Troca de Informações em Saúde Suplementar

Apresentação em tema: "Troca de Informações em Saúde Suplementar"— Transcrição da apresentação:

1 Troca de Informações em Saúde Suplementar
PADRÃO TISS Troca de Informações em Saúde Suplementar Equipe Jussara Macedo Angela Scatena Rigoleta Dutra Luiz Vieira Sonia Marinho Andre Feijó Oficinas TISS

2 Roteiro A ANS e a regulação
DIDES/GEPIS – Diretoria de Desenvolvimento Setorial - Gerência de Padronização de Informações em saúde A construção do Padrão TISS Desafios Oficinas TISS

3 MISSÃO da Agência Nacional de Saúde Suplementar
Lei 9.961/2000 – Artigo 3º A ANS tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regular as operadoras setoriais - inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores - e contribuir para o desenvolvimento das ações de saúde no País. Oficinas TISS

4 Regulação da Saúde Suplementar
Dificuldades do mercado: risco moral, seleção adversa, seleção de risco, assimetria de informação Pouca uniformidade no modelo de administração das empresas, principalmente na área de TI Regulação Comando e Controle e Regulação Incentivada Oficinas TISS

5 A Visão da DIDES/GEPIS Melhorar a comparabilidade, qualidade, integridade e a utilidade da informação em saúde suplementar, a partir da integração de uma ampla variedade de fontes de informação e recursos públicos e privados em todos os níveis (local, regional, nacional e internacional) através da adoção de uma política de informação uniforme e de uso de padrões. Oficinas TISS

6 Sistemas de Informação em Saúde
É todo e qualquer sistema que permita a coleta, armazenamento, processamento, recuperação e disseminação de informações, baseadas em computador, que apoiam as funções operacionais, gerenciais e de tomada de decisão de interesse da saúde (Carvalho, 2000). Para os setores público e suplementar os sistemas de informação em saúde fornecem informações para o planejamento, gestão e avaliação das políticas de saúde. Oficinas TISS

7 Sistemas de Informações em saúde
Sistemas de informação do Ministério da Saúde Sistemas de informação da Saúde Suplementar Sistemas de informação de Prestadores de Serviço Sistemas de informação de Operadoras Oficinas TISS

8 Sistemas de Informação em Saúde
A S S I S T Ê N C I A AMBULATORIAL SADT INTERNAÇÕES CNES AUTORIZAÇÃO CONTAS SINASC CIH OPERADORA A B n SIP REDE SINAN Sistemas de Informação em Saúde SIM MS ANS SIB Gestor SIM Operadora SIM Prestador Oficinas TISS

9 Sistemas Públicos de Informação em Saúde
SIM – Sistema de Informação de Mortalidade Objetivos: coletar dados sobre os óbitos na população permitindo gerar informações perfil de mortalidade. Instrumento: Declaração de Óbito – DO Indicadores/informações: mortalidade proporcional por causas, faixa etária, sexo, local de ocorrência e residência, letalidade de agravos, componente das taxas de mortalidade geral, infantil e materna. Oficinas TISS

10 Sistemas Públicos de Informação em Saúde
SINASC– Sistema de Informação de Nascidos Vivos Objetivos: coletar dados sobre os nascimentos na população permitindo gerar informações do segmento materno-infantil Instrumento: Declaração de Nascido Vivo – DN Indicadores/informações: taxa de natalidade, taxa de fecundidade, proporção de partos cirúrgicos, assistência pré-natal. Oficinas TISS

11 Sistemas Públicos de Informação em Saúde
SINAN– Sistema de Informação de Agravos Notificáveis Objetivos: coletar dados de agravos infecto-contagiosos ou não, de notificação obrigatória, permitindo avaliações de situações de risco e medidas de controle. Instrumentos: Ficha Individual de Notificação e Ficha Individual de Investigação Indicadores/informações: cálculos de incidência,prevalência, letalidade e mortalidade, situação epidemiológica dos agravos, áreas de risco, populações susceptíveis. Oficinas TISS

