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Caso clínico:Perfuração Esofágica Marília Aguiar de Vasconcelos Gueiros Bernardes Mônica Alvares Leão Coordenação: Paulo R. Margotto www.paulomargotto.com.br.

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1 Caso clínico:Perfuração Esofágica Marília Aguiar de Vasconcelos Gueiros Bernardes Mônica Alvares Leão Coordenação: Paulo R. Margotto Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS) Internato Pediatria HRAS/HMIB Brasília, 16 de março de 2013

2 •Encaminhada de Planaltina por: Gemelar + Pico Hipertensivo 180x110 feito Hidralazina; •38a, G4P3N3A0, IG 31+1 •Ao Exame: –PA 140x70mmHg –BCF: 132bpm/148bpm –Toque: evitado •CD: Rotina pré-eclâmpsia e monitorização da pressão arterial (PA).

3 •Ecografia obstétrica com DOPPLER: •Feto 1º Gemelar: – Longitudinal, pélvico, dorso à esquerda; BCF: 132 bpm; Movimentação fetal ausente; Movimentos respiratórios ausentes ao exame. –Placenta lateral esquerda grau I, espessura de 2,8 cm. Líquido amniótico reduzido. –Biometria fetal: compatível com 26 semanas e 3 dias. Tempo de amenorréia compatível com 31 semanas e 2 dias. –DOPPLER obstétrico: •Artéria Uterina Direita IR: 0,78 IP: 1,79 •Artéria Cerebral Média IR: 0,64 IP: 1,16 •Artéria Umbilical: Diástole Zero • Feto 2º gemelar: – Não apresenta atividade cardíaca, com sinais de cavalgamento de sutura. •HD: Óbito fetal do feto 2º gemelar + Feto 1º gemelar apresentando centralização fetal com diástole zero na artéria umbilical. •CD: Indicado cesárea por Diástole zero e centralização fetal

4 •Pato Cesárea: –DHEG grave, feto 1 centralizado, feto 2 morto. •Bolsa Rota: ato •Descrição da sala de parto: –Assisti a parto cesáreo de gemelares por DHEG grave. Nasceu primeiro gemelar pélvico, deprimido, hipotônico, em apnéia. Feito ventilação por pressão positiva (VPP) sob máscara e CFR (ressuscitador de fluxo contínuo) sem melhora 20 seg. Entubado com tubo orotraqueal (TOT) nº 2,5 + VPP, F.C. subiu rápido, assumiu respiração e chorou com 3 min. Foi envolto em saco plástico e mantido em CPAP traqueal. Apresenta artéria umbilical única. –2º gemelar(feto morto) hidrópico e macerado.

5 •Placenta: –Não há descrição. •Cordão Umbilical: –1 artéria e 1 veia.

6 •Procedência: Planaltina -GO •Idade:38 •TS. da Mãe: O+ •Pré-natal (N.º Consultas): 5X •G4 P3 C0 A 0 •IG: 31 semanas (Data da última menstruação) •Bolsa Rota: ato •Patologias na Gestação: DHEG grave •Sorologia Pré-natal: HIV: 3ºT – não reagente VDRL: 3ºT – não reagente Vacinas: D.T.

7 •Sexo: Masculino •APGAR: •Peso: 860 g Estatura: 34 cm •Perímetro Cefálico: 26 cm •IG: 31 sem(DUM) •Classificação: RNPT, MMBP, PIG Simétrico

8 •R.N. P.T. extremo, hipocorado leve, leve desconforto respiratório sob CPAP traqueal, bem perfundido ; •Aparelho respiratório: MV rude com roncos; •Aparelho cardiovascular:RCR 2T BNF sem sopros. Pulsos palpáveis e simétricos; •Abdomen:flácido, sem viceromegalias ; •Aparelho genitourinário:masculino, testículos fora da bolsa. •SNC:ativo, reativo, tônus adequado para IG; •Pele: NDN ; •Clavículas: íntegras ; •Membros: NDN ; •Reflexos: normais para IG; •Ortolani:negativo ; •Teste da Olhinho: não fez; •Diurese: presente; •Mecônio: ausente •Impressão Diagnóstica: RNPT, MMBP(Pn=860g), PIG Simétrico •Conduta: U.T.I. Neonatal

9 •Intercorrência: –Apresentou apneia e cianose generalizada. Foi ventilado com CFR + VPP enquanto se aguardava montagem do respirador, com recuperação da cor. Tentativa de deixar em CPAP, porém voltou a apresentar cianose generalizada, quando foi decidido pela entubação.

10 •Passado cateter umbilical venoso •Radiografia de Controle: –Padrão de Doença Membrana Hialina (DMH) com broncogramas bilaterais / Cateter venoso umbilical alto / TOT alto •Conduta: –Introduziu TOT –Surfactante - 100mg/kg. –Sonda Orogástrica – Radiografia controle Presença da SOG no hemitórax direito

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12 •# Resultado de exames: - Hb 15,6; Htc 41,3; leuc (seg 33%; eos 0; baso 0; mono 3%; linf 64%); plaq • -Total de neutrófilos: 3894 (baixo) Imaturos: 0 Relação I/T: 0. #Mãe com DHEG, que justificaria neutropenia, porem o outro gemelar é natimorto e já estava macerado. Assim não foi iniciado ATB, e sugerido nova coleta de exames com 36-48h.

13 •Rx de tórax: Sonda orogástrica (SOG) com ponta a direita e bolha gástrica à esquerda; Pneumotórax (PTX) pequeno à direita; aparente perfuração esofágica. •Radiologista:confirmou se tratar de perfuração esofágica e mediastinal, com ponta de SOG em cavidade pleural. •Conduta: Repetir Radiografia

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16 •Rx de tórax : -AP: mantem padrão anterior, só que aparente desvio maior do mediastino -raios horizontais (não foi possível posicionar em perfil): pneumotórax posterior. •Conduta: Cirurgia Pediátrica (CIPED)

17 •Foi realizada drenagem do hemitórax direito (HTD) pelo cirurgião pediátrica, dreno de tórax n°12 e trocada a SOG após a drenagem do tórax.

