Caso clínico:Perfuração Esofágica

Apresentação em tema: "Caso clínico:Perfuração Esofágica"— Transcrição da apresentação:

1 Caso clínico:Perfuração Esofágica
Marília Aguiar de Vasconcelos Gueiros Bernardes Mônica Alvares Leão Coordenação: Paulo R. Margotto Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS) Internato Pediatria HRAS/HMIB Brasília, 16 de março de 2013

2 CD: Rotina pré-eclâmpsia e monitorização da pressão arterial (PA).
Encaminhada de Planaltina por: Gemelar + Pico Hipertensivo 180x110 feito Hidralazina; 38a, G4P3N3A0, IG 31+1 Ao Exame: PA 140x70mmHg BCF: 132bpm/148bpm Toque: evitado CD: Rotina pré-eclâmpsia e monitorização da pressão arterial (PA).

3 Ecografia obstétrica com DOPPLER:
Feto 1º Gemelar: Longitudinal, pélvico, dorso à esquerda; BCF: 132 bpm; Movimentação fetal ausente; Movimentos respiratórios ausentes ao exame. Placenta lateral esquerda grau I, espessura de 2,8 cm. Líquido amniótico reduzido. Biometria fetal: compatível com 26 semanas e 3 dias. Tempo de amenorréia compatível com 31 semanas e 2 dias. DOPPLER obstétrico: Artéria Uterina Direita IR: 0, IP: 1,79 Artéria Cerebral Média IR: 0, IP: 1,16 Artéria Umbilical: Diástole Zero Feto 2º gemelar: Não apresenta atividade cardíaca, com sinais de cavalgamento de sutura. HD: Óbito fetal do feto 2º gemelar + Feto 1º gemelar apresentando centralização fetal com diástole zero na artéria umbilical. CD: Indicado cesárea por Diástole zero e centralização fetal

4 Descrição da sala de parto:
Pato Cesárea: DHEG grave, feto 1 centralizado, feto 2 morto. Bolsa Rota: ato Descrição da sala de parto: Assisti a parto cesáreo de gemelares por DHEG grave. Nasceu primeiro gemelar pélvico, deprimido, hipotônico, em apnéia. Feito ventilação por pressão positiva (VPP) sob máscara e CFR (ressuscitador de fluxo contínuo) sem melhora 20 seg. Entubado com tubo orotraqueal (TOT) nº 2,5 + VPP, F.C. subiu rápido, assumiu respiração e chorou com 3 min. Foi envolto em saco plástico e mantido em CPAP traqueal. Apresenta artéria umbilical única. 2º gemelar(feto morto) hidrópico e macerado.

5 Placenta: Não há descrição. Cordão Umbilical: 1 artéria e 1 veia.

6 Procedência: Planaltina -GO
Idade:38 TS. da Mãe: O+ Pré-natal (N.º Consultas): 5X G4 P3 C0 A 0 IG: 31 semanas (Data da última menstruação) Bolsa Rota: ato Patologias na Gestação: DHEG grave Sorologia Pré-natal: HIV: 3ºT – não reagente VDRL: 3ºT – não reagente Vacinas: D.T.

7 Sexo: Masculino APGAR: Peso: 860 g Estatura: 34 cm Perímetro Cefálico: 26 cm IG: 31 sem(DUM) Classificação: RNPT , MMBP, PIG Simétrico

8 R.N. P.T. extremo, hipocorado leve, leve desconforto respiratório sob CPAP traqueal, bem perfundido ; Aparelho respiratório: MV rude com roncos; Aparelho cardiovascular:RCR 2T BNF sem sopros. Pulsos palpáveis e simétricos; Abdomen:flácido, sem viceromegalias ; Aparelho genitourinário:masculino, testículos fora da bolsa. SNC:ativo, reativo, tônus adequado para IG; Pele: NDN ; Clavículas: íntegras ; Membros: NDN ; Reflexos: normais para IG; Ortolani:negativo ; Teste da Olhinho: não fez; Diurese: presente; Mecônio: ausente Impressão Diagnóstica: RNPT , MMBP(Pn=860g), PIG Simétrico Conduta: U.T.I. Neonatal

9 Intercorrência: Apresentou apneia e cianose generalizada. Foi ventilado com CFR + VPP enquanto se aguardava montagem do respirador, com recuperação da cor. Tentativa de deixar em CPAP, porém voltou a apresentar cianose generalizada, quando foi decidido pela entubação.

10 Presença da SOG no hemitórax direito
Passado cateter umbilical venoso Radiografia de Controle: Padrão de Doença Membrana Hialina (DMH) com broncogramas bilaterais / Cateter venoso umbilical alto / TOT alto Conduta: Introduziu TOT Surfactante - 100mg/kg. Sonda Orogástrica – Radiografia controle Presença da SOG no hemitórax direito

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12 # Resultado de exames: - Hb 15,6; Htc 41,3; leuc (seg 33%; eos 0; baso 0; mono 3%; linf 64%); plaq -Total de neutrófilos: 3894 (baixo) Imaturos: 0 Relação I/T: 0 . #Mãe com DHEG, que justificaria neutropenia, porem o outro gemelar é natimorto e já estava macerado. Assim não foi iniciado ATB, e sugerido nova coleta de exames com 36-48h.

13 Rx de tórax: Sonda orogástrica (SOG) com ponta a direita e bolha gástrica à esquerda; Pneumotórax (PTX) pequeno à direita; aparente perfuração esofágica. Radiologista:confirmou se tratar de perfuração esofágica e mediastinal, com ponta de SOG em cavidade pleural. Conduta: Repetir Radiografia

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16 Rx de tórax : -AP: mantem padrão anterior, só que aparente desvio maior do mediastino -raios horizontais (não foi possível posicionar em perfil): pneumotórax posterior. Conduta: Cirurgia Pediátrica (CIPED)

17 Foi realizada drenagem do hemitórax direito (HTD) pelo cirurgião pediátrica, dreno de tórax n°12 e trocada a SOG após a drenagem do tórax.

