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MENINGITES Maio 2012 Profa. Ana Saldanha. Meningites Conceito É uma sídrome infecciosa, geralmente contagiosa, causada por diversos agentes infecciosos.

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1 MENINGITES Maio 2012 Profa. Ana Saldanha

2 Meningites Conceito É uma sídrome infecciosa, geralmente contagiosa, causada por diversos agentes infecciosos (vírus, fungos, bactérias), caracterizada por um processo inflamatório do espaço subaracnóide e das membranas leptomeníngeas (pia-aracnóide), que envolvem o encéfalo e a medula espinhal. Na terminologia médica, as situações de meningomielite, meningoencefalite e meningo-mieloencafalite são referidas tão-somente pelo termo “meningite”.

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4 Síndromes do Sistema Nervoso Central Manifestações dependentes: do local anatómico envolvido, da duração da apresentação, da doença subjacente. Mais frequentes: febre, cefaléia, rigidez da nuca,

5 Síndromes do Sistema Nervoso Central Meningite aguda Meningite sub-aguda Meningite crónica Meningoencefalite Infecção para-meníngea

6  Meningite aguda: Duração horas ou poucos dias Classificação:  bacteriana ou  asséptica (viral, bacteriana com cultura negativa, fúngica, micobacteriana ou não infecciosa).

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8 Meningite sub-aguda: Duração dos sintomas superior a 1 semana. Etiologia: organismos de crescimento lento: Mycobacterium tuberculosis, Borrelia burdorferi, Cryptococcus neoformans Meningite crônica: Sintomas com duração de meses a anos, por vezes intermitente Causas + frequentes: tuberculose e neurosífilis

9 Meningoencefalite: Infecção que envolve as leptomenínges, o LCR e o parênquima cerebral. Manifestações: alterações do comportamento (geralmente precedendo os sinais de envolvimento meníngeo) e sinais neurológicos focais. Infecção parameníngea: Lesões ocupando espaço: empiema sub-dural, abcesso epidural ou cerebral. Podem manifestar-se como meningite aguda.

10 Colonização da nasofarínge por Neisseria meningitidis e entrada na corrente sanguínea e no LCR. (NEJM 2001, 344: )

11 Quadro Clínico

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14 Diagnóstico Laboratorial

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16 Bacterioscopia do Líquor Cultura do Líquor Hemocultura

17 Exames de Imagem TC Cerebral deverá ser feita nas seguintes eventualidades: -presença de sinais focais -Manutenção de Coma após 72h do tratamento -Meningite de repetição -Casos de história de otite média crônica -Quando houver aumento do Perímetro Cefálico US Cerebral em lactentes com fontanela anterior aberta para acompanhamento

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19 Diagnóstico: Gram do LCR Figura 2: N. meningitidis Gram do LCR, x1000, diplococcus G- Figura 4: S. Pneumoniae em amostra respiratória, coccus G+ em cacho Figura 3: H. influenzae Cocobacilo G- Sensibilidade: 60-90%  bactéria  >10 3 /ml  97% ; < 10 3 /ml  25% S. pneumoniae 90%; H. influenzae 86%; N. meningitidis 75%; Bacilos G- 50%; Listeria m. < 50%

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22 Duração do tratamento N.meningitidis: 7 dias H.influenzae: 10 dias S.pneumoniae: 10 a 14 dias Streptococcus do grupo B: 14 a 21 dias Listeria monocytogenes: 21 dias Meningites hospitalares: 3 a 4 semanas O controle liquórico deve ser realizado por volta do 10 o dia de tratamento ou se a evolução não for satisfatória.

