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Ana Catarina M. F. de Araujo Residência de Pediatria - R1 – HRAS 16/06/2011 www.paulomargotto.com.br.

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1 Ana Catarina M. F. de Araujo Residência de Pediatria - R1 – HRAS 16/06/2011

2  Pneumonia por Pneumocystis jiroveci  Pneumocistose  Ameaça à vida do imunocomprometido  Mais frequente infecção oportunista em crianças infectadas pelo HIV  Pode ser a primeira manifestação da SIDA em crianças - principalmente abaixo dos 6 meses de idade (60%)

3  Pneumocystis carinii  Parasita extracelular encontrado nos pulmões dos mamíferos  Fungo  homologia do ácido nucleico  Protozoário  características morfológicas e suscetibilidade aos fármacos  Não cresce em cultura  Espécie específico: homem  P. jiroveci  Baixa virulência

4  Maioria dos seres humanos infectados antes dos 4 anos de idade  Criança imunocompetente  assintomática  Imunocomprometidos  pneumonia  Imunodeficiência congênita ou adquirida  Neoplasias malignas  Transplantados  Síndrome de morte súbita do lactente

5  Reativação de infecção latente ou Reinfecção  Hábitat e modo de transmissão: pouco definidos  Transmissão pelo ar;  Pessoa a Pessoa;  Portadores Assintomáticos  Colonização  Animal-ser humano: improvável.  Incubação: 4 a 8 semanas

6  Uso crônico de glicocorticoides  Uso crônico de drogas imunossupressoras  Defeitos da Imunidade Celular  Câncer (principalmente Leucemias e Linfomas)  Transplantes  Células hematopoiéticas e órgãos sólidos  Desnutrição Grave  Imunodeficiências Primárias  Prematuridade

7  Duas formas nos alvéolos:  Cistos (5-8 µm):  até 8 esporozoítos intracísticos pleomórficos;  forma de resistência;  Trofozoítos extracísticos (2-5 µm):  células derivadas de esporozoítos excistados;  pleomórficos.  Fixam-se às células epiteliais alveolares do tipo I:  Proteínas adesivas: fibronectina e ligantes dependentes de manose.

8 Pneumocystis Pneumonia. N Engl J Med 350: Junho 10,2004

9  Controle da infecção  imunidade celular íntegra  Redução de linfócito T CD4+  Aumenta a incidência de pneumocistose  Linfócitos T CD4+:  Produção de anticorpo específico  Interação com complemento, fagócitos, células T ou ativação direta dos macrófagos alveolares

10  Linfócitos T CD4+:  Resposta inflamatória:  Eliminação do microorganismo  Lesão pulmonar:  Diminuição da função do surfactante  Infiltrado celular intenso  Redução da complacência pulmonar  Hipóxia significativa  Ampliação da inflamação: IL-1, IL-6, IL-8, TNFa  Linfócitos T CD8+:  Modulação da inflamação na presença de T CD4+  Lesão pulmonar

11  Pneumonite de célula plasmática intersticial  Surtos epidêmicos  Lactentes debilitados com 3-6 meses de idade  Extensa infiltração com espessamento do septo alveolar e células plasmáticas proeminentes  Pneumonite alveolar descamativa difusa  Crianças e adultos imunocomprometidos  Grande número de P. jiroveci nos alvéolos  Exsudato espumoso  macrófagos ativos  Células plasmáticas ausentes

12  Tétrade: Febre, taquipnéia, tosse seca, dispnéia  Pode ser abrupta (Insuficiência Respiratória Grave) ou insidiosa (HIV)  Pode ser precedido por fadiga e perda ponderal  Ausculta pulmonar pobre (1/3 – estertores) ou normal (60%) Deve-se sempre ser suspeitada em todo paciente imunodeprimido que apresente qualquer sintoma respiratório!

13  Três apresentações:  Imunodeficiência profunda  Imunodeficiência congênita, desnutrição grave ou AIDS com poucas células T CD4+  Início sutil: hipóxia, taquipneia, sem febre, BAN, tiragem e cianose  Esporádica  Imunodeficiência subjacente  Início abrupto: hipóxia, febre, taquidispneia, tosse  comprometimento respiratório grave

14  Três apresentações:  Doença de reconstituição imune  Imunocomprometidos com pneumocistose que estão respondendo à terapia apresentam uma deterioração aguda e paradoxal associada ao retorno da função imunológica  Pacientes com diagnóstico recente de AIDS ou transplantados com pneumonia

15  Exames Laboratoriais Inespecíficos:  Hemograma Completo:  leucocitose com desvio a E, ou com leucopenia e linfopenia (mais comum); além de anemia e plaquetopenia.  LDH: 320 a U/l  grau de lesão pulmonar  VHS > 50 mm/h  Gasometria Arterial:  Hipoxemia Severa(PaO2 < 70mmHg)  Pode ou não ter retenção de CO2  Gradiente alvéolo-arterial > 35 (Graves)