18 Raio X de tórax sem laudo:
TOT alto (T1). Catéter umbilical a nível de T8. Dreno de tórax com ponta no mediastino. Pulmões normoexpandidos, mas com redução da transparência pulmonar a direita. Ausência de pneumotórax. Presença da SOG no HTD Conduta: Cirurgião pediátrico avaliou , retirou a SOG e orientou manter sem a SOG.

19 RN bradicárdico e hipotônico;
Feito 2 fases, não apresentou diurese, não apresenta bexigoma, os pulsos são palpáveis, mas a PA não é aferida; Evoluiu com hipotonia, não reagia aos estímulos. Apresentou dessaturação ( 88%) C.D.:Dobutamina e aumento dos parâmetros ventilatórios.

20 Radiografia de Tórax: Derrame pleural a direita / Infiltrado bilateral (pior a direita) com broncogramas / dreno torácico a direita / TOT e cateter venoso umbilical bem posicionados. Dreno não oscilante, sem fuga aérea e sem drenagem C.D.: CIPE: expectante. Iniciado Ampicilina+ Gentamicina pela Perfuração Esofágica

21 Extubação acidental; Evolui com parada cardiorrespiratória Foi reentubado com Hemorragia Pulmonar (aspiração de sangue posteriores pelo tubo) ECOCARDIOGRAMA: Persistência do canal arterial COM REPERCUSSÃO

22 Radiografia de Tórax : Rodado,infiltrado pulmonar à direita
Radiografia de Tórax : Rodado,infiltrado pulmonar à direita. Sem Pneumotórax. CD: Retirar dreno de tórax.

23 Rx tórax: Pulmões insuflados, infiltrado grosseiro difuso, discreta obliterações do seio costofrênico à direita, sem escape aéreo, derrame ou atelectasia. Distensão gástrica. Dispositivos ok. Foi repassado sonda gástrica pelo cirurgião aparentemente sem resistência e parece estar em topografia gástrica pela palpação abdominal. Radiografia: TOT ok, cateter umbilical ok, SOG ok, sem gás em reto, boa distribuição gasosa. Importante infiltrado à direita, enfisema intersticial?Displasia broncopulmonar?

24 Displasia broncopulmonar

25 (28/01/13): Hemorragia grau III bilateral com coágulos em coalescência. Repetir semanalmente Ventrículo Direito (VD): 8,3 / Ventrículo esquerdo (VE) 10,3 / IR: 0,64 (Margotto,PR) (05/02/12): hemorragia grau III bilateral c/ coágulos em coalescência;VD=8,2 VE=9,2 (Margotto, PR)

26 Hemorragia intraventricular grau III bilateral
21/01/2013 28/01/2013 US NORMAL Hemorragia intraventricular grau III bilateral Margotto, PR

27 RN seguiu gravíssimo, instável hemodinamicamente, PA não identificada , porém os pulsos e perfusão são bons, dependente de altos parâmetros ventilatórios. Fez uso de Dobutamina(15), Dopamina (5), depois Adrenalina ( 0,8). Evolui com Insuficiência Renal, Pneumonia, anasarca, Mediastinite, episódios de hipoglicemia, edema cervical. Evolui com Hemorragia Pulmonar Evolui com vários episódios de dessaturação Fez uso de Ampicilina + Gentamicina (3 dias) e após Tazocin + Teicoplanina(13 dias), Anfotericina(15 dias), Vancomicina (5dias) e Meropenem ( 12 dias). Foram feito vários concentrados de plasma e hemácias, Vitamina K. Enterocolite necrosante HEMOCULTURAS : 17/01 e 20/01: NEGATIVAS 07/02/2013: Crescimento de bacilo gram negativo (07/02): Enterobacter cloacae. Sensível: Meropenem / Imepenem / Amicacina / Tazocin Resistente: Cefalosporinas, inclusive Cefepime

28 PREMATURIDADE + PIG Simétrico+ MMBP - 1° GEM
PARTO CESARIANA - DHEG GRAVE + CENTRALIZAÇÃO FETAL 2° GEM - ÓBITO INTRAÚTERO DMH - 01 DOSE DE SURFACTANTE PERFURAÇÂO ESOFÁGICA MEDIASTINITE PNEUMOTÓRAX À DIREITA - DRENADO 16/01/13 IRA - ANÚRIA PCA COM REPERCUSSÃO - 01 CICLO DE IBUPROFENO HEMORRAGIA PULMONAR Parada cardiorrespiratória APÓS EXTUBAÇÃO ACIDENTAL Hemorragia intraventricular GRAU III SEPSE TARDIA DISPLASIA BRONCOPULMONAR ID: 36 DIAS DE VIDA 19.PN: 860g PA: 1146g(-128g) 20.PC: 26 cm ....PC: 27 cm(12/02)

29 Nota: Dr Paulo R. Margotto
Em 2010 tivemos caso semelhante com perfuração esofágica pela sonda orogástrica. O RN apresentou hemorragia intraventricular grau III com evolução para hidrocéfalo pós-hemorrágico. Vejam

30 Perfuração Esofágica Perfuração esofágica RN de 29 sem, 1300g
Pneumotórax Doença da Membrana Hialina Lesão esofágica RN de 29 sem, 1300g