18 •Raio X de tórax sem laudo: – TOT alto (T1). – Catéter umbilical a nível de T8. – Dreno de tórax com ponta no mediastino. – Pulmões normoexpandidos, mas com redução da transparência pulmonar a direita. – Ausência de pneumotórax. – Presença da SOG no HTD •Conduta: –Cirurgião pediátrico avaliou, retirou a SOG e orientou manter sem a SOG.

19 •RN bradicárdico e hipotônico; •Feito 2 fases, não apresentou diurese, não apresenta bexigoma, os pulsos são palpáveis, mas a PA não é aferida; •Evoluiu com hipotonia, não reagia aos estímulos. •Apresentou dessaturação ( 88%) •C.D.:Dobutamina e aumento dos parâmetros ventilatórios.

20 •Radiografia de Tórax: Derrame pleural a direita / Infiltrado bilateral (pior a direita) com broncogramas / dreno torácico a direita / TOT e cateter venoso umbilical bem posicionados. •Dreno não oscilante, sem fuga aérea e sem drenagem •C.D.: – CIPE: expectante. –Iniciado Ampicilina+ Gentamicina pela Perfuração Esofágica

21 •Extubação acidental; •Evolui com parada cardiorrespiratória •Foi reentubado com Hemorragia Pulmonar (aspiração de sangue posteriores pelo tubo) •ECOCARDIOGRAMA: –Persistência do canal arterial COM REPERCUSSÃO

22 •Radiografia de Tórax : Rodado,infiltrado pulmonar à direita. Sem Pneumotórax. CD: Retirar dreno de tórax.

23 •Rx tórax: Pulmões insuflados, infiltrado grosseiro difuso, discreta obliterações do seio costofrênico à direita, sem escape aéreo, derrame ou atelectasia. Distensão gástrica. Dispositivos ok. •Foi repassado sonda gástrica pelo cirurgião aparentemente sem resistência e parece estar em topografia gástrica pela palpação abdominal. •Radiografia: TOT ok, cateter umbilical ok, SOG ok, sem gás em reto, boa distribuição gasosa. Importante infiltrado à direita, enfisema intersticial?Displasia broncopulmonar?

24 Displasia broncopulmonar

25 •(28/01/13): –Hemorragia grau III bilateral com coágulos em coalescência. Repetir semanalmente –Ventrículo Direito (VD): 8,3 / Ventrículo esquerdo (VE) 10,3 / IR: 0,64 (Margotto,PR) •(05/02/12): –hemorragia grau III bilateral c/ coágulos em coalescência;VD=8,2 VE=9,2 (Margotto, PR)

26 21/01/ /01/2013 Hemorragia intraventricular grau III bilateral US NORMAL Margotto, PR

27 •RN seguiu gravíssimo, instável hemodinamicamente, PA não identificada, porém os pulsos e perfusão são bons, dependente de altos parâmetros ventilatórios. •Fez uso de Dobutamina(15), Dopamina (5), depois Adrenalina ( 0,8). •Evolui com Insuficiência Renal, Pneumonia, anasarca, Mediastinite, episódios de hipoglicemia, edema cervical. •Evolui com Hemorragia Pulmonar •Evolui com vários episódios de dessaturação •Fez uso de Ampicilina + Gentamicina (3 dias) e após Tazocin + Teicoplanina(13 dias), Anfotericina(15 dias), Vancomicina (5dias) e Meropenem ( 12 dias). •Foram feito vários concentrados de plasma e hemácias, Vitamina K. •Enterocolite necrosante •HEMOCULTURAS : –17/01 e 20/01: NEGATIVAS –07/02/2013: Crescimento de bacilo gram negativo –(07/02): Enterobacter cloacae. Sensível: Meropenem / Imepenem / Amicacina / Tazocin Resistente: Cefalosporinas, inclusive Cefepime

28 •PREMATURIDADE + PIG Simétrico+ MMBP - 1° GEM •PARTO CESARIANA - DHEG GRAVE + CENTRALIZAÇÃO FETAL •2° GEM - ÓBITO INTRAÚTERO • DMH - 01 DOSE DE SURFACTANTE • PERFURAÇÂO ESOFÁGICA • MEDIASTINITE •PNEUMOTÓRAX À DIREITA - DRENADO 16/01/13 •IRA - ANÚRIA •PCA COM REPERCUSSÃO - 01 CICLO DE IBUPROFENO •HEMORRAGIA PULMONAR •Parada cardiorrespiratória APÓS EXTUBAÇÃO ACIDENTAL •Hemorragia intraventricular GRAU III •SEPSE TARDIA •DISPLASIA BRONCOPULMONAR •ID: 36 DIAS DE VIDA •19.PN: 860g..... PA: 1146g(-128g) •20.PC: 26 cm....PC: 27 cm(12/02)

29 Nota: Dr Paulo R. Margotto •Em 2010 tivemos caso semelhante com perfuração esofágica pela sonda orogástrica. O RN apresentou hemorragia intraventricular grau III com evolução para hidrocéfalo pós-hemorrágico. Vejam

30 Perfuração Esofágica RN de 29 sem, 1300g Doença da Membrana Hialina Pneumotórax Lesão esofágica Perfuração esofágica

31 Hemorragia intraventricular Grau III Hidrocéfalo Pós-Hemorrágico Perfuração Esofágica

32 •DISCUSSÃO CLÍNICA

33 Gemelaridade

34 • Monozigóticos Diamniônicos Dicoriônicos • Separação Mórula precoce – 3º dia • 2 córions, 2 amnions e 1 ou 2 placentas • Monozigóticos Diamniônicos Monocoriônicos • Separação 4º e 8º dia -Embrioblasto • 1 córion, 2 amnions e 1 placenta • Monozigóticos Monoamniônicos Monocoriônicos • Separação tardia dia - disco embrionário • 1 córion, 1 amnion e 1 placenta Dizigóticos 1. Montenegro,CAB, Filho, JR.. Rezende, Obstetrícia fundamental. 12ªedição. Rio de Janeiro. Guanabara Koogan,2011. Capítulo 27

