Epidemiologia  Diagnóstico  Transmissão materno-infantil Hepatite C e Gravidez Universidade."

Apresentações semelhantes


Anúncios Google