31 Perfuração Esofágica Hemorragia intraventricular Grau III Hidrocéfalo Pós-Hemorrágico

32 DISCUSSÃO CLÍNICA

33 Gemelaridade

34 Monozigóticos Diamniônicos Dicoriônicos
Separação Mórula precoce – 3º dia 2 córions , 2 amnions e 1 ou 2 placentas Monozigóticos Diamniônicos Monocoriônicos Separação 4º e 8º dia -Embrioblasto 1 córion , 2 amnions e 1 placenta Monozigóticos Monoamniônicos Monocoriônicos Separação tardia dia - disco embrionário 1 córion , 1 amnion e 1 placenta Dizigóticos 1. Montenegro,CAB, Filho, JR. . Rezende, Obstetrícia fundamental. 12ªedição. Rio de Janeiro. Guanabara Koogan,2011. Capítulo 27

35 Mortalidade Perinatal:
40-50% ocorrem antes de 37 semanas; ¼ UTIN Mortalidade Perinatal: 4x maior do que em gestação única Monocoriônicos 2-3:1 Dicoriônicos Monozigóticos e monocoriônicos % Baixo peso % ( 5x gestação única) RCIU Alto risco para desenvolver membrana hialina, retinopatia da Prematuridade, Septicemia pelo streptococcus do grupo B e Enterocolite Necrosante - MARGOTTO, Paulo R. Gemeralidade – Uma abordagem para o Neonatologista -Montenegro,CAB, Filho, JR. . Rezende, Obstetrícia fundamental. 12ªedição. Rio de Janeiro. Guanabara Koogan,2011. Capítulo 27 -Cunningham, FG et all. Obstetrícia de Williams – 23ª edição, Capítulo Gestação Múltipla 1. Montenegro,CAB, Filho, JR. . Rezende, Obstetrícia fundamental. 12ªedição. Rio de Janeiro. Guanabara Koogan,2011. Capítulo 27 2. Pimentel,M, Margotto. Gemeralidade – Uma abordagem para o Neonatologista. Assistência ao Recém-Nacido de Risco, 2013 3. Cunningham, FG et all. Obstetrícia de Williams – 23ª edição, Capítulo Gestação Múltipla

36 Espaço Limitado intraútero:
Assimetria facial, torcicolo congênito, pé torto congênito Morfogênese Siameses, Defeito no Tubo Neural, Holoprosencefalia, Digenesia Gonadal, Cardiopatias Fluxo Sanguíneo Anormal – anastomoses vasculares: S. trasnfusão Feto-fetal Feto acardíaco Transferências de substancias trombloplásticas do feto macerado -CIVD 2.Pimentel,M, Margotto PR. Gemelaridade – Uma abordagem para o Neonatologista. Assistência ao Recém-Nacido de Risco, 2013

37 Gestação múltipla com morte fetal
Embolização de material necrótico: Parto Prematuro Oclusão de artérias cerebrais Hidrocefalia Convulsões Retardo crescimento Paralisia Cerebral Espinha bífida CIVD 2.Pimentel,M, Margotto PR. Gemelaridade – Uma abordagem para o Neonatologista. Assistência ao Recém-Nacido de Risco, 2013

38 Sondagem Nasogástrica

39 Principais Indicações
Diagnóstico Hemorragia digestiva alta Intoxicações exógenas Terapêutico Cirurgias Oclusão ou suboclusão intestinal Dilatação gástrica aguda Alimentação Comatosos Ventilação mecânica Obstrução de orofaringe ou esôfago Distúrbios de deglutição Principal conta-indicação: Fratura de base de crânio 4. AMATO, Alexandre C.M. Procedimentos Médicos. ROCA 2008

40 Complicações Torácicas
Posicionamento brônquico Mais comum após trauma ou ventilação mecânica Atelectasia, pneumonia, abscesso pulmonar Perfuração brônquica Pneumotórax Hidrotórax por nutrição enteral – “isocalothorax” Empiema e sepse Nó no tubo pleural Hemorragia pulmonar Penetração intravascular Artéria subclávia direita retroesofágica aberrante Veia jugular interna em direção ao átrio direito 5. Thoracic complications of nasogastric tube: review of safe practice. Pillai JB, Vegas A, Brister S.Interact Cardiovasc Thorac Surg Oct;4(5): Artigo Integral

41 Complicações não torácicas
Nó e emperramento na nasofaringe posterior ou além do piloro Dobradura Obstrução e ruptura do tubo por irrigação com seringa Perfuração entérica Esofágica (e mediastinite) Duodenal Entrada intracraniana Após reparo de atresia de coana e cirurgia transfenoidal transnasal Após trauma maxilofacial Síndrome do tubo nasogástrico Ulceração Infecção Paralisia de cordas vocais 5. Thoracic complications of nasogastric tube: review of safe practice. Pillai JB, Vegas A, Brister S.Interact Cardiovasc Thorac Surg Oct;4(5): Artigo Integral 6. Pneumothorax after nasogastric tube insertion.Agha R, Siddiqui MR.JRSM Short Rep Apr 6;2(4):28. Artigo Integral

42 Complicações não torácicas
Presença de nó em sonda nasogástrica 7. Self-knotting of a nasogastric tube. Egan DJ, Shami N. West J Emerg Med May;12(2): Artigo Integral

43 Complicações não torácicas
Perfuração gástrica após conexão de oxigênio à sonda nasogástrica 8. Neonatal gastric perforation following inadvertent connection of oxygen to the nasogastric feeding tube. Ebenezer K, Bose A, Carl S.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed Sep;92(5):F407. Artigo Integral

44 Verificação do posicionamento
Sinais tradicionais não são confiáveis Inspeção visual do aspirado Ausência de tosse Borbulhamento sob água Fonação Insuflação de ar e ausculta epigástrica 20% falsa confirmação gástrica Recomendado aspiração prévia Fatal se no espaço intravascular Pneumotórax se no espaço pleural 5. Thoracic complications of nasogastric tube: review of safe practice. Pillai JB, Vegas A, Brister S.Interact Cardiovasc Thorac Surg Oct;4(5): Artigo Integral