35 •40-50% ocorrem antes de 37 semanas; •¼ UTIN •Mortalidade Perinatal: –4x maior do que em gestação única –Monocoriônicos 2-3:1 Dicoriônicos –Monozigóticos e monocoriônicos 30-50% •Baixo peso % ( 5x gestação única) •RCIU •Alto risco para desenvolver membrana hialina, retinopatia da Prematuridade, Septicemia pelo streptococcus do grupo B e Enterocolite Necrosante 1. Montenegro,CAB, Filho, JR.. Rezende, Obstetrícia fundamental. 12ªedição. Rio de Janeiro. Guanabara Koogan,2011. Capítulo Pimentel,M, Margotto. Gemeralidade – Uma abordagem para o Neonatologista. Assistência ao Recém- Nacido de Risco, Cunningham, FG et all. Obstetrícia de Williams – 23ª edição, Capítulo Gestação Múltipla

36 –Espaço Limitado intraútero: •Assimetria facial, torcicolo congênito, pé torto congênito –Morfogênese •Siameses, Defeito no Tubo Neural, Holoprosencefalia, Digenesia Gonadal, Cardiopatias –Fluxo Sanguíneo Anormal – anastomoses vasculares: •S. trasnfusão Feto-fetal •Feto acardíaco •Transferências de substancias trombloplásticas do feto macerado -CIVD 2.Pimentel,M, Margotto PR. Gemelaridade – Uma abordagem para o Neonatologista. Assistência ao Recém-Nacido de Risco, 2013

37 •Embolização de material necrótico: –Parto Prematuro –Oclusão de artérias cerebrais –Hidrocefalia –Convulsões –Retardo crescimento –Paralisia Cerebral –Espinha bífida –CIVD Gestação múltipla com morte fetal 2.Pimentel,M, Margotto PR. Gemelaridade – Uma abordagem para o Neonatologista. Assistência ao Recém-Nacido de Risco, 2013

38 Sondagem Nasogástrica

39 Principais Indicações •Diagnóstico –Hemorragia digestiva alta –Intoxicações exógenas •Terapêutico –Cirurgias –Oclusão ou suboclusão intestinal –Dilatação gástrica aguda •Alimentação –Comatosos –Ventilação mecânica –Obstrução de orofaringe ou esôfago –Distúrbios de deglutição Principal conta-indicação: Fratura de base de crânio 4. AMATO, Alexandre C.M. Procedimentos Médicos. ROCA 2008

40 Complicações Torácicas •Posicionamento brônquico –Mais comum após trauma ou ventilação mecânica –Atelectasia, pneumonia, abscesso pulmonar •Perfuração brônquica –Pneumotórax –Hidrotórax por nutrição enteral – “isocalothorax” –Empiema e sepse –Nó no tubo pleural –Hemorragia pulmonar •Penetração intravascular –Artéria subclávia direita retroesofágica aberrante –Veia jugular interna em direção ao átrio direito 5. Thoracic complications of nasogastric tube: review of safe practice. Pillai JB, Vegas A, Brister S.Interact Cardiovasc Thorac Surg Oct;4(5): Artigo IntegralThoracic complications of nasogastric tube: review of safe practice.

41 Complicações não torácicas •Nó e emperramento na nasofaringe posterior ou além do piloro •Dobradura •Obstrução e ruptura do tubo por irrigação com seringa •Perfuração entérica –Esofágica (e mediastinite) –Duodenal •Entrada intracraniana –Após reparo de atresia de coana e cirurgia transfenoidal transnasal –Após trauma maxilofacial •Síndrome do tubo nasogástrico –Ulceração –Infecção •Paralisia de cordas vocais 5. Thoracic complications of nasogastric tube: review of safe practice. Pillai JB, Vegas A, Brister S.Interact Cardiovasc Thorac Surg Oct;4(5): Artigo IntegralThoracic complications of nasogastric tube: review of safe practice. 6. Pneumothorax after nasogastric tube insertion.Agha R, Siddiqui MR.JRSM Short Rep Apr 6;2(4):28. Artigo IntegralPneumothorax after nasogastric tube insertion.

42 Complicações não torácicas •Presença de nó em sonda nasogástrica 7. Self-knotting of a nasogastric tube. Egan DJ, Shami N. West J Emerg Med May;12(2): Artigo IntegralSelf-knotting of a nasogastric tube.

43 Complicações não torácicas •Perfuração gástrica após conexão de oxigênio à sonda nasogástrica 8. Neonatal gastric perforation following inadvertent connection of oxygen to the nasogastric feeding tube. Ebenezer K, Bose A, Carl S.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed Sep;92(5):F407. Artigo IntegralNeonatal gastric perforation following inadvertent connection of oxygen to the nasogastric feeding tube.

44 Verificação do posicionamento •Sinais tradicionais não são confiáveis –Inspeção visual do aspirado –Ausência de tosse –Borbulhamento sob água –Fonação –Insuflação de ar e ausculta epigástrica •20% falsa confirmação gástrica •Recomendado aspiração prévia •Fatal se no espaço intravascular •Pneumotórax se no espaço pleural 5. Thoracic complications of nasogastric tube: review of safe practice. Pillai JB, Vegas A, Brister S.Interact Cardiovasc Thorac Surg Oct;4(5): Artigo IntegralThoracic complications of nasogastric tube: review of safe practice.