12 Sistemas Públicos de Informação em Saúde
Objetivos: coletar informações completas sobre a totalidade das internações ocorridas no país. CIH Instrumento: Comunicado de Internação Hospitalar Indicadores/informações: morbi-mortalidade hospitalar, tempo de internação, procedimentos realizados. Oficinas TISS

13 GEPIS - Gerência de Padronização de Informações
Resolução Normativa nº de dezembro de 2005 Art. 4o. Ficam acrescidos ao Anexo I da Resolução – RN no 81, de 2004, os seguintes artigos: “Art. 25-A. À Gerência de Padronização de Informações compete”: I – efetuar e promover estudos aplicados ao aprimoramento das trocas de informações de serviços; II – coordenar, desenvolver e manter padronização de informações trocadas entre operadoras de planos de assistência à saúde e prestadores de serviços – padrão TISS; III – promover pesquisas sobre técnicas nacionais e internacionais de padronização de informações em saúde; Oficinas TISS

14 Gerência de Padronização de Informações
IV – coordenar e promover o fornecimento de informações sobre saúde e doença das operadoras e prestadores de serviços de saúde ao SUS; V – emitir pareceres para subsidiar a regulamentação sobre critérios e padrões de informações a serem prestados ao SUS; VI – elaborar as regras de funcionamento do Comitê de Padronização da Troca de Informação em saúde Suplementar; VII – coordenar e implantar sistema de informação para troca eletrônica em saúde nas relações entre a ANS e prestadores de serviços de saúde. Oficinas TISS

15 Gerência de Padronização de Informações
Oficinas TISS

16 Epidemiologia Refere-se aos estudos retrospectivos e prospectivos da distribuição e dos determinantes da prevalência das doenças em pessoas e animais, envolvendo o estudo dos fatores que propiciam a ocorrência das doenças, inquéritos e investigação epidemiológica. Inclui subtemas como: análise da situação de saúde, estrutura epidemiológica de grupos populacionais, bioestatística, métodos epidemiológicos, sistemas de informação em saúde, indicadores de saúde, estudos populacionais, estatística vital, epistemologia em epidemiologia, determinantes da saúde e da doença, etc. Oficinas TISS

17 Uso da técnica de Record Linkage
Record linkage é uma técnica de integração entre sistemas existentes, combinando dados de 2 bancos de dados ou mais, verificando a sobreposição desses dados, construindo assim um data warehouse. (Musen & van Bemmel, 1997) Oficinas TISS

18 Sistema de Informações Epidemiológicas (SIEPI)
Operadoras ANS Bancos do MS AIH SIB Sistema de Informações de Beneficiários SIEPI Banco de Dados para análise CIH SINASC SIM RECORD LINKAGE Oficinas TISS

19 PADRÃO TISS Oficinas TISS

20 Padrão TISS Padrão para troca de informações entre operadoras de planos privados de assistência à saúde e prestadores de serviços de saúde, para melhoria na qualidade do atendimento, racionalização dos custos administrativos de operadoras e prestadores e otimização dos recursos existentes Oficinas TISS

21 Padronização Uma demanda do mercado: padronização das guias e demonstrativos de retorno com definição de campos obrigatórios Elevados custos administrativos Informações sem qualidade Oficinas TISS

22 Breve Histórico Julho/2003 Julho/2004 Out/2005
janeiro/2002: licitação do projeto BID/P04 para elaboração de um software para troca de informação entre operadoras e prestadores de serviço, baseado em um padrão existente (QUAL?) Julho/2003: retomado o projeto de desenvolvimento do padrão para troca de informação em saúde suplementar Julho/2004: 1ª Oficina para apresentação do projeto realizado no RJ com operadoras e prestadores Janeiro/2005: Fim do ciclo de Oficinas para apresentação do projeto Fevereiro a Abril/2005: Consulta Pública – proposta de Resolução Outubro/2005: publicada a Resolução Normativa nº 114/2005 Julho/2003 Julho/2004 Out/2005 Oficinas TISS