45 Sondagem Nasogástrica
pH e bilirrubina do aspirado Capnografia Raio-X de tórax – Padrão ouro Tecnologia endoscópica pH < 5 pH > 5 BT < 5mg/dL Via Gástrica (98%) Via Respiratória (100%) BT > 5mg/dL Via Intestinal (88%) 5. Thoracic complications of nasogastric tube: review of safe practice. Pillai JB, Vegas A, Brister S.Interact Cardiovasc Thorac Surg Oct;4(5): Artigo Integral 6. Pneumothorax after nasogastric tube insertion.Agha R, Siddiqui MR.JRSM Short Rep Apr 6;2(4):28. Artigo Integral

46 Perfuração Esofágica

47 Raro Mortalidade: 23-30 % Etiologias: Espontâneo: A termos
Extremidade Inferior Causas: Aumento pressão abdominal Hipoxemia perinatal Refluxo Gastroesofágico Esofagite Traumática: PIG e Pré-termo; Junção faringo-esofágica, nível de músculo cricofaríngeo; Causas: Aspiração vigorosa Laringosgoscópio Tubo endotraqueal Tubos de alimentação -Filipi L, Pezzati M, Poggi Chiara. Use of polyvinyl feeding tubes and iatrogenic pharyngo-oesophageal perforation in very-low-birthweight infants.Short Communications I -Khanna,NN, Wijesekera S., Cushmore,FN. Esophageal rupture in a premature infant-Clinical Note , The Journal of PEDIATRICS, vol.92,n.º4 pp , April1978 9. Filipi L, Pezzati M, Poggi Chiara. Use of polyvinyl feeding tubes and iatrogenic pharyngo-oesophageal perforation in very-low-birthweight infants.Short Communications 2005. 10. Khanna,NN, Wijesekera S., Cushmore,FN. Esophageal rupture in a premature infant-Clinical Note , The Journal ofPediatrics, vol.92,n.º4 pp , April1978

48 Incapacidade ou dificuldade na passagem de um tubo naso / orogástrico
Hipóteses fisiopatologia: Região mais estreita, extensão do pescoço durante tentativa de intubação ou a colocação de tubo, o espasmo do músculo cricofaríngeo e a compressão da parede do esôfago contra uma vértebra cervical. -Filipi L, Pezzati M, Poggi Chiara. Use of polyvinyl feeding tubes and iatrogenic pharyngo-oesophageal perforation in very-low-birthweight infants.Short Communications I -Khanna,NN, Wijesekera S., Cushmore,FN. Esophageal rupture in a premature infant-Clinical Note , The Journal of PEDIATRICS, vol.92,n.º4 pp , April1978 -Emil,SGF.Neonatal Esophageal Perfuration. Journal of Pediatric Surgery, vol.39, n.º8 (August), 2004; pp -Johnson DE, Foker J, Munson DP, Nelson A, Athinarayanan P, Thompson TR. Management of esophageal and pharyngeal perforation in the newborn infant. Pediatrics 1982;70:592–6. -Stein R, Wall P, Kaufman R, et ah Neonatal anterior esophageal perforation. Pediatrics 60: , 1977 -Krasna IH, Rosenfeld D, Benjamin BG, Klein G, Hiatt M, Hegyi T. Esophageal perforation in the neonate: an emerging problem in the newborn nursery. Journal of Pediatric Surgery 1987;22:784–790. 9. Filipi L, Pezzati M, Poggi Chiara. Use of polyvinyl feeding tubes and iatrogenic pharyngo-oesophageal perforation in very-low-birthweight infants.Short Communications 2005. 10. Khanna,NN, Wijesekera S., Cushmore,FN. Esophageal rupture in a premature infant-Clinical Note , The Journal of PEDIATRICS, vol.92,n.º4 pp , April1978 11. Emil,SGF.Neonatal Esophageal Perfuration. Journal of Pediatric Surgery, vol.39, n.º8 (August), 2004; pp 12. Johnson DE, Foker J, Munson DP, Nelson A, Athinarayanan P, Thompson TR. Management of esophageal and pharyngeal perforation in the newborn infant. Pediatrics 1982;70:592–6. 13. Stein R, Wall P, Kaufman R, et ah Neonatal anterior esophageal perforation. Pediatrics 60: , 1977 14. Krasna IH, Rosenfeld D, Benjamin BG, Klein G, Hiatt M, Hegyi T. Esophageal perforation in the neonate: an emerging problem in the newborn nursery. Journal of Pediatric Surgery 1987;22:784–790

49 Pseudodivertículo em faringe ou esôfago  menos comum
Dificuldade respiratória súbita secundária a um pneumotórax resultante da perfuração livre para dentro da cavidade torácica. Obstrução mais comum DiagnósticoDiferencial.: Atresia 11. Emil,SGF.Neonatal Esophageal Perfuration. Journal of Pediatric Surgery, vol.39, n.º8 (August), 2004; pp

50 Diagnóstico: mau posicionamento da naso / orogástrica tubo por radiografia ântero-posterior. Estudos de contraste : Não oferecem vantagem de diagnóstico, e podem aumentar a perfuração, ou aumentar o risco de mediastinite. 9. Filipi L, Pezzati M, Poggi Chiara. Use of polyvinyl feeding tubes and iatrogenic pharyngo-oesophageal perforation in very-low-birthweight infants.Short Communications 2005.

