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Projeto de Implementação de Padrão Único de Troca de Informações entre Operadoras e Prestadores de Serviços de Saúde.

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Apresentação em tema: "Projeto de Implementação de Padrão Único de Troca de Informações entre Operadoras e Prestadores de Serviços de Saúde."— Transcrição da apresentação:

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2 Projeto de Implementação de Padrão Único de Troca de Informações entre Operadoras e Prestadores de Serviços de Saúde

3 MISSÃO DA ANS promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País.

4 ÁREAS DE ATUAÇÃO DA ANS registro e monitoramento do funcionamento das operadoras, inclusive dos processos de intervenção e liquidação registro e monitoramento de produtos, inclusive de reajuste de contratos individuais e familiares processo de fiscalização, tanto dos aspectos econômicos financeiros, quanto dos aspectos médico-assistenciais, além do apoio ao consumidor e articulação com os órgãos de defesa ao consumidor sistema de ressarcimento ao SUS e desenvolvimento de instrumentos que viabilizem a melhoria da qualidade e o aumento da competitividade do setor sistema de gerenciamento (recursos financeiros, recursos humanos, suprimentos, informática e informação)

5 PROJETO TISS O preenchimento de grande variedade de formulários com informações diversas, utilizados por cada operadora, acrescido aos demorados mecanismos de troca de informações, especialmente no que tange ao faturamento, pagamento e glosas de despesas por ambos os segmentos, além dos erros de preenchimento, geram altos custos administrativos e comprometem a eficiência e a agilidade do atendimento

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7 Dados do mercado de saúde suplementar Quantidade de Operadoras e Estabelecimentos de Saúde no Brasil (1) e no Estado de São Paulo - Set/2004 Sem Beneficiários De 1 a De a Acima de Porte Qtde. Ops. Com Beneficiários - Brasil Qtde. Ops. Com Beneficiários em SP Qtde. Estabelecimentos no Brasil Qtde. Estabelecimentos na UF de SP Total Fonte: Sistema de Informações de Beneficiários - SIB - ANS/MS - Setembro/2004 Sistema de Registro de Produtos - RPS-ANS/MS-Out/2004 Nota: (1) Establecimentos de Saúde cadastrados na ANS pelas Operadoras de planos privados de assistência à saúde para atendimentos de seus beneficiários.

8 Projeto TISS (BID/ANS) Estabelecimento de um padrão único para a troca de informações entre operadoras e prestadores de serviços, na área de informação e comunicação em saúde com os objetivos de atingir a compatibilidade e a interoperabilidade entre sistemas e dados independentes para fins de suporte aos processos clínicos e administrativos, análise estatística e epidemiológica, reduzindo redundâncias e duplicação de esforços Esse padrão vai refletir os padrões já estabelecidos pelo MS para identificação de usuário (SCNS), estabelecimento e profissional (CNES), assim como os conjuntos de dados do evento, possibilitando a interoperabilidade entre os sistemas de saúde público e suplementar e a identificação unívoca de usuários, profissionais e estabelecimentos de saúde, viabilizando a integração nacional de informações em saúde Estabelecimento de um set de indicadores de saúde do segmento saúde suplementar comparáveis entre si e parametrizados com os do Sistema Único de Saúde

9 OBJETIVOS ESPECIFICOS aprimoramento da qualidade, garantia de acesso e aumento da eficiência dos serviços de saúde permitir análises estatísticas e epidemiológicas, para a elaboração de relatórios relativos ao estado de saúde, tendências e determinantes da saúde e sobre impacto das políticas do setor sobre a saúde da população de beneficiários planejamento, acompanhamento e a avaliação da qualidade dos serviços prestados monitoramento das relações entre prestadores e operadoras de plano de saúde fornecer aos atores do setor, à ANS e ao MS informações sanitárias apropriadas que permitam efetuar comparações e apoiar as políticas nacionais de saúde

10 Padrão de troca de informações na assistência suplementar à saúde As informações constantes no padrão foram integradas aos requisitos das normas legais da assistência suplementar à saúde: beneficiários produtos operadoras contratos aos padrões do MS: atributos comuns dos sistemas e bases de dados identificação de usuário – CNS identificação de estabelecimento e profissional – CNES conjuntos de dados do evento - SIM, SINASC, SINAN, CIH