45 Sondagem Nasogástrica •pH e bilirrubina do aspirado •Capnografia •Raio-X de tórax – Padrão ouro •Tecnologia endoscópica pH < 5pH > 5 BT < 5mg/dLVia Gástrica (98%) Via Respiratória (100%) BT > 5mg/dLVia Intestinal (88%) 5. Thoracic complications of nasogastric tube: review of safe practice. Pillai JB, Vegas A, Brister S.Interact Cardiovasc Thorac Surg Oct;4(5): Artigo IntegralThoracic complications of nasogastric tube: review of safe practice. 6. Pneumothorax after nasogastric tube insertion.Agha R, Siddiqui MR.JRSM Short Rep Apr 6;2(4):28. Artigo IntegralPneumothorax after nasogastric tube insertion.

46 Perfuração Esofágica

47 •Raro •Mortalidade: % •Etiologias: •Espontâneo: •A termos •Extremidade Inferior •Causas: •Aumento pressão abdominal •Hipoxemia perinatal •Refluxo Gastroesofágico •Esofagite •Traumática: •PIG e Pré-termo; •Junção faringo-esofágica, nível de músculo cricofaríngeo; •Causas: •Aspiração vigorosa •Laringosgoscópio •Tubo endotraqueal •Tubos de alimentação 9. Filipi L, Pezzati M, Poggi Chiara. Use of polyvinyl feeding tubes and iatrogenic pharyngo-oesophageal perforation in very-low-birthweight infants.Short Communications Khanna,NN, Wijesekera S., Cushmore,FN. Esophageal rupture in a premature infant-Clinical Note, The Journal ofPediatrics, vol.92,n.º4 pp , April1978

48 •Incapacidade ou dificuldade na passagem de um tubo naso / orogástrico •Hipóteses fisiopatologia: –Região mais estreita, extensão do pescoço durante tentativa de intubação ou a colocação de tubo, o espasmo do músculo cricofaríngeo e a compressão da parede do esôfago contra uma vértebra cervical. 9. Filipi L, Pezzati M, Poggi Chiara. Use of polyvinyl feeding tubes and iatrogenic pharyngo-oesophageal perforation in very-low-birthweight infants.Short Communications Khanna,NN, Wijesekera S., Cushmore,FN. Esophageal rupture in a premature infant-Clinical Note, The Journal of PEDIATRICS, vol.92,n.º4 pp , April Emil,SGF.Neonatal Esophageal Perfuration. Journal of Pediatric Surgery, vol.39, n.º8 (August), 2004; pp Johnson DE, Foker J, Munson DP, Nelson A, Athinarayanan P, Thompson TR. Management of esophageal and pharyngeal perforation in the newborn infant. Pediatrics 1982;70:592– Stein R, Wall P, Kaufman R, et ah Neonatal anterior esophageal perforation. Pediatrics 60: , Krasna IH, Rosenfeld D, Benjamin BG, Klein G, Hiatt M, Hegyi T. Esophageal perforation in the neonate: an emerging problem in the newborn nursery. Journal of Pediatric Surgery 1987;22:784–790

49 •Pseudodivertículo em faringe ou esôfago  menos comum •Dificuldade respiratória súbita secundária a um pneumotórax resultante da perfuração livre para dentro da cavidade torácica. •Obstrução  mais comum –DiagnósticoDiferencial.: Atresia 11. Emil,SGF.Neonatal Esophageal Perfuration. Journal of Pediatric Surgery, vol.39, n.º8 (August), 2004; pp

50 •Diagnóstico: –mau posicionamento da naso / orogástrica tubo por radiografia ântero-posterior. –Estudos de contraste : • Não oferecem vantagem de diagnóstico, e podem aumentar a perfuração, ou aumentar o risco de mediastinite. 9. Filipi L, Pezzati M, Poggi Chiara. Use of polyvinyl feeding tubes and iatrogenic pharyngo-oesophageal perforation in very-low-birthweight infants.Short Communications 2005.

51 •Estudo retrospectivo Florence, Itália : –3 anos e meio –371 : < 1500g –3 casos de perfuração Esofágica •Relat0 3 casos: –1: faleceu com 8 dias de vida com sepse –1: evolui com Pneumotórax(drenado), Hemorragia Intraventricular grau III, Sepse e Displasia broncopulmonar. –1: Sepse e Displasia Broncopulmonar –Todos: •Perfuração lado direito •Piora padrão respiratório •Sepse: –Staphylococcus epidermidis e Pseudomonas aeruginosa –Staphylococcus epidermidis, Klebsiella oxytoca –Staphylococcus epidermidis •Dificuldades para passar sonda

52 •Conclusão : –

53 •Retirar Sonda; –Suspender alimentação por sonda; –Antibióticos de amplo espectro; –Conservador não-cirúrgico: •Mesmo resultado que tratamento cirúrgico •Perfura Baixa: não há consenso •Perfuração alta, livres na cavidade pleural ou divertículos traumático: –terapia conservadora com mandado de observação e antibióticos sistêmicos sobrevivência 9. Filipi L, Pezzati M, Poggi Chiara. Use of polyvinyl feeding tubes and iatrogenic pharyngo-oesophageal perforation in very-low-birthweight infants.Short Communications Johnson DE, Foker J, Munson DP, Nelson A, Athinarayanan P, Thompson TR. Management of esophageal and pharyngeal perforation in the newborn infant. Pediatrics 1982;70:592– Stein R, Wall P, Kaufman R, et ah Neonatal anterior esophageal perforation. Pediatrics 60: , Krasna IH, Rosenfeld D, Benjamin BG, Klein G, Hiatt M, Hegyi T. Esophageal perforation in the neonate: an emerging problem in the newborn nursery. Journal of Pediatric Surgery 1987;22:784–790