51 Estudo retrospectivo Florence, Itália :
3 anos e meio 371 : < 1500g 3 casos de perfuração Esofágica Relat0 3 casos: 1: faleceu com 8 dias de vida com sepse 1: evolui com Pneumotórax(drenado), Hemorragia Intraventricular grau III, Sepse e Displasia broncopulmonar. 1: Sepse e Displasia Broncopulmonar Todos: Perfuração lado direito Piora padrão respiratório Sepse: Staphylococcus epidermidis e Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus epidermidis, Klebsiella oxytoca Staphylococcus epidermidis Dificuldades para passar sonda

52 Conclusão: <Pré-termos , < 750g, (MMPB) Incidência 1:124 em pré-termos Incidência 1:25 menores de 750g (poderia ser maior) Mesmo com inadequada estatística: Proposta de utilização de um tubo mais suave.

53 Suspender alimentação por sonda; Antibióticos de amplo espectro;
Retirar Sonda; Suspender alimentação por sonda; Antibióticos de amplo espectro; Conservador não-cirúrgico: Mesmo resultado que tratamento cirúrgico Perfura Baixa: não há consenso Perfuração alta, livres na cavidade pleural ou divertículos traumático: terapia conservadora com mandado de observação e antibióticos sistêmicos sobrevivência 9. Filipi L, Pezzati M, Poggi Chiara. Use of polyvinyl feeding tubes and iatrogenic pharyngo-oesophageal perforation in very-low-birthweight infants.Short Communications 2005. 12. Johnson DE, Foker J, Munson DP, Nelson A, Athinarayanan P, Thompson TR. Management of esophageal and pharyngeal perforation in the newborn infant. Pediatrics 1982;70:592–6. 13. Stein R, Wall P, Kaufman R, et ah Neonatal anterior esophageal perforation. Pediatrics 60: , 1977 14. Krasna IH, Rosenfeld D, Benjamin BG, Klein G, Hiatt M, Hegyi T. Esophageal perforation in the neonate: an emerging problem in the newborn nursery. Journal of Pediatric Surgery 1987;22:784–790

54 Cirurgia: Restrito a pacientes com mediastinite ou massa mediastinal
Gastrostomia: reduzir de esôfago em que havia Refluxo gastroesofágico e Enterocolite Necrosante Inserir tubo após 7 dias Morbidade e terapia posição anatômica e da extensão da lesão, as perfurações elevadas no ou acima do cricofaríngeo são relativamente menos graves Perfurações baixas:Maior tendência à formação de mediastinite e abscesso. 9. Filipi L, Pezzati M, Poggi Chiara. Use of polyvinyl feeding tubes and iatrogenic pharyngo-oesophageal perforation in very-low-birthweight infants.Short Communications 2005. 12. Johnson DE, Foker J, Munson DP, Nelson A, Athinarayanan P, Thompson TR. Management of esophageal and pharyngeal perforation in the newborn infant. Pediatrics 1982;70:592–6. 13. Stein R, Wall P, Kaufman R, et ah Neonatal anterior esophageal perforation. Pediatrics 60: , 1977 14. Krasna IH, Rosenfeld D, Benjamin BG, Klein G, Hiatt M, Hegyi T. Esophageal perforation in the neonate: an emerging problem in the newborn nursery. Journal of Pediatric Surgery 1987;22:784–790

55 Hemorragia Intraventricular

56 Conceito e Epidemiologia
Hemorragia intraventricular (HIV) 20 – 25% nos RN MBP (McCrea e Ment) 10-15% dos <1500g – graus mais severos Mais de 75% desenvolvem retardo mental ou paralisia cerebral Incidência geral diminuindo Inalterada para os Graus III e IV Incidência inversamente proporcional à idade gestacional 15. Intraventricular hemorrhage in premature infants: mechanism of disease. Ballabh P. Pediatr Res Jan;67(1):1-8. Artigo Integral 16. The diagnosis, management, and postnatal prevention of intraventricular  hemorrhage in the preterm neonate. McCrea HJ, Ment LR. Clin Perinatol Dec;35(4): Artigo Integral

57 Fatores de Risco (Pneumotórax)
Encontraram associação: Dykes et al. 1980 Estudo prospectivo 151 RN < 35 semanas Pneumotórax aumenta o risco de HIV em 2.5 vezes Lipscomb et al. 1981 US de RN < 33 semanas Hill et al. 1982 Doppler de 9 recém nascidos com pneumotórax Não encontraram associação: Cooke e Van De Bor et al. 1981 US de 20 recém nascidos < 1500g Sarkar et al. Estudo retrospectivo RN < 1500g com HIV severa 17. PISHVA, Narjes et al. Intraventricular Hemorrhage in Premature Infants and Its Association with Pneumothorax. Acta Medica Iranica Vol.50 N. 7

58 Fatores de risco Estudo prospectivo
150 recém nascido com IG < 37 semanas Prevalência de hemorragia intraventricular (HIV) de 30%

59 A severidade da HIV foi agravada após o pneumotórax
Fatores de risco Pneumotórax em PT < 1000g (P = 0.008) Pneumotórax em PT < 28 semanas (P = 0.01) A severidade da HIV foi agravada após o pneumotórax Em PT maiores, não ocorreu HIV ou ocorreu HIV baixo grau 17. PISHVA, Narjes et al. Intraventricular Hemorrhage in Premature Infants and Its Association with Pneumothorax. Acta Medica Iranica Vol.50 N. 7

60 Fatores de risco Estudo retrospectivo
82 RN < 32 semanas, necessitando de ventilação mecânica por síndrome do desconforto respiratório, que desenvolveram pneumotórax 18.Association of pneumothorax and hypotension with intraventricular haemorrhage. Mehrabani D, Gowen CW Jr, Kopelman AE. Arch Dis Child Jan;66(1 Spec No): Artigo Integral

61 Grupo com hipotensão – menor média de peso e maior número de meninos
18.Association of pneumothorax and hypotension with intraventricular haemorrhage. Mehrabani D, Gowen CW Jr, Kopelman AE. Arch Dis Child Jan;66(1 Spec No): Artigo Integral

62 Fatores de Risco Estudo retrospectivo N = 1782
Idade gestacional < 32 semanas ou Peso < 1500g 19. Risk-adjusted intraventricular hemorrhage rates in very premature infants: towards quality assurance between neonatal units. Vogtmann C, Koch R, Gmyrek D, Kaiser A, Friedrich A. Dtsch Arztebl Int Aug;109(31-32): Artigo Integral (Em Inglês!)