23 Meningites de líquor claro: – Enterovirus, HSV-2, LCM, VIH, drogas: Analgésicos e soros – Leptospirose: Doxiciclina 100 mg cd 12 h Meningoencefalites: – Herpes vírus, Arbovírus, Raiva, West Nile Virus: Aciclovir 10 mg/Kg cd 8h por dias, enquanto se aguarda PCR Para HSV (Adaptado de The Standford Guide to Antimicrobial Therapy, 2004; 34th edition)

24 Terapêutica adjuvante: – Dexametasona Diminuição da reação inflamatória aos componentes bacterianos no LCR Em crianças com M. por H. influenzae diminui a incidência de sequelas neurológicas Em adultos diminui a incidência de prognóstico desfavorável Não se comprovou q diminuísse a penetração da vancomicina, mas deve associar-se outro AB Não se recomenda em dts com AB prévia (NEJM 2002, 347: ; NEJM 2003,348:954-57; NEJM 1988,319:964-71; NEJM 1991,324: )

25 Terapêutica adjuvante: – Hipertensão intracraneana: Elevação da cabeceira a 30° Hiperventilação (redução PaCO 2 : mmHg) Agentes hiperosmolares (manitol, glicerol) Corticoides Barbitúricos em dose elevada (Mananging Dificult Infections, 1999 Science Press Ltd.)

26 Complicações Complicações Iniciais: -Choque; -Miocardite; -Encefalopatia; -Insuficiência Renal Complicações Tardias, 2-3 semanas após início da doença: -Coleções Subdurais; -Empiemas Subdurais; -Ventriculites ? Suspeita: -Persistência ou Reaparecimento da Febre; -Líquor com sinais de dissociação proteico-citológica -TC de Crânio alterado

27 Seqüelas Surdez ou Hipoacusia em 10% dos casos; Amaurose; Labirintite ossificante com perda auditiva; Retardo Neuropsicomotor

28 Profilaxia As medidas visam a eliminação da Neisseria meningitidis da orofaringe do portador Utilizam-se Antimicrobianos apenas para contatos íntimos e prolongados com o caso inicial: -Rifampicina 10mg/Kg em 2 doses, VO, por 2 dias e 600mg para adultos a cada 12h por 2 dias OBS: Nos pacientes tratados com Ceftriaxona não é necessária a profilaxia, pois ela erradica o Meningococo da orofaringe. A grávida e o RN podem ser submetidos à quimioprofilaxia, que deve ser iniciada nas primeiras 24h mas pode ser realizada até 30 dias após contágio Também se utiliza Ciprofloxacina dose única, VO, 250mg para criança e 500mg para o adulto

29 Profilaxia Vacina contra o Hib (2-4-6 meses de idade) No caso do pneumococo não há necessidade de profilaxia.

30 Meningites e Encefalites Suspeita de meningite bacteriana com deficits neurológicos focais (Adaptado de Critical care 1999, 3:R55-R65) Ausentes Presentes Punção lombar Hemoculturas Gram Positivo Ag no latex positivos Antibioterapia empírica SIMNÃO Antibioterapia dirigida Antibioterapia empírica TAC CE Com lesões: abcesso, empiema Sem lesões: PL

31 CASO CLÍNICO 1 Mulher de 26 anos, previamente hígida, procura assistência médica referindo febre, cefaléia intensa e dor cervical de início há 2 dias. Nega qualquer história de sangramento espontâneo ou uso de qualquer medicamento.

32 CASO CLÍNICO 1 Exame físico: Peso: 60 kg; PA: 110 x 70 mmHg, pulso: 112 bpm, freqüência respiratória: 18 ipm e temperatura: 39,6ºC; Ausculta cardíaca e pulmonar: normais; Abdome: sem vísceras palpáveis; Pele: sem quaisquer lesões; Neurológico: escala de coma de Glasgow: 15, sem déficit motor ou sensitivo; pares cranianos: normais; rigidez de nuca (3+/4+); Fundo de olho: sem papiledema.

33 CASO CLÍNICO 1

34 A) Qual a principal hipótese diagnóstica? Cite os três mais importantes diagnósticos diferenciais. B) Há necessidade de algum exame complementar de diagnóstico? Qual (quais)? Há necessidade de algum exame de imagem (p.ex: tomografia)? Explique. C) Admitindo-se que a principal hipótese foi confirmada, faça a prescrição inicial correta.