54 •Cirurgia: – Restrito a pacientes com mediastinite ou massa mediastinal –Gastrostomia: reduzir de esôfago em que havia Refluxo gastroesofágico e Enterocolite Necrosante –Inserir tubo após 7 dias –Morbidade e terapia •posição anatômica e da extensão da lesão, – as perfurações elevadas no ou acima do cricofaríngeo são relativamente menos graves –Perfurações baixas:Maior tendência à formação de mediastinite e abscesso. 9. Filipi L, Pezzati M, Poggi Chiara. Use of polyvinyl feeding tubes and iatrogenic pharyngo-oesophageal perforation in very-low-birthweight infants.Short Communications Johnson DE, Foker J, Munson DP, Nelson A, Athinarayanan P, Thompson TR. Management of esophageal and pharyngeal perforation in the newborn infant. Pediatrics 1982;70:592– Stein R, Wall P, Kaufman R, et ah Neonatal anterior esophageal perforation. Pediatrics 60: , Krasna IH, Rosenfeld D, Benjamin BG, Klein G, Hiatt M, Hegyi T. Esophageal perforation in the neonate: an emerging problem in the newborn nursery. Journal of Pediatric Surgery 1987;22:784–790

55 Hemorragia Intraventricular

56 Conceito e Epidemiologia •Hemorragia intraventricular (HIV) •20 – 25% nos RN MBP (McCrea e Ment) –10-15% dos <1500g – graus mais severos •Mais de 75% desenvolvem retardo mental ou paralisia cerebral •Incidência geral diminuindo –Inalterada para os Graus III e IV •Incidência inversamente proporcional à idade gestacional 15. Intraventricular hemorrhage in premature infants: mechanism of disease. Ballabh P. Pediatr Res Jan;67(1):1-8. Artigo IntegralIntraventricular hemorrhage in premature infants: mechanism of disease. 16. The diagnosis, management, and postnatal prevention of intraventricular hemorrhage in the preterm neonate. McCrea HJ, Ment LR. Clin Perinatol Dec;35(4): Artigo IntegralThe diagnosis, management, and postnatal prevention of intraventricular hemorrhage in the preterm neonate.

57 Fatores de Risco (Pneumotórax) •Encontraram associação : –Dykes et al •Estudo prospectivo •151 RN < 35 semanas •Pneumotórax aumenta o risco de HIV em 2.5 vezes –Lipscomb et al •US de RN < 33 semanas –Hill et al •Doppler de 9 recém nascidos com pneumotórax •Não encontraram associação: –Cooke e Van De Bor et al •US de 20 recém nascidos < 1500g –Sarkar et al. •Estudo retrospectivo •RN < 1500g com HIV severa 17. PISHVA, Narjes et al. Intraventricular Hemorrhage in Premature Infants and Its Association with Pneumothorax. Acta Medica Iranica Vol.50 N. 7

58 Fatores de risco •Estudo prospectivo •150 recém nascido com IG < 37 semanas •Prevalência de hemorragia intraventricular (HIV) de 30%

59 Fatores de risco •Pneumotórax em PT < 1000g (P = 0.008) •Pneumotórax em PT < 28 semanas (P = 0.01) A severidade da HIV foi agravada após o pneumotórax Em PT maiores, não ocorreu HIV ou ocorreu HIV baixo grau 17. PISHVA, Narjes et al. Intraventricular Hemorrhage in Premature Infants and Its Association with Pneumothorax. Acta Medica Iranica Vol.50 N. 7

60 Fatores de risco •Estudo retrospectivo •82 RN < 32 semanas, necessitando de ventilação mecânica por síndrome do desconforto respiratório, que desenvolveram pneumotórax 18.Association of pneumothorax and hypotension with intraventricular haemorrhage. Mehrabani D, Gowen CW Jr, Kopelman AE. Arch Dis Child Jan;66(1 Spec No): Artigo IntegralAssociation of pneumothorax and hypotension with intraventricular haemorrhage.

61 •Grupo com hipotensão – menor média de peso e maior número de meninos 18.Association of pneumothorax and hypotension with intraventricular haemorrhage. Mehrabani D, Gowen CW Jr, Kopelman AE. Arch Dis Child Jan;66(1 Spec No): Artigo IntegralAssociation of pneumothorax and hypotension with intraventricular haemorrhage.

62 Fatores de Risco •Estudo retrospectivo •N = 1782 •Idade gestacional < 32 semanas ou Peso < 1500g 19. Risk-adjusted intraventricular hemorrhage rates in very premature infants: towards quality assurance between neonatal units. Vogtmann C, Koch R, Gmyrek D, Kaiser A, Friedrich A. Dtsch Arztebl Int Aug;109(31-32): Artigo Integral (Em Inglês!)Risk-adjusted intraventricular hemorrhage rates in very premature infants: towards quality assurance between neonatal units.

63 Fatores de Risco 19. Risk-adjusted intraventricular hemorrhage rates in very premature infants: towards quality assurance between neonatal units. Vogtmann C, Koch R, Gmyrek D, Kaiser A, Friedrich A. Dtsch Arztebl Int Aug;109(31-32): Artigo Integral (Em Inglês!)Risk-adjusted intraventricular hemorrhage rates in very premature infants: towards quality assurance between neonatal units. 2012; 109(31-32)

64 Fatores de risco 19. Risk-adjusted intraventricular hemorrhage rates in very premature infants: towards quality assurance between neonatal units. Vogtmann C, Koch R, Gmyrek D, Kaiser A, Friedrich A. Dtsch Arztebl Int Aug;109(31-32): Artigo Integral (Em Inglês!)Risk-adjusted intraventricular hemorrhage rates in very premature infants: towards quality assurance between neonatal units. 2012; 109(31-32)

65 Fatores de risco •Estudo caso-controle retrospectivo (LEE, Ju et al.) •1074 neonato ≤ 34 semanas –59 neonatos com HIV II a IV –118 neonatos – controle 20.Risk factors for periventricular-intraventricular hemorrhage in premature infants. Lee JY, Kim HS, Jung E et al. J Korean Med Sci Mar;25(3): Artigo Integral (Em Inglês!)Risk factors for periventricular-intraventricular hemorrhage in premature infants.