23 Metodologia de desenvolvimento de padrões
Etapas: 1 - Identificação e definição das necessidades do mercado; 2 - Levantamento das prioridades; 3 - Proposta do padrão (draft standard) 4 – Estabelecimento do consenso 5 – Validação do padrão 6 – Implantação do padrão 7 – Revisão do padrão Fonte: World Standard Services Network Oficinas TISS

24 Metodologia FASE 1 e 2: Necessidades e Prioridades
Período: julho a setembro/2003 Criação de grupo interno de trabalho; Revisão da bibliografia nacional e internacional sobre padronização de informações na área da saúde; Revisão da legislação relacionada ao padrão proposto: ANS, MS e Anvisa Estudo e sistematização dos padrões existentes no Ministério da Saúde - CNS, CNES, SIM, SINASC, SINAN, CIH, SIH/SUS e SIA/SUS; Visitas técnicas a prestadores de serviços: hospitais, clínicas odontológicas e serviços de apoio, diagnóstico e terapia; Levantamento, sistematização e análise das guias e formulários utilizados por operadoras para troca de informações com prestadores de serviços de saúde; Cruzamento entre guias, sistemas públicos e sistemas de informação da ANS. Oficinas TISS

25 Metodologia FASE 3: Proposta do padrão (draft standard)
Período: outubro/2003 a junho/2004 Elaboração de um padrão para as guias; Elaboração do padrão eletrônico – XML; Desenvolvimento do software: especificação dos casos de uso – funcionalidades do aplicativo – e modelo de dados; Oficinas TISS

26 Metodologia FASE 4: Estabelecimento do consenso
Período: julho a dezembro/2004 Disponibilizadas as guias no site da ANS; Oficinas para divulgação, sugestões e críticas: Rio de Janeiro,Fortaleza, Curitiba e São Paulo (padrão voluntário -> padrão mandatório); FASE 5: Validação do padrão Período: fevereiro/2004 a abril/2005 Consulta Pública nº 21/2005: apresentação de minuta da Resolução Normativa Prazo para contribuições: 2 meses – fevereiro a abril 2005 Oficinas TISS

27 Metodologia FASE 6: Implantação do padrão
Período: a partir da publicação da Resolução Normativa nº 114/2005 Prazos distintos para prestadores FASE 7: Revisão do padrão Período: a partir da publicação da Resolução Normativa Comitê de Padronização de Informação em Saúde Suplementar: operadoras, prestadores, ANS Alteração do padrão somente após 12 meses Oficinas TISS

28 Resolução Normativa nº 114/2005 e Instrução Normativa/DIDES nº 17/2005
RN nº 114 /2005: estabelece o padrão TISS Art 1º - Padrão obrigatório para operadoras e prestadores de serviço Art 2º - Define os padrões; Art 3º - Padrões de conteúdo e estrutura: guias e demonstrativos; Art 4º - Transações eletrônicas; Art 5º - Cronograma; Art 6º - COPISS; Art 7º - Requisição de informações pela ANS; Art 8º - Segurança e privacidade; Art 9º - Penalidades IN nº 17/2005: estrutura física do padrão Anexo I: lay-out das guias e demonstrativos Anexo II: transações eletrônicas Anexo III: XSD do XML Oficinas TISS

29 Padrão TISS Premissas do projeto: Regulação incentivada Metodologia:
Estudos de padrões de informação em saúde e em legislações internacionais: Lei HIPAA (EUA), ISO TC 215,OpenEHR, CEN TC 251(União Européia), HL7 Padrão voluntário ou mandatório? Oficinas TISS

30 Organizações Produtoras de Padrões
SUPRANACIONAIS ISO/TC 215 ( CEN/TC 251 ( HL7 (ANSI) ( OpenEHR ( Oficinas TISS

31 Organizações Produtoras de Padrões (2)
OUTRAS ASTM ( OMG HDTF (CORBAMED, OPENEEMED) ( DICOM ( AFEHCT ( Oficinas TISS

32 SISTEMAS NACIONAIS PARA TROCA DE INFORMAÇÕES ELETRÔNICA
Organizações Produtoras de Padrões (3) SISTEMAS NACIONAIS PARA TROCA DE INFORMAÇÕES ELETRÔNICA Australia ( Canada:( ) Alemanha ( D2D HIPAA ( SCNS ( Oficinas TISS

