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Caso Clínico: Intussuscepção Intestinal Internato em Pediatria-2007 Andréa de Morais Garay Orientadora: Dra Luciana Sugai Escola Superior de Ciências da.

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1 Caso Clínico: Intussuscepção Intestinal Internato em Pediatria-2007 Andréa de Morais Garay Orientadora: Dra Luciana Sugai Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF

2 História Clínica- 16/09/2007 Identificação FAP, 6 meses, sexo feminino, branca, natural de Brasília-DF, residente e procedente do Riacho Fundo. QP Vômitos há 1 dia.

3 História Clínica- 16/09/2007 HDA Mãe relata há 1 dia início de vômitos, mais de 10 episódios no período.Hoje começou a apresentar febre, 2 picos de 38°C.Apresenta hiporexia, porém aceita bem leite materno. Refere ainda tosse cheia e coriza hialina há uma semana. Há 1 dia com cansaço.

4 História Clínica- 16/09/2007 Revisão de Sistemas Diurese preservada. Evacuou 1 vez hoje, fezes com sangue vivo. Antecedentes sobre gestação, nascimento e período neonatal Mãe G5P4A1 Nascida de cesareana, a termo, chorou ao nascer, pesou 3840g, estatura: 50 cm, PC: 35 cm. Nega alta em 48 hs após o parto.

5 História Clínica- 16/09/2007 Alimentação Amamentou exclusivamente no seio materno até 5 meses Início do leite de vaca no 5° mês Dieta atual: 2 papas de fruta, 2 papas salgadas, seio materno Nega alergia alimentar Vacinação completa

6 História Clínica- 16/09/2007 Antecedentes Patológicos e Familiares Um episódio de sibilância aos 3 meses, com internação Nega outras doenças ou internações Nega alergias Mãe com 28 anos, saudável Pai com 25 anos, saudável 3 irmãos saudáveis

7 História Clínica- 16/09/2007 Condições de moradia Reside em casa de alvenaria, com sete cômodos, rede de esgoto, com animal doméstico(cachorro)

8 História Clínica- 16/09/2007 Exame Físico BEG, hipocorada(+/4+), hidratada, febril(37,9°C), eupnéica(FR:40 irpm) ACV: RCR, 2T, BNF, sem sopros(FC:120 bpm) AR: MVF, com creptações em bases e sibilos esparsos.Retração intercostal leve Abdômen: normotenso, indolor, sem VMG, RHA aumentados

9 História Clínica- 16/09/2007 Exame Físico Extremidades: boa perfusão periférica Oroscopia: amígdalas hipertrofiadas e hiperemiadas Otoscopia sem alterações SNC: ativa, acordada, sem sinais meníngeos

10 História Clínica- 16/09/2007 HC(15/09/2007) Hm:4,33 Hg:10,0 Ht: 30,7 Leuc (53 seg, 0 bast, 32 linf, 9 mono, 0 eos, 0 baso) Impressão Diagnóstica Vômitos Pneumonia? Conduta Solicito Rx de tórax Inicio Penicilina Cristalina

11 Evolução 17/09/2007-manhã Vômitos + Pneumonia? Criança persiste com quadro de vômitos, de coloração amarelada. Não mama no peito e nem aceita qualquer dieta(Medo de mamar segundo a mãe). Mãe relata quadro de fezes amolecidas, em pouca quantidade, com raias de sangue. Refere ainda cansaço, associado a tosse cheia, sem expectoração. Ao exame: REG, chorosa, irritada, hipocorada(+/4+) AR: MV rude, com creptações em base D, sem tiragem Abdômen:semigloboso, RHA+, normotenso, não palpo VMG

12 Evolução 17/09/2007-manhã Exames Rx de tórax: normal Conduta Oriento mãe a mostrar fezes da criança a médico ou enfermagem Suspendo Penicilina Cristalina( Rx tórax normal e HC de padrão viral) Solicito novo HC + eletrólitos

13 Evolução 17/09/2007-tarde Criança apresentou evacuação com grande quantidade de sangue( vermelho vivo). Enfermagem relatou vômitos escuros. Ao exame: abdomen globoso, flácido, doloroso +/4+ à palpação, RHA+ HD Disenteria? Abdomen agudo? Conduta Solicito Parecer à Cirurgia Pediátrica

14 Evolução 18/09/ :00h Respondido parecer da cirurgia pediátrica que suspeitou de invaginação intestinal, porém solicitou rotina p/ abdomen agudo e ultra-som abdominal. Referiu que não há roupa de centro cirúrgico e como a criança está em BEG não há urgência. Decidiu manter investigação e deixar a criança em dieta zero.