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67 20.Risk factors for periventricular-intraventricular hemorrhage in premature infants. Lee JY, Kim HS, Jung E et al. J Korean Med Sci Mar;25(3): Artigo Integral (Em Inglês!)Risk factors for periventricular-intraventricular hemorrhage in premature infants.

68 20.Risk factors for periventricular-intraventricular hemorrhage in premature infants. Lee JY, Kim HS, Jung E et al. J Korean Med Sci Mar;25(3): Artigo Integral (Em Inglês!)Risk factors for periventricular-intraventricular hemorrhage in premature infants.

69 •Coorte de 641 neonatos com peso < 1500g –36 com HIV III ou IV –69 neonatos – controle 21. Risk factors for intraventricular hemorrhage in very low birth weight premature infants: a retrospective case-control study. Linder N, Haskin O, Levit O et al. Pediatrics May;111(5 Pt 1):e Artigo IntegralRisk factors for intraventricular hemorrhage in very low birth weight premature infants: a retrospective case-control study.

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71 21. Risk factors for intraventricular hemorrhage in very low birth weight premature infants: a retrospective case-control study. Linder N, Haskin O, Levit O et al. Pediatrics May;111(5 Pt 1):e Artigo IntegralRisk factors for intraventricular hemorrhage in very low birth weight premature infants: a retrospective case-control study.

72 Fisiopatologia •Fragilidade da microvasculatura da matriz germinativa imatura •Alterações do fluxo sanguíneo cerebral •Distúrbios de plaquetas e coagulação Fluxo arterial cerebral Hipotensão Hipoxemia Hipercapnia Acidose Hemorragia na matriz germinativa Ruptura para o sistema ventricular Distensão ventricular Fluxo sanguíneo Estase venosa na área branca periventricular Infarto venoso do parênquima Cox Intraventricular hemorrhage in premature infants: mechanism of disease. Ballabh P. Pediatr Res Jan;67(1):1-8. Artigo IntegralIntraventricular hemorrhage in premature infants: mechanism of disease. 16. The diagnosis, management, and postnatal prevention of intraventricular hemorrhage in the preterm neonate. McCrea HJ, Ment LR. Clin Perinatol Dec;35(4): Artigo IntegralThe diagnosis, management, and postnatal prevention of intraventricular hemorrhage in the preterm neonate.

73 Fisiopatologia •Fragilidade da microvasculatura –Astrócitos positivos para proteína ácida fibrilar glial (GFAP) –Membrana basal •Laminina e colageno IV (Indometacina) •TGF β Fibronectina (Betametasona) –Densidade de periócitos TGF beta -> Ativação da proliferação celular –Vascularização rica. Demanda metabólica alta devido a células neurais precursoras em proliferação e maturação –Fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) Remodelamento endotelial rápido –VEGF e ANGPT-2 –> hipóxia relativa?, 15. Intraventricular hemorrhage in premature infants: mechanism of disease. Ballabh P. Pediatr Res Jan;67(1):1-8. Artigo IntegralIntraventricular hemorrhage in premature infants: mechanism of disease.

74 Fisiopatologia •Alteração no fluxo sanguíneo cerebral –Fluxo sanguíneo cerebral flutuante •Alteração da velocidade do fluxo sanguíneo cerebral na sístole e diástole –Autorregulação cerebral prejudicada -> passividade de pressão – parece não estar relacionado –Hipotensão – achados conflitantes –Elevação da pressão venosa pode reduzir a pressão de perfusão cerebral •Distúrbio de hemostase –Trombocitopenia, 15. Intraventricular hemorrhage in premature infants: mechanism of disease. Ballabh P. Pediatr Res Jan;67(1):1-8. Artigo IntegralIntraventricular hemorrhage in premature infants: mechanism of disease.

75 Fisiopatologia, 15. Intraventricular hemorrhage in premature infants: mechanism of disease. Ballabh P. Pediatr Res Jan;67(1):1-8. Artigo IntegralIntraventricular hemorrhage in premature infants: mechanism of disease.

76 , 15. Intraventricular hemorrhage in premature infants: mechanism of disease. Ballabh P. Pediatr Res Jan;67(1):1-8. Artigo IntegralIntraventricular hemorrhage in premature infants: mechanism of disease.

77 PNEUMOTÓRAX: – 6 / 9 RN com PTX: 67% HIV ( Intervalo de ocorrência: 1 / 2 h a 24 h – 12 /14 RN com PTX: 86% HIV PNEUMOTÓRAX Margotto,PR PRESSÃO INTRA-TORÁCICA DIMINUI O RETORNO VENOSO DCDC PRESSÃO VENOSA CENTRAL RESISTÊNCIA VASCULAR PERIFÉRICA VFS ARTÉRIA CEREBRAL ANTERIOR PCO2* E ACIDEMIA CADA mmHg NA PCO2 FSC 7- 8% FLUXO SANG.MG HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR PA

78 Quadro Clínico •24 horas •Assintomáticos na maioria das vezes •Quadro inespecífico •Síndrome catastrófica: –Coma, convulsão tônico-clônico generalizada, pupilas não reativas, quadriparesia flácida, abaulamento de fontanela, hipotensão sistêmica e bradicardia •Síndrome saltante: –Hipotonia, estupor ou irritabilidade, desvio obliquo e vertical dos olhos (para baixo) –Queda do hematócrito com incapacidade de subir após a transfusão sanguínea, rigidez de ângulo poplíteo e imobilidade ocular - hemorragia silenciosa (quase 80% deles) 22. Margotto, PR.. Hemorragia Intraventricular no Recém-Nascido Pré-Termo. Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 2013