16  Doença alveolar difusa bilateral com padrão granular  Inicialmente peri- hilar e continua perifericamente Pneumocystis Pneumonia. N Engl J Med 350: Junho 10,2004

17  Padrão em vidro fosco  Boa sensibilidade

18  P. jiroveci + sinais e sintomas clínicos da infecção  Obtenção de amostras:  Escarro induzido: 20-40%  Ausência de P. jiroveci não exclui o diagnóstico  Lavagem broncoalveolar (LBA): 75-95%  Aspirado traqueal: 50-60%  Biópsia pulmonar transbrônquica: 75-85%  Escovados brônquicos  Aspiração transtorácica percutânea por agulha  Biópsia pulmonar aberta: %

19  Colorações:  Trofozoítos: Papanicolau modificado, Wright-Giemsa, Gram-Wright  Cistos: Gomori-Grocott, Azul de Toluidina D, Calcoflúor

20  Exames Específicos:  Reação de Cadeia de Polimerase (PCR)  Imunohistoquímica  Alta sensibilidade  Anticorpos Monoclonais:  Imunofluorescência direta ou indireta  Dakopatts (mAB 3F6)

21  Suporte:  Repouso relativo  Dieta Branda  Oxigenioterapia  Sintomáticos

22  1a escolha:  Sulfametoxazol (SMZ), 100mg/kg/dia + trimetoprima (TMP), 20mg/kg/dia – IV ou VO - 6/6 h, por 21 dias (SIDA) ou 14 dias (outros pacientes).  Reações adversas: exantema e neutropenia.  Suplementar ácido fólico.  Tratamento alternativo:  Dapsona, 2mg/kg/dia, VO, 1x/dia (max. 100mg) + trimetoprima, 20mg/kg/dia, VO, 4x/dia, por 21 dias; ou  Pentamidina, 4mg/kg/dia, IV, 1x/dia, por 21 dias. Recomendações para Terapia Antiretroviral em Crianças e Adolescentes Infectados pelo HIV. Guia de Tratamento. Ministério da Saúde

23  Corticoterapia - Indicações:  Insuficiência Respiratória Grave (PaO2 60%)  Imunodeprimidos (PaO2 35)  Associar:  Prednisona, 1-2mg/kg/dia, VO, 2x/dia, por 5 dias; depois ministrar a metade da dose por mais 5 dias, ou  Hidrocortisona, 5-10mg/kg/dia, IV, 6/6h, por 5-10 dias, ou equivalente.

24  Eventos adversos dos fármacos  Associado a ventilação mecânica  Síndrome da angústia respiratória do adulto  Extrapulmonar: retina, baço, medula óssea  assintomáticas e respondem ao tratamento

25  Depende da terapêutica precoce  Fatores associados a pior prognóstico:  Hipóxia: PaO2 45  DHL sérico elevado  CD4 < 50 células/mm3  Início tardio do tratamento ou da profilaxia  Coinfecção bacteriana,fúngica ou viral  Infiltrado intersticial intenso aos raios X  Fibrose intersticial ou edema à biópsia  Severidade de marcadores de atividade de doença  Estado nutricional ruim Focaccia, R. e Duarte, M.I.S. Pneumocistose. In: Tratado de Infectologia, Veronesi-Focaccia

26  Sem tratamento  fatal em 3-4 semanas em quase todos os imunocomprometidos  Taxa de mortalidade relacionada a resposta inflamatória  AIDS: 5-10%  Outras doenças: 20-25%  Ventilação mecânica: 60-90%

27  Crianças expostas  Profilaxia com SMX-TMP a partir de 6 semanas de idade até completar 1 ano;  Exceto se a hipótese de infecção pelo HIV puder ser afastada durante o período.  Crianças 1-5 anos: CD4 < 500 ou 15%  Crianças 6-12 anos: CD4 < 200 ou 15% Recomendações para Terapia Antiretroviral em Crianças e Adolescentes Infectados pelo HIV. Guia de Tratamento. Ministério da Saúde

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32  Nelson. Tratado de Pediatria. 18 ed. – Rio de Janeiro: Elsevier,  Pneumocystis Pneumonia. N Engl J Med 350: Junho 10,2004.  Catherinout et al. Pneumocystis jiroveci pneumonia. Infect Dis Clin N Am 24 (2010) 107–138.  Focaccia, R. e Duarte, M.I.S. Pneumocistose. In: Tratado de Infectologia, Veronesi-Focaccia, cap 87, p , 4 edição, São Paulo: Editora Atheneu,  Recomendações para Terapia Antiretroviral em Crianças e Adolescentes Infectados pelo HIV. Guia de Tratamento. Ministério da Saúde

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