63 Fatores de Risco 19. Risk-adjusted intraventricular hemorrhage rates in very premature infants: towards quality assurance between neonatal units. Vogtmann C, Koch R, Gmyrek D, Kaiser A, Friedrich A. Dtsch Arztebl Int Aug;109(31-32): Artigo Integral (Em Inglês!) 2012; 109(31-32)

64 Fatores de risco 19. Risk-adjusted intraventricular hemorrhage rates in very premature infants: towards quality assurance between neonatal units. Vogtmann C, Koch R, Gmyrek D, Kaiser A, Friedrich A. Dtsch Arztebl Int Aug;109(31-32): Artigo Integral (Em Inglês!) 2012; 109(31-32)

65 Fatores de risco Estudo caso-controle retrospectivo (LEE, Ju et al.)
1074 neonato ≤ 34 semanas 59 neonatos com HIV II a IV 118 neonatos – controle 20.Risk factors for periventricular-intraventricular hemorrhage in premature infants. Lee JY, Kim HS, Jung E et al. J Korean Med Sci Mar;25(3): Artigo Integral (Em Inglês!)

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67 20.Risk factors for periventricular-intraventricular hemorrhage in premature infants. Lee JY, Kim HS, Jung E et al. J Korean Med Sci Mar;25(3): Artigo Integral (Em Inglês!)

68 20.Risk factors for periventricular-intraventricular hemorrhage in premature infants. Lee JY, Kim HS, Jung E et al. J Korean Med Sci Mar;25(3): Artigo Integral (Em Inglês!)

69 Coorte de 641 neonatos com peso < 1500g
36 com HIV III ou IV 69 neonatos – controle 21. Risk factors for intraventricular hemorrhage in very low birth weight premature infants: a retrospective case-control study. Linder N, Haskin O, Levit O et al. Pediatrics May;111(5 Pt 1):e Artigo Integral

70

71 21. Risk factors for intraventricular hemorrhage in very low birth weight premature infants: a retrospective case-control study. Linder N, Haskin O, Levit O et al. Pediatrics May;111(5 Pt 1):e Artigo Integral

72 Fisiopatologia Fragilidade da microvasculatura da matriz germinativa imatura Alterações do fluxo sanguíneo cerebral Distúrbios de plaquetas e coagulação Hipotensão Hipoxemia Hipercapnia Acidose Fluxo arterial cerebral Hemorragia na matriz germinativa Ruptura para o sistema ventricular Cox 2 Infarto venoso do parênquima Estase venosa na área branca periventricular Fluxo sanguíneo Distensão ventricular 15. Intraventricular hemorrhage in premature infants: mechanism of disease. Ballabh P. Pediatr Res Jan;67(1):1-8. Artigo Integral 16. The diagnosis, management, and postnatal prevention of intraventricular  hemorrhage in the preterm neonate. McCrea HJ, Ment LR. Clin Perinatol Dec;35(4): Artigo Integral

73 Fisiopatologia Fragilidade da microvasculatura
Astrócitos positivos para proteína ácida fibrilar glial (GFAP) Membrana basal Laminina e colageno IV (Indometacina) TGFβ Fibronectina (Betametasona) Densidade de periócitos TGF beta -> Ativação da proliferação celular Vascularização rica. Demanda metabólica alta devido a células neurais precursoras em proliferação e maturação Fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) Remodelamento endotelial rápido VEGF e ANGPT –> hipóxia relativa? , 15. Intraventricular hemorrhage in premature infants: mechanism of disease. Ballabh P. Pediatr Res Jan;67(1):1-8. Artigo Integral

74 Fisiopatologia Alteração no fluxo sanguíneo cerebral
Fluxo sanguíneo cerebral flutuante Alteração da velocidade do fluxo sanguíneo cerebral na sístole e diástole Autorregulação cerebral prejudicada -> passividade de pressão – parece não estar relacionado Hipotensão – achados conflitantes Elevação da pressão venosa pode reduzir a pressão de perfusão cerebral Distúrbio de hemostase Trombocitopenia , 15. Intraventricular hemorrhage in premature infants: mechanism of disease. Ballabh P. Pediatr Res Jan;67(1):1-8. Artigo Integral

75 Fisiopatologia , 15. Intraventricular hemorrhage in premature infants: mechanism of disease. Ballabh P. Pediatr Res Jan;67(1):1-8. Artigo Integral

76 , 15. Intraventricular hemorrhage in premature infants: mechanism of disease. Ballabh P. Pediatr Res Jan;67(1):1-8. Artigo Integral

77 PRESSÃO INTRA-TORÁCICA
PNEUMOTÓRAX: 6 / 9 RN com PTX: 67% HIV ( Intervalo de ocorrência: 1 / 2 h a 24 h 12 /14 RN com PTX: 86% HIV PNEUMOTÓRAX PRESSÃO INTRA-TORÁCICA DC DIMINUI O RETORNO VENOSO RESISTÊNCIA VASCULAR PERIFÉRICA PRESSÃO VENOSA CENTRAL VFS ARTÉRIA CEREBRAL ANTERIOR PA PCO2* E ACIDEMIA CADA mmHg NA PCO2 FSC 7- 8% FLUXO SANG.MG HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR Margotto,PR