11 Integração com os Sistemas de Informação em Saúde O padrão foi estruturado com foco nos dois segmentos: Prestador consultórios serviços auxiliares de diagnóstico e terapia internações hospitalares odontologia Integração com os sistemas públicos de informação em saúde Operadora Integração com os sistemas de informação da ANS

12 Guias assistenciais e de faturamento AMBULATORIALSADTINTERNAÇÕES CNES AUTORIZAÇÃO CONTAS SINASCCIH OPERADORA A OPERADORA B OPERADORA n SIPREDE SINASC CIH CNES SINASC CNES CIH SINAN CNES Prestador Operadora Gestor ANS SIM MS SIB REDE

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14 criação de grupo interno de trabalho; revisão da bibliografia estudos sobre os dados dos sistemas públicos de saúde (SIH, SINASC, SIM, SINAN, etc); levantamento e análise das guias e formulários utilizados pelas operadoras; cruzamentos entre as guias, sistemas públicos e sistemas da ANS; Levantamento de códigos e tabelas para parametrização e intercâmbio de dados visitas a prestadores de serviços (hospitais, clínicas odontológicas e serviços de apoio e diagnóstico) para maiores esclarecimentos sobre a troca de informações com as operadoras. Peer review (DIPRO) Metodologia

15 ORGANIZAÇÕES PRODUTORAS DE PADRÕES SUPRANACIONAIS ISO/TC 215 (http://secure.cihi.ca/cihiweb/en/downloads/infostand_ihisd_isowg1_e_informatics.pdf)http://secure.cihi.ca/cihiweb/en/downloads/infostand_ihisd_isowg1_e_informatics.pdf CEN/TC 251 (http://www.tc251wgiv.nhs.uk/pages/default.asp)http://www.tc251wgiv.nhs.uk/pages/default.asp HL7 (ANSI) (www.hl7.org)www.hl7.org OpenEHR (www.openehr.org)www.openehr.org OUTRAS ASTM (www.astm.org)www.astm.org OMG HDTF (CORBAMED, OPENEEMED) (www.omg.org)www.omg.org DICOM (http://medical.nema.org/) AFEHCT (http://www.afehct.org)http://www.afehct.org SISTEMAS NACIONAIS PARA TROCA DE INFORMAÇÕES ELETRÔNICA Australia (http://www.health.gov.au/healthonline)http://www.health.gov.au/healthonline Canada:(www.infoway-.inforoute.ca ) ALEMANHA (http://www.dimdi.de/de/ehealth/karte/index.htm) D2D HIPAA (www.hipaa.org)www.hipaa.org SCNS (http://dtr2001.saude.gov.br/cartao/)

16 PADRÕES TISS Padrões de Vocabulário (CID) Padrões de Conteúdo e Estrutura (AIH, Guias do TISS) Padrões de Comunicação (internet-XML) Padrões de Privacidade, Confidencialidade e Segurança

17 PADRÕES UTILIZADOS CONTEÚDO E ESTRUTURA Funções Específicas: DO, DN, CIH, SIA, SIH, SINAN RIPSA (indicadores) SCNS (conjunto essencial de dados) CNES ABRAMGE, GUIAS OPERADORAS SISTEMAS DA ANS (SIB, SIP.RPS) VOCABULÁRIO Codificação (Tabelas de procedimentos, Materiais, Medicamentos, etc) BRASINDICE, SINPRO PADRÕES PARA COMUNICAÇÃO ( TRANSAÇÃO ELETRÕNICA) iNTERNET XML PADRÕES DE PRIVACIDADE, CONFIDENCIALIDADE E SEGURANÇA CHAVES PÚBLICAS CRIPTOGRAFIA AUTENTICCÇÃO DE ORIGEM E DESTINO

18 Cadastros Autorização Produção Administração Financeiro Comercial Cadastros Autorização Produção Administração Financeiro Comercial Operadora Cadastros Atendimento Faturamento Administração Financeiro Cadastros Atendimento Faturamento Administração Financeiro TISS SIP,SIB Prestadora Sistemas Públicos CNES, SIM, SINASC, SINAN, CIH Sistemas Públicos CNES, SIM, SINASC, SINAN, CIH Escopo do Projeto