33 Exemplo de Padronização
Lei americana HIPAA – Health Insurance Portability and Accountability Act) 1996 – simplificação administrativa É uma lei de padrões! Grupo criado em 1993 (WEDI) para discutir a automatização do processo de faturamento (governo Bush) Identificadores únicos para beneficiários, prestadores, fontes pagadoras e operadoras Reforma do Presidente Clinton inclui algumas recomendações do grupo WEDI O processamento eletrônico é obrigatório desde out/2003 50% das contas são processadas eletronicamente Redução de glosas de 30-40% processamento manual para 1-2% Redução dos custos e falhas no processamento de contas médicas Prazo de recebimento de 200 para 7 dias Uso da Internet Fontes: US Healthcare Industry Quarterly HIPAA Compliance Survey Results: Winter e Bleao 2002 Oficinas TISS

34 Tipos de Contas Médicas recebidas
Fonte: American´s Health Insurance Plans - pesquisa publicada em maio/2006 AHIP: representa 1300 empresas que oferecem assistência para 200 milhões de assegurados Oficinas TISS

35 Tempo entre o atendimento e o recebimento
Fonte: American´s Health Insurance Plans - pesquisa publicada em maio/2006 AHIP: representa 1300 empresas que oferecem assistência para 200 milhões de assegurados Oficinas TISS

36 Custo do processamento das contas médicas
Fonte: American´s Health Insurance Plans - pesquisa publicada em maio/2006 AHIP: representa 1300 empresas que oferecem assistência para 200 milhões de assegurados Oficinas TISS

37 Padrão TISS Pilares técnicos do padrão TISS:
Identificadores unívocos: beneficiários (CNS), estabelecimentos e profissionais (CNES) e registro de operadoras (REGANS) Interoperabilidade: sistemas de informação do Ministério da Saúde, sistemas de informação da ANS, guias trocadas entre as operadoras e prestadores Troca eletrônica: dados entre operadoras e prestadores – XML Oficinas TISS

38 Projeto TISS Padrão TISS
SIB, SIP,RPS,DIOPS Sistema suplementar - Operadoras Operadoras TISS Sistema Público SIM, SINASC, SINAN, CIH Prestadores de serviço Oficinas TISS

39 Macro objetivos Permitir para todos os stakeholders:
Avaliação da Assistência à Saúde (caráter clínico, epidemiológico e administrativo) Planejamento do setor Interoperabilidade Indicadores (sócio demográficos, morbidade, mortalidade, oferta e utilização de serviços, coberturas) Oficinas TISS

40 Resolução Normativa nº 114 – 26 de outubro de 2005
O QUÊ? padrão obrigatório para troca de informações em saúde suplementar (TISS) entre operadoras de plano privado de assistência à saúde e prestadores de serviços QUEM? Todas as operadoras, exceto as classificadas como Administradoras de Planos Todos os prestadores de serviço divididos em 3 grupos A PARTIR DE QUANDO? Prazos de implantação diferenciados Oficinas TISS

41 Resolução Normativa nº 114 – 26 de outubro de 2005
Art. 2º : O padrão TISS é dividido em três partes: conteúdo e estrutura: as guias, o demonstrativo de pagamento e o resumo do demonstrativo de pagamento representação de conceitos em saúde: conjunto padronizado de terminologias, códigos e descrições utilizados comunicação : define os métodos para se estabelecer comunicação entre os sistemas de informação das operadoras de plano privado de assistência à saúde e os sistemas de informação dos prestadores de serviços de saúde e as transações eletrônicas Oficinas TISS