78 Quadro Clínico 24 horas Assintomáticos na maioria das vezes
Quadro inespecífico Síndrome catastrófica: Coma, convulsão tônico-clônico generalizada, pupilas não reativas, quadriparesia flácida, abaulamento de fontanela, hipotensão sistêmica e bradicardia Síndrome saltante: Hipotonia, estupor ou irritabilidade, desvio obliquo e vertical dos olhos (para baixo) Queda do hematócrito com incapacidade de subir após a transfusão sanguínea, rigidez de ângulo poplíteo e imobilidade ocular - hemorragia silenciosa (quase 80% deles) 22. Margotto, PR.. Hemorragia Intraventricular no Recém-Nascido Pré-Termo. Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 2013

79 Diagnóstico Ressonância magnética Ultrassonografia cerebral
Todos RN com fatores de risco Peso ao nascer < 1500g e/ou IG < 35 Asfixia Aumento do perímetro cefálico (PC) Meningite Infecção congênita Outras alterações neurológicas Malformações Se anormal, repetir semanalmente Se normal, repetir com 14 e 21 dias Última ecografia na 40ª semana pós concepção 22. Margotto, PR.. Hemorragia Intraventricular no Recém-Nascido Pré-Termo. Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 2013

80 Classificação Grau I: Hemorragia na MG (hemorragia subependimária
Grau II: Hemorragia intraventricular sem dilatação ventricular (≤ 50% do ventrículo) Grau III: Hemorragia intraventricular com dilatação ventricular (> 50% do ventrículo) Grau IV: Infarto venoso periventricular (envolvimento do parênquima) Hiperecogenicidade periventricular Infarto hemorrágico (assimétrico) Leucomalácia (simétrico) 22. Margotto, PR.. Hemorragia Intraventricular no Recém-Nascido Pré-Termo. Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 2013

81 Classificação Grau I Massa ecogênica limitada ao nó caudotalâmico
Plano sagital -> “cabeça de cobra” 22. Margotto, PR.. Hemorragia Intraventricular no Recém-Nascido Pré-Termo. Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 2013

82 Classificação Grau II Hemorragia subependimária rompe-se para o ventrículo Ventrículo não dilata 10-50% da área do ventrículo lateral no plano sagital e inclui o plexo coróide Plexo coróide pode servir de local para a formação do coágulo -> contorno irregular Em 7 a 10 dias, sangue isodenso Em 14 dias, halo subependimário de densidade aumentada (ventriculite) 22. Margotto, PR.. Hemorragia Intraventricular no Recém-Nascido Pré-Termo. Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 2013

83 Classificação Grau II 22. Margotto, PR.. Hemorragia Intraventricular no Recém-Nascido Pré-Termo. Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 2013

84 Classificação Grau III
Ocupa mais de 50% do ventrículo lateral no plano sagital Dilatação ventricular, moldando o ventrículo 7-10 dias, molde isodenso Progressivamente menos isodenso no centro Acompanhamento de hidrocéfalo pós hemorrágico 22. Margotto, PR.. Hemorragia Intraventricular no Recém-Nascido Pré-Termo. Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 2013

85 Classificação Grau III
22. Margotto, PR.. Hemorragia Intraventricular no Recém-Nascido Pré-Termo. Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 2013

86 Classificação “Grau IV” Infarto hemorrágico periventricular
22. Margotto, PR.. Hemorragia Intraventricular no Recém-Nascido Pré-Termo. Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 2013

87 Prevenção Atuando nos fatores de risco pré e pós natais
Prevenção farmacológica pós natal: Fenobarbital Estabiliza PA ; proteção contra radicais livres Revisão de literatura (Whitelaw e Odd) Ausência de diferença estatística significativa Indometacina Efeito no fluxo sanguíneo e maturação da membrana basal Diminui incidência e grau de HIV Efeito cognitivo a longo prazo duvidoso Maior benefício para o sexo masculino 16. The diagnosis, management, and postnatal prevention of intraventricular  hemorrhage in the preterm neonate. McCrea HJ, Ment LR. Clin Perinatol Dec;35(4): Artigo Integral

88 Prevenção Ibuprofeno Fator VII ativado – em estudo Ethamsylate
Revisão sistemática (Aranda e Thomas) - ineficaz Fator VII ativado – em estudo Ethamsylate Diminui a incidência em RNMBP, sem alterar incidência de HIV severa, anormalidade neurológica e morte. Vitamina E Não alterou mortalidade Não avaliou efeito em HIV severa 16. The diagnosis, management, and postnatal prevention of intraventricular  hemorrhage in the preterm neonate. McCrea HJ, Ment LR. Clin Perinatol Dec;35(4): Artigo Integral

89 Prevenção Prevenção farmacológica pré natal: CORTICOSTERÓIDE [PDF]
22. Margotto, PR.. Hemorragia Intraventricular no Recém-Nascido Pré-Termo. Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 2013 Avaliação do Impacto da Corticoterapia Pré-Natal em Formato do arquivo: PDF/Adobe Acrobat - Visualização rápida PAULO R. MARGOTTO,1 MARTA D.R. MOURA,2 JULIANA T.M. ALVES,3 ROBERTA

90 Prognóstico Grau I a II Grau III a IV Destruição da matriz germinativa
Desenvolvimento cortical deficiente Grau III a IV Hidrocéfalo pós hemorrágico Paralisia cerebral Retardo mental Alterações motoras (acometimento da substância branca periventricular) Hemiparesia espástica Quadriparesia assimétrica 22. Margotto, PR.. Hemorragia Intraventricular no Recém-Nascido Pré-Termo. Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 2013 16. The diagnosis, management, and postnatal prevention of intraventricular  hemorrhage in the preterm neonate. McCrea HJ, Ment LR. Clin Perinatol Dec;35(4): Artigo Integral