79 Diagnóstico •Ressonância magnética •Ultrassonografia cerebral –Todos RN com fatores de risco •Peso ao nascer < 1500g e/ou IG < 35 •Asfixia •Aumento do perímetro cefálico (PC) •Meningite •Infecção congênita •Outras alterações neurológicas •Malformações –Se anormal, repetir semanalmente –Se normal, repetir com 14 e 21 dias –Última ecografia na 40ª semana pós concepção 22. Margotto, PR.. Hemorragia Intraventricular no Recém-Nascido Pré-Termo. Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 2013

80 Classificação •Grau I: Hemorragia na MG (hemorragia subependimária •Grau II: Hemorragia intraventricular sem dilatação ventricular (≤ 50% do ventrículo) •Grau III: Hemorragia intraventricular com dilatação ventricular (> 50% do ventrículo) •Grau IV: Infarto venoso periventricular (envolvimento do parênquima) Hiperecogenicidade periventricular Infarto hemorrágico (assimétrico) Leucomalácia (simétrico) 22. Margotto, PR.. Hemorragia Intraventricular no Recém-Nascido Pré-Termo. Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 2013

81 Classificação •Grau I –Massa ecogênica limitada ao nó caudotalâmico –Plano sagital -> “cabeça de cobra” 22. Margotto, PR.. Hemorragia Intraventricular no Recém-Nascido Pré-Termo. Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 2013

82 Classificação •Grau II –Hemorragia subependimária rompe-se para o ventrículo –Ventrículo não dilata –10-50% da área do ventrículo lateral no plano sagital e inclui o plexo coróide –Plexo coróide pode servir de local para a formação do coágulo -> contorno irregular –Em 7 a 10 dias, sangue isodenso –Em 14 dias, halo subependimário de densidade aumentada (ventriculite) 22. Margotto, PR.. Hemorragia Intraventricular no Recém-Nascido Pré-Termo. Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 2013

83 Classificação •Grau II 22. Margotto, PR.. Hemorragia Intraventricular no Recém-Nascido Pré-Termo. Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 2013

84 Classificação •Grau III –Ocupa mais de 50% do ventrículo lateral no plano sagital –Dilatação ventricular, moldando o ventrículo –7-10 dias, molde isodenso –Progressivamente menos isodenso no centro –Acompanhamento de hidrocéfalo pós hemorrágico 22. Margotto, PR.. Hemorragia Intraventricular no Recém-Nascido Pré-Termo. Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 2013

85 Classificação •Grau III 22. Margotto, PR.. Hemorragia Intraventricular no Recém-Nascido Pré-Termo. Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 2013

86 Classificação •“Grau IV” Infarto hemorrágico periventricular 22. Margotto, PR.. Hemorragia Intraventricular no Recém-Nascido Pré-Termo. Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 2013

87 Prevenção •Atuando nos fatores de risco pré e pós natais •Prevenção farmacológica pós natal: –Fenobarbital •Estabiliza PA ; proteção contra radicais livres •Revisão de literatura (Whitelaw e Odd) –Ausência de diferença estatística significativa –Indometacina •Efeito no fluxo sanguíneo e maturação da membrana basal •Diminui incidência e grau de HIV •Efeito cognitivo a longo prazo duvidoso •Maior benefício para o sexo masculino 16. The diagnosis, management, and postnatal prevention of intraventricular hemorrhage in the preterm neonate. McCrea HJ, Ment LR. Clin Perinatol Dec;35(4): Artigo IntegralThe diagnosis, management, and postnatal prevention of intraventricular hemorrhage in the preterm neonate.

88 Prevenção –Ibuprofeno •Revisão sistemática (Aranda e Thomas) - ineficaz –Fator VII ativado – em estudo –Ethamsylate •Diminui a incidência em RNMBP, sem alterar incidência de HIV severa, anormalidade neurológica e morte. –Vitamina E •Não alterou mortalidade •Não avaliou efeito em HIV severa 16. The diagnosis, management, and postnatal prevention of intraventricular hemorrhage in the preterm neonate. McCrea HJ, Ment LR. Clin Perinatol Dec;35(4): Artigo IntegralThe diagnosis, management, and postnatal prevention of intraventricular hemorrhage in the preterm neonate.

89 Prevenção •Prevenção farmacológica pré natal: CORTICOSTERÓIDE 22. Margotto, PR.. Hemorragia Intraventricular no Recém-Nascido Pré-Termo. Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 2013 [PDF] Avaliação do Impacto da Corticoterapia Pré-Natal em Formato do arquivo: PDF/Adobe Acrobat - Visualização rápida PAULO R. MARGOTTO,1 MARTA D.R. MOURA,2 JULIANA T.M. ALVES,3 ROBERTAVisualização rápida

90 Prognóstico •Grau I a II –Destruição da matriz germinativa –Desenvolvimento cortical deficiente •Grau III a IV –Hidrocéfalo pós hemorrágico –Paralisia cerebral –Retardo mental –Alterações motoras (acometimento da substância branca periventricular) •Hemiparesia espástica •Quadriparesia assimétrica 22. Margotto, PR.. Hemorragia Intraventricular no Recém-Nascido Pré-Termo. Assistência ao Recém- Nascido de Risco, The diagnosis, management, and postnatal prevention of intraventricular hemorrhage in the preterm neonate. McCrea HJ, Ment LR. Clin Perinatol Dec;35(4): Artigo IntegralThe diagnosis, management, and postnatal prevention of intraventricular hemorrhage in the preterm neonate.