35 CASO CLÍNICO 1 A) Meningite bacteriana aguda. Diagnósticos diferenciais: meningite viral, infecção parameníngea (p.ex: abscesso paravertebral) e encefalite aguda. B) É imprescindível a imediata e urgente coleta do exame liquórico. A punção lombar (PL) deve ser feita sem a necessidade de tomografia (TC). Aliás, é um erro fazer a TC para depois puncionar, apenas retarda o início do tratamento. Entretanto, a TC deve ser feita antes da PL se houver: -Sinais localizatórios: hemiparesia, hemianestesia, alteração de par craniano, convulsão, etc. - Fundo de olho com papiledema. - História de coagulopatia, uso de anticoagulante, portador de AIDS, câncer, etc. Em, resumo, deve-se imediatamente colher o líquor, hemoculturas e exames gerais (hemograma, eletrólitos, função renal, etc.).

36 CASO CLÍNICO 1 Prescrição inicial: Jejum. Soro fisiológico: mL EV de 8/8 horas. Dexametasona: 10 mg EV de 6 em 6 horas (recomendado para meningite bacteriana aguda, durante 4 dias e iniciada cerca de 15 a 30 minutos antes do antibiótico). Ceftriaxona: 2 g EV de 12/12 horas (iniciar 15 minutos após a dexametasona). Dipirona: 2 mL EV agora.

37 CASO CLÍNICO 2 Paciente de 24 anos de idade, sexo feminino, esteve no litoral nos 2 dias anteriores. Na noite anterior, apresentou quadro de vômitos e um episódio de diarreias. Passou, então, a ter febre, queda do estado geral e confusão mental. Chegou ao hospital hipotensa e com lesões cutâneas que rapidamente se disseminaram, conforme mostra a imagem a seguir.

38 CASO CLÍNICO 2 Evoluiu para óbito em poucos dias.

39 CASO CLÍNICO 3 Homem de 36 anos, natural e procedente de SP, evangélico, branco, casado há 12 anos, sem quaisquer antecedentes importantes. Há 3 semanas com queixa progressiva de de cefaléia e de febre (38ºC). Há um dia passou a ficar confuso e a esposa o levou ao PS. Ela negava que o marido usava bebida alcoólica ou cigarro.

40 CASO CLÍNICO 3 Exame físico: Geral: hidratado, anictérico, confuso e agressivo. Temperatura: 38,3ºC; Pulso: 118 bpm; PA:130×80 mmHg, FR: 16 ipm, Sat O2: 94%. Oral: placas esbranquiçadas na mucosa jugal. Ausculta cardíaca e pulmonar: normais. Abdome: fígado palpável a 3 cm do rebordo costal, indolor. Extremidades: sem edema. Neurológico: rigidez de nuca (+/4+), sinal de Kernig, Lasègue e Brudzinski: negativos; ausência de déficits localizatórios. Escala de coma de Glasgow: 12 (MRM 5; MRV: 4; AO: 3).

41 CASO CLÍNICO 3 Exames complementares: TC de crânio sem e com contraste: captação moderada de contraste pelas meninges; Líquor (lombar): discretamente turvo; número total de células: 70/mm3 (predomínio de linfócitos); proteinorraquia: 132 mg/dL; glicorraquia: 32 mg/dL; Gram: flora ausente.

42 CASO CLÍNICO 3 Qual o diagnóstico sindrômico? Cite as duas principais hipóteses diagnósticas e qual o tratamento para cada uma delas. Cite cinco exames mais importantes para o diagnóstico imediato (primeiras 48 horas).

43 CASO CLÍNICO 3 a. Síndrome de hipertensão intracraniana e síndrome meníngea subaguda ou crônica (meningite subaguda ou crônica). b. O quadro clínico progressivo, com meningite subaguda e placas esbranquiçadas na boca, na ausência de outra situação imunossupressora (quimioterapia, uso de corticóide, transplante de órgãos, etc.) aponta para a AIDS como a doença de base. Nessa circunstância, neurocriptococose e neurotuberculose tornam-se as mais fortes e importantes hipóteses diagnósticas.

44 CASO CLÍNICO 3 c. Há vários exames importantes (hemograma, bioquímica, eletrólitos, etc.), embora, os mais importantes sejam: Confirmar o HIV: teste para HIV; Pesquisa de criptococo no líquor (tinta da China); Pesquisa do antígeno criptocócico no líquor e no sangue. Adenosina deaminase no líquor; PCR (reação em cadeia da plimerase) para M. tuberculosis no líquor.


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