15 Evolução 18/09/ :00h Resultados de exames Rx de abdomen: ausência de gás no reto e no flanco E. Distensão de alças intestinais em flanco D, epigástrio e hipocôndrio E, com níveis hidroaéreos nestas regiões. Planos musculares não definidos. Impressão de massa de tecido mole dentro do cólon transverso à D HD: Invaginação intestinal? US Abdomen:aspecto compatível com invaginação intestinal e pequena ascite.

16 Evolução 18/09/2007 Paciente submetida a cirurgia. Encontrado: invaginação íleo-ceco-cólica até descendente. À redução da invaginação ocorreu perfuração de descendente e de transverso.Sofrimento de íleo distal, ceco e cólon ascendente proximal. Realizada ressecção de íleo distal até cólon ascendente proximal.Anastomose íleo cólica (ascendente).Sutura das áreas perfuradas.

17 Intussuscepção Intestinal

18 Definição Invaginação de segmento de alça intestinal para dentro de outro segmento adjacente, de maneira anterógrada e, mais raramente, retrógrada. O segmento que invagina é chamado intussusceptum e o segmento que é penetrado chama-se intussuscepiens. A intussuscepção intestinal(do latim intus : interior e susctio: ação de receber) foi descrita há mais de 300 anos.

19 Epidemiologia Causa mais comum de abdômen agudo na criança menor de 1 ano de idade. Causa mais comum de obstrução intestinal entre 3 meses e 5 anos de idade. Mais prevalente no sexo masculino 4:1. Acomete freqüentemente crianças hígidas.

20 Fisiopatologia Invaginação intestino/mesentério, obstrução do lúmen Edema, obstrução linfática/venosa Hemorragia intramural Proliferação bacteriana pela estase Trombose arterial/necrose intestinal

21 Etiologia 95% são idiopáticas. 5% são decorrentes de lesão anatômica: –Divertículo de Meckel –Pólipo –Tumores –Outros

22 Classificação Classificação de acordo com o local acometido Localizações mais freqüentes: –Íleo-cecal (82%); –Íleo-ileais (8%); –Colo-cólicas (4%)

23 Manifestações Clínicas Sintomas mais comuns: –Dor tipo cólica(100%); –Vômitos (80%) –Sangue no ânus (95%) –Fezes com muco e sangue - Geléia de morango –Ausência evacuação

24 Exame Físico Apatia, prostração sem dor Letargia, respiração superficial e gemência Irritação/choro com dor Pulso filiforme Massa em forma de salsicha palpável no abdômen Ausência de enchimento em FID com peristalse inaudível (sinal de Dance); Toque retal com sangue e/ou invaginação

25 Diagnóstico História Clínica + exame físico bem feitos Exames Complementares: –Radiografia simples: sinais inespecíficos de obstrução intestinal –USG: sensibilidade de até 100%, pode mostrar imagem em Alvo, ou Imagem tipo Pseudorim –Enema opaco: quando há dúvida diagnóstica, imagem de mola espiral, pode ser utilizado para redução da invaginação –Tomografia Computadorizada: exame complementar de maior acurácia, mostra imagem de aspecto em Alvo

26 Ecografia Imagem em Alvo Imagem Pseudorim

27 Diagnóstico Diferencial Gastroenterite Divertículo de Meckel Púrpura de Henoch- Schönlein Hemorróida Fissura anal Pólipo intestinal

28 Tratamento Excluir peritonite, perfuração, septicemia ou choque Redução Hidrostática com enema opaco ou redução pneumática Monitorização por ecografia ou fluoroscopia Contra indicações à redução hidrostática: perfuração ou peritonite, invaginação crônica, comprometimento do estado geral, mais de 48h de evolução.

29 Tratamento Tratamento Cirúrgico: –Falência na tentativa de redução hidrostática/pneumática; –Invaginações recorrentes; –Maiores de 2 anos; –Invaginação íleo-ileal Pode ser feita anastomose primária em casos de laceração, necrose ou impossibilidade de redução manual.

30

31 Recidiva Ocorre em 5 % das crianças com história de invaginação Recorrência maior nas crianças submetidas a redução hidrostática Crianças menores de 2 anos: pode-se tentar redução 3 a 4 x Crianças maiores de 2 anos: cirurgia na 2ª recorrência

32 Bibliografia Behrman RE, MD –Tratado de Pediatria. 17 Ed.Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, Sites:

33 Consultem também: : Caso Clínico:Intussuscepção Autor(es): Camila Machado, Joanna Cecília, Luciana Sugai

34 Obrigada!!!


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