19 Estudo de guias – Resultados: As Guias e seus Campos

20 Objetivo das Informações - Guias Avaliação da Assistência à Saúde (caráter clínico, epidemiológico ou administrativo) Conhecimento apurado da assistência e seus resultados – orientar planejamento do setor Coletar as mesmas informações iguais já disponíveis em outros sistemas assistenciais (SIH/SIA/SUS), com a finalidade de compatibilizar os bancos Possibilitar a coleta de informações necessárias para outros sistemas oficiais Permitir o cálculo dos indicadores já implantados pela ANS e ainda a construção de indicadores a serem implantados (sócio demográficos, morbidade, mortalidade, oferta e utilização de serviços, cobertura)

21 Campos Avaliados Internação Internação eletiva Internação eletiva ou de urgência/emergência Urgência/emergência Consulta Exames complementares Atendimento ambulatorial Em relação ao Tipo da Guia

22 Matriz Prestador NomeXXXXXXXXX CPF/CNPJXXX Beneficiário NomeXXXXXXXXX DependenteXX Plano/Operadora Código planoXXX EmpresaX Tipo de Guia InternaçãoXXXXX ConsultaXXX Internação CódigoXXXXX CID-AltaX AutorizaçãoXXXX AmbulatórioX Quant.XXXX Mat/MedXX AutorizaçãoXXXX OPERADORAS

23 Resultados Guias Assistenciais Consulta Serviço Profissional / Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia (SP / SADT) Solicitação de internação Tratamento odontológico

24 Resultados Guias do Faturamento Resumo de internação Honorário individual Outras despesas Demonstrativos

25 Campos das Guias - Assistência Guias assistenciais Identificação do beneficiário Nome, nº e validade do cartão, plano, nº do cartão nacional de saúde, titular Dados do prestador Código na operadora, nome, nº no CNES, município, UF Dados do solicitante Nome, conselho profissional, CBO (Classificação Brasileira de Ocupações)

26 Campos das Guias -Assistência Dados do atendimento Quanto ao tipo Eletivo/Urg. / Emer., consulta, remoção, SADT internado, exames, procedimentos em série Quanto ao caso Indicação clínica, tipo da doença (aguda/crônica), tempo de evolução, hipóteses diagnósticas, CID, procedimentos e exames, via de acesso, técnica utilizada (tradicional ou vídeo), fator de redução ou acréscimo (noturno, final de semana), quantidade realizada, tipo da alta Quanto à autorização Data, senha, validade da senha, autorizado por

27 Campos das Guias -Assistência Guia de Consulta Além dos campos de identificação Dados relativos ao código e descrição do procedimento Hipóteses diagnósticas Tipo da Doença (aguda/crônica) Tempo da evolução da doença CID (até 4) Tipo da consulta: Primeira consulta, seguimento, referência, pré-natal Tipo da saída: retorno, encaminhado para sadt, referência hospital, alta

28 Campos das Guias - Assistência Guia de Solicitação de Internação Além dos campos de identificação beneficiários, prestador e atendimento solicita informações quanto: Caráter da internação Tipo da internação: clínica, cirúrgica, obstétrica, UTI/ITSI, UTI/UTSI neonatal, Pediatria, Psiquiatria, Hospital dia, Domiciliar Autorização: número de dias autorizados, senha, tipo de acomodação, validade da senha Número da Guia Principal

29 Campos das Guias - Assistência Guia de Serviço Profissional/ Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapêutico Utilizadas para diversos tipos de atendimento Remoção Consulta não eletiva Pequena cirurgia Exames Terapias Atendimento domiciliar Procedimentos em série SADT internado

30 Campos das Guias - Assistência Guia de Serviço Profissional/ Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapêutico Assinatura do beneficiário/Responsável- várias linhas se procedimentos em série, uma única se procedimento simples

31 Campos das Guias - Assistência Tratamento Odontológico Além dos dados de identificação Plano de tratamento Observações Atos solicitados Dados da autorização Dados da realização do tratamento: código e descrição do procedimento, dente/área/face, data término, assinatura

32 Campos das Guias - Faturamento Guia de resumo da internação Quanto ao caráter da internação eletiva/urg./emer. Quanto ao tipo da internação clínica, cirúrgica, obstétrica, UTI, UTI neonatal, pediátrica, psiquiátrica, hospital dia, domiciliar Quanto à acomodação Apartamento, berçário, enfermaria,quarto, UTI, outros Quanto ao diagnóstico e motivo de saída CID, alta curado, melhorado, a pedido, administrativa, etc