91 Evolução da Hemorragia Dilatação ventricular pós-hemorrágica 22. Margotto, PR.. Hemorragia Intraventricular no Recém-Nascido Pré-Termo. Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 2013

92 Hoje (15/3/2013)-IGpc:38sem4d •Recebendo oxigênio (30%) no Hood •Dieta enteral: leite materno intercalado com / fórmula pra pré-termo (não dispomos, AINDA, de Fortificante do Leite humano) •Sem uso de antibióticos •Em término de dexametasona para displasia broncopulmonar •Acordado •Ecografia cerebral: (14/3/2013) Sem evolução para hidrocéfalo pós-hemorrágico e leucomalácia periventricular D E

93 Referências: consultem Aqui e Agora os Artigos Integrais! •1. Montenegro,CAB, Filho, JR.. Rezende, Obstetrícia fundamental. Cap. 27,12ªedição. Rio de Janeiro. Guanabara Koogan, 2011 •2. Pimentel MC, Margotto PR.. Gemelaridade- Uma abordagem para o neonatologista. Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 2013 •3. Cunningham, FG et all. Obstetrícia de Williams – 23ª edição, Capítulo Gestação Múltipla •4. AMATO, Alexandre C.M. Procedimentos Médicos. ROCA 2008 •5. Thoracic complications of nasogastric tube: review of safe practice. Pillai JB, Vegas A, Brister S.Interact Cardiovasc Thorac Surg Oct;4(5): Artigo IntegralThoracic complications of nasogastric tube: review of safe practice. •6. Pneumothorax after nasogastric tube insertion.Agha R, Siddiqui MR.JRSM Short Rep Apr 6;2(4):28. Artigo IntegralPneumothorax after nasogastric tube insertion. •7. Self-knotting of a nasogastric tube. Egan DJ, Shami N. West J Emerg Med May;12(2): Artigo IntegralSelf-knotting of a nasogastric tube.

94 Referências •8. Neonatal gastric perforation following inadvertent connection of oxygen to the nasogastric feeding tube.Neonatal gastric perforation following inadvertent connection of oxygen to the nasogastric feeding tube. •Ebenezer K, Bose A, Carl S. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed Sep;92(5):F407. Artigo Integral •9. Filipi L, Pezzati M, Poggi Chiara. Use of polyvinyl feeding tubes and iatrogenic pharyngo-oesophageal perforation in very-low-birthweight infants.S hort Communications. Acta Paediatr 2005 Dec;94(12): •10. Khanna,NN, Wijesekera S., Cushmore,FN. Esophageal rupture in a premature infant-Clinical Note, J Pediatr 1978;92: •11. Emil,SGF. Neonatal Esophageal Perfuration. J Pediatr Surg 2004;39: •12. Johnson DE, Foker J, Munson DP, Nelson A, Athinarayanan P, Thompson TR. Management of esophageal and pharyngeal perforation in the newborn infant. Pediatrics 1982;70:592–6. •13. Stein R, Wall P, Kaufman R, et ah Neonatal anterior esophageal perforation. Pediatrics 1977; 60:

95 Referências •14. Krasna IH, Rosenfeld D, Benjamin BG, Klein G, Hiatt M, Hegyi T. Esophageal perforation in the neonate: an emerging problem in the newborn nursery. J Pediatr Surg 1987;22:784–90. •15. Intraventricular hemorrhage in premature infants: mechanism of disease. Ballabh P. Pediatr Res Jan;67(1):1-8. Artigo IntegralIntraventricular hemorrhage in premature infants: mechanism of disease. •16. The diagnosis, management, and postnatal prevention of intraventricular hemorrhage in thepreterm neonate. McCrea HJ, Ment LR. Clin Perinatol Dec;35(4): Artigo IntegralThe diagnosis, management, and postnatal prevention of intraventricular hemorrhage in thepreterm neonate. •17. PISHVA, Narjes et al. Intraventricular Hemorrhage in Premature Infants and Its Association with Pneumothorax. Acta Medica Iranica. 2012;50 (7):473-6 •18.Association of pneumothorax and hypotension with intraventricul ar haemorrhage. Mehrabani D, Gowen CW Jr, Kopelman AE. Arch Dis Child Jan;66(1 Spec No): Artigo IntegralAssociation of pneumothorax and hypotension with intraventricul ar haemorrhage. •19. Risk-adjusted intraventricular hemorrhage rates in very premature infants: towards quality assurance between neonatal units. Vogtmann C, Koch R, Gmyrek D, Kaiser A, Friedrich A. Dtsch Arztebl Int Aug;109(31-32): Artigo Integral (Em Inglês!)Risk-adjusted intraventricular hemorrhage rates in very premature infants: towards quality assurance between neonatal units.

96 Referências •20. Risk factors for periventricular- intraventricular hemorrhage in premature infants. Lee JY, Kim HS, Jung E et al. J Korean Med Sci Mar;25(3): Artigo Integral (Em Inglês!)Risk factors for periventricular- intraventricular hemorrhage in premature infants. •21. Risk factors for intraventricular hemorrhage in very low birth weight premature infants: a retrospective case-control study. Linder N, Haskin O, Levit O et al. Pediatrics May;111(5 Pt 1):e Artigo IntegralRisk factors for intraventricular hemorrhage in very low birth weight premature infants: a retrospective case-control study. •22. Margotto PR. Hemorragia Intraventricular no Recém-Nascido Pré-Termo. Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 2013 Gemelaridade, uma abordagem para o neonatologista Autor(es): M á rcia Pimentel, Paulo R. Margotto Hemorragia intraventricular no rec é m-nascido pr é -termo Autor(es): Paulo R. Margotto Avalia ç ão do Impacto da Corticoterapia Pr é -Natal em Maternidade-Escola de Referência (20 perguntas ao Autor, Dr. Paulo R. Margotto)) Autor(es): Paulo R. Margotto, Marta D.R. Moura, Juliana T.M. Alves, Roberta T. Tallarico e Danielli F. Pereira MEM Ó RIA:(h á 31 anos): Hemorragia periventricular/hemorragia intraventricular no rec é m-nascido pr é -termo Autor(es): Paulo R. Margotto

97 Dda Marília Bernardes, Dda Mônica Leão, Dr. Paulo R. Margotto, Dda Denise Linhares


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