42 Resolução Normativa nº 114/2005
Art. 5º : Cronograma RN nº 127 de 12 de maio de 2006 Art. 1º - Os art. 5º da .. RN 114, de 26 de outubro de 2005, passam a vigorar com a seguinte redação: “Art. 5º § 1º - Para a implantação do padrão de conteúdo e estrutura – de 390 dias a contar da data da publicação desta Resolução para as operadoras de plano privado de assistência à saúde e prestadores de serviços de saúde. § 3º - Os prazos para a implantação do padrão TISS de comunicação: I –Grupo 1: 390 dias corridos a contar da data da publicação desta resolução; II –Grupo 2: 390 dias corridos a contar da data da publicação desta resolução; III –Grupo 3: 720 dias corridos a contar da data da publicação desta resolução”. Oficinas TISS

43 Resolução Normativa nº 114/2005
Art. 6º : Metodologia para para modificação - COPISS Comitê de Padronização das Informações em Saúde Suplementar - COPISS Foro de discussão acerca do padrão Caráter consultivo Coordenação da Diretoria de Desenvolvimento Setorial Oficinas TISS

44 Resolução Normativa nº 114/2005
Art. 6º : Metodologia para para modificação – COPISS IN/DIDES nº 20/2005 § 4º Ficam vedadas modificações no padrão TISS em um período inferior a 360 dias, após o prazo previsto no art. 5º, parágrafo 1º, salvo se por motivo de força maior. Oficinas TISS

45 Resolução Normativa nº 114/2005
Art. 9º : A inobservância do disposto na presente Resolução sujeitará as operadoras de plano de assistência à saúde, seus administradores, membros de conselhos administrativos, deliberativos, consultivos, fiscais e assemelhados às penalidades estabelecidas nos arts. 5° e 7º da RDC n° 24, de 13 de junho de 2000. Oficinas TISS

46 Resolução Normativa nº 124/2006
CAPÍTULO I - DA ABRANGÊNCIA DA NORMA Art. 1º As operadoras ... aplicação das sanções de natureza civil e penal cabíveis, conforme especificado. Parágrafo único. Incluem-se na abrangência desta Resolução todas as pessoas jurídicas de direito privado, independentemente da sua forma de constituição, definidas na Lei nº 9.656, de 1998, e na Lei nº , de 12 de fevereiro de 2001, inclusive seus administradores, membros de conselhos administrativos, deliberativos, consultivos, fiscais e assemelhados e os prestadores de serviços de saúde. Art. 13. As operadoras e os prestadores de serviço de saúde estão sujeitos à multa de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) por dia, nos termos do § 1º do art. 4º da Lei nº 9.961, de 2000. § 1º A aplicação da multa a se refere este artigo será precedida de intimação da ANS para o cumprimento da obrigação, com a definição de prazo não inferior a 15 dias, bem como a indicação à sujeição da penalidade de que trata o caput deste artigo. § 2º Expirado o prazo previsto no parágrafo anterior, a ANS expedirá notificação ao prestador de serviço, com a fixação do termo final para o cumprimento da obrigação, após o que será computada a multa diária prevista neste artigo. § 3º A multa pode ser aumentada em até vinte vezes, se necessário, para garantir a sua eficácia em razão da situação econômica da operadora ou do prestador de serviços. Oficinas TISS

47 Resolução Normativa nº 124/2006
Seção II - Dos Documentos e Informações Requerimento de informações às operadoras e prestadores de serviços Art. 33. Deixar de fornecer ou se recusar a enviar as informações ou os documentos requeridos pelos Diretores da ANS ou encaminhá-los com falsidade ou retardamento injustificado: Sanção – multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Padrão de Informações com Prestadores Art. 44. Deixar de cumprir as normas relativas ao padrão essencial obrigatório para as informações trocadas entre operadoras e prestadores de serviços de saúde, sobre o atendimento prestado a seus beneficiários: Sanção – advertência; multa de R$ ,00. Oficinas TISS

48 Instrução Normativa nº 17/2005/DIDES
IN nº 17/2005: define a estrutura física do padrão Anexo I: lay-out das guias e demonstrativos Anexo II: transações eletrônicas Anexo III: XML Oficinas TISS

49 DESAFIOS DA ASSISTÊNCIA À SAÚDE
Elevadas taxas de erro Qualidade Resultados das pesquisas em saúde não são utilizados com agilidade Custos Tecnologias Envelhecimento da população Oficinas TISS

50 Oficinas TISS