33 Campos das Guias - Faturamento Guia de resumo da internação (continuação) Se internação obstétrica Em gestação, aborto, número de nascidos vivos prematuros/a termo, baixo peso, parto cesáreo, número da declaração de nascidos vivos Se óbito em mulher Grávida no momento do óbito, até 12 meses após o término da gestacao, até 42 dias após o termino da gestacao Quanto às informações administrativas Data admissão, data da intervenção, data da alta, se faturamento final ou parcial Valor: serviço, diárias, taxas, materiais, medicamentos, gases, total

34 Campos das Guias -Faturamento Honorário Individual Além dos dados de identificação Acomodação: apartamento, berçário, enfermaria, Quarto, UTI, Outros Código e descrição do procedimento, via de acesso, técnica utilizada (se vídeo ou tradicional), se redução ou acréscimo,valor unitário, valor total Data da internação, data da intervenção, dias de permanência, número da guia principal

35 Campos das Guias -Faturamento Outras despesas Informações complementares, se necessária maior quantidade de campos para a finalização do faturamento

36 Campos das Guias -Faturamento Demonstrativo de Pagamento Finalidade Apresentar ao prestador informações sobre as guias faturadas Informar os valores pagos por cada serviço executado no prestador Relacionar os valores glosados com suas respectivas justificativas, através de código identificador de glosa Retorna os valores dos diversos tipos de guias abaixo listadas

37 Campos das Guias -Faturamento Demonstrativos de Pagamento São dois formulários Demonstrativo de pagamento Demonstrativo de Pagamento –Resumo

38 Campos das Guias -Faturamento Demonstrativo de Pagamento Dados de identificação Operadora Prestador Guia (número da guia) Beneficiário

39 Campos das Guias -Faturamento Demonstrativo de Pagamento Atendimento (código, descrição e quantidade dos procedimentos) Valor Processado Glosa Liberado Ocorrência e descrição da glosa

40 Campos das Guias -Faturamento Demonstrativo de Pagamento Descrição da Glosa Valor total do Protocolo diferente do valor total Quantidade de guias informada no protocolo diferente das cadastradas Código do prestador inválido Tipo de guia inválido Protocolo é de reapresentação Protocolo não é de reapresentação Número do Cartão Inválido

41 Campos das Guias -Faturamento Demonstrativo de Pagamento Descrição da Glosa Número do Cartão Nacional de Saúde Inválido CBO Saúde inválido Código do tipo da guia incompatível com o número da guia Não existe o número da guia principal informado Atendimento anterior à inclusão do credenciado Atendimento após o desligamento do credenciado

42 Campos das Guias -Faturamento Demonstrativo de Pagamento Descrição da Glosa Atendimento anterior a inclusão do Beneficiário Atendimento após o desligamento do Beneficiário Invalido o campo Tipo de doença Tempo de evolução da doença inválido Indicador de Acidente Inválido Tipo de consulta inválido

43 Campos das Guias -Faturamento Demonstrativo de pagamento -Resumo Além dos campos de identificação operadora e prestador Dados relativos à conta bancária Valores Informado Processado Liberado Valor de imposto de renda

44 Estratégia de Implantação REALIZAÇÃO DE OFICINAS REGIONAIS COM REPRESENTANTES DOS DIVERSOS ATORES DO SETOR PARA APRESENTAÇÃO DA PROPOSTA, COMO INCENTIVO ÀS OPERADORAS PARA ADOÇÃO DOS INSTRUMENTOS PROPOSTOS E PARA APOIAR OS PRESTADORES DE SERVIÇOS VINCULADOS ÀS OPERADORAS CRIAÇÃO DE GRUPOS PERMANENTES DE TRABALHO COM AS OPERADORAS PARA O INTERCÂMBIO DE EXPERIÊNCIAS REALIZADAS NO BRASIL E EM OUTROS PAÍSES DISTRIBUIÇÃO DO SOFTWARE APLICATIVO ÀS EMPRESAS (OPERADORAS) E ÓRGÃOS DO GOVERNO INTERESSADOS, TREINAMENTO PARA A SUA UTILIZAÇÃO E AVALIAÇÃO DE SUA IMPLANTAÇÃO

45 Aplicativo TISS Localização no site

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49 DIDES

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53 OBRIGADA! Jussara Macedo Rotzsch


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