91 Evolução da Hemorragia
Dilatação ventricular pós-hemorrágica 22. Margotto, PR.. Hemorragia Intraventricular no Recém-Nascido Pré-Termo. Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 2013

92 Recebendo oxigênio (30%) no Hood
Hoje (15/3/2013)-IGpc:38sem4d Recebendo oxigênio (30%) no Hood Dieta enteral: leite materno intercalado com / fórmula pra pré-termo (não dispomos, AINDA, de Fortificante do Leite humano) Sem uso de antibióticos Em término de dexametasona para displasia broncopulmonar Acordado Ecografia cerebral: (14/3/2013) D E Sem evolução para hidrocéfalo pós-hemorrágico e leucomalácia periventricular

93 Referências: consultem Aqui e Agora os Artigos Integrais!
1. Montenegro,CAB, Filho, JR. . Rezende, Obstetrícia fundamental. Cap. 27,12ªedição. Rio de Janeiro. Guanabara Koogan, 2011 2. Pimentel MC, Margotto PR. . Gemelaridade- Uma abordagem para o neonatologista. Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 2013 3. Cunningham, FG et all. Obstetrícia de Williams – 23ª edição, Capítulo Gestação Múltipla 4. AMATO, Alexandre C.M. Procedimentos Médicos. ROCA 2008 5. Thoracic complications of nasogastric tube: review of safe practice. Pillai JB, Vegas A, Brister S.Interact Cardiovasc Thorac Surg Oct;4(5): Artigo Integral 6. Pneumothorax after nasogastric tube insertion.Agha R, Siddiqui MR.JRSM Short Rep Apr 6;2(4):28. Artigo Integral 7. Self-knotting of a nasogastric tube. Egan DJ, Shami N. West J Emerg Med May;12(2): Artigo Integral

94 Referências 8. Neonatal gastric perforation following inadvertent connection of oxygen to the nasogastric feeding tube. Ebenezer K, Bose A, Carl S. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed Sep;92(5):F407. Artigo Integral 9. Filipi L, Pezzati M, Poggi Chiara. Use of polyvinyl feeding tubes and iatrogenic pharyngo-oesophageal perforation in very-low-birthweight infants.S hort Communications. Acta Paediatr 2005 Dec;94(12): 10. Khanna,NN, Wijesekera S., Cushmore,FN. Esophageal rupture in a premature infant-Clinical Note , J Pediatr 1978;92: 11. Emil,SGF. Neonatal Esophageal Perfuration. J Pediatr Surg 2004;39: 12. Johnson DE, Foker J, Munson DP, Nelson A, Athinarayanan P, Thompson TR. Management of esophageal and pharyngeal perforation in the newborn infant. Pediatrics 1982;70:592–6. 13. Stein R, Wall P, Kaufman R, et ah Neonatal anterior esophageal perforation. Pediatrics 1977; 60:

95 Referências 14. Krasna IH, Rosenfeld D, Benjamin BG, Klein G, Hiatt M, Hegyi T. Esophageal perforation in the neonate: an emerging problem in the newborn nursery. J Pediatr Surg 1987;22:784–90. 15. Intraventricular hemorrhage in premature infants: mechanism of disease. Ballabh P. Pediatr Res Jan;67(1):1-8. Artigo Integral 16. The diagnosis, management, and postnatal prevention of intraventricular  hemorrhage in thepreterm neonate. McCrea HJ, Ment LR. Clin Perinatol Dec;35(4): Artigo Integral 17. PISHVA, Narjes et al. Intraventricular Hemorrhage in Premature Infants and Its Association with Pneumothorax. Acta Medica Iranica. 2012;50 (7):473-6 18.Association of pneumothorax and hypotension with intraventricular haemorrhage. Mehrabani D, Gowen CW Jr, Kopelman AE. Arch Dis Child Jan;66(1 Spec No): Artigo Integral 19. Risk-adjusted intraventricular hemorrhage rates in very premature infants: towards quality assurance between neonatal units. Vogtmann C, Koch R, Gmyrek D, Kaiser A, Friedrich A. Dtsch Arztebl Int Aug;109(31-32): Artigo Integral (Em Inglês!)

96 Referências 20. Risk factors for periventricular-intraventricular hemorrhage in premature infants. Lee JY, Kim HS, Jung E et al. J Korean Med Sci Mar;25(3): Artigo Integral (Em Inglês!) 21. Risk factors for intraventricular hemorrhage in very low birth weight premature infants: a retrospective case-control study. Linder N, Haskin O, Levit O et al. Pediatrics May;111(5 Pt 1):e Artigo Integral 22. Margotto PR. Hemorragia Intraventricular no Recém-Nascido Pré-Termo. Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 2013 MEMÓRIA:(há 31 anos): Hemorragia periventricular/hemorragia intraventricular no recém-nascido pré-termo Autor(es): Paulo R. Margotto       Gemelaridade, uma abordagem para o neonatologista  Autor(es): Márcia Pimentel, Paulo R. Margotto        Hemorragia intraventricular no recém-nascido pré-termo Autor(es): Paulo R. Margotto        Avaliação do Impacto da Corticoterapia Pré-Natal em Maternidade-Escola de Referência (20 perguntas ao Autor, Dr. Paulo R. Margotto)) Autor(es): Paulo R. Margotto, Marta D.R. Moura, Juliana T.M. Alves, Roberta T. Tallarico e Danielli F. Pereira

97 Dda Marília Bernardes, Dda Mônica Leão, Dr. Paulo R. Margotto,
Dda Denise Linhares