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OFICINAS ANS APLICATIVO TISS PROPOSTA DO GRUPO DE TRABALHO DO RS 20 de dezembro de 2004 20 de dezembro de 2004.

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1 OFICINAS ANS APLICATIVO TISS PROPOSTA DO GRUPO DE TRABALHO DO RS 20 de dezembro de de dezembro de 2004

2 OBJETIVO  Apresentar as propostas do Grupo de Trabalho do RS e promover o debate sobre a implementação de um padrão para a troca de informações entre operadoras de planos privados de assistência à saúde e prestadores de serviços.

3 Entidades Participantes  UNIDAS RS (Superintendência Estadual da União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde).  ABRAMGE SUL-(Associação Brasileira de Medicina de grupo do RS).  SINDIHOSPA-(Sindicato dos Hospitais e Clínicas de Porto Alegre RS).  SINDIBERF-(Sindicato dos Hospitais Beneficentes, Religiosos e Filantrópicos do RS).  FEDERAÇÃO DAS SANTAS CASAS DO RS

4 Metodologia  Criação de grupos de trabalho: 1º grupo guias de consulta e SP/SADT´s, guia tratamento odontológico e honorários individuais 1º grupo guias de consulta e SP/SADT´s, guia tratamento odontológico e honorários individuais Coordenador -Eduardo Borges- Lab. Weinmann. Coordenador -Eduardo Borges- Lab. Weinmann. 2º grupo guias de solicitação de internação, resumo da internação, anexos. 2º grupo guias de solicitação de internação, resumo da internação, anexos. Coordenadora Ana Karina Cunha-Unisinos Coordenadora Ana Karina Cunha-Unisinos 3ºgrupo demonstrativos de pagamentos e glosa. 3ºgrupo demonstrativos de pagamentos e glosa. Coordenadora-Cláudia Stadtlober -IPA Coordenadora-Cláudia Stadtlober -IPA

5 Resultado do Estudo das Guias - Campos Avaliados Guias Assistenciais Guias de Faturamento

6 Guias de Assistência  Consulta  Serviços profissionais/serviços auxiliar de diagnóstico e terapias (SP/SADT)  Solicitação de Internação  Tratamento Odontológico

7 Estudo das Guias –Assistência Consultas Dúvida- Outros procedimentos realizados no decorrer da consulta eletiva, devem ser informados na mesma guia? Outros procedimentos realizados no decorrer da consulta eletiva, devem ser informados na mesma guia?

8 Estudo das Guias –Assistência SADT´s Sugestão- Sugestão- Incluir data da solicitação de exames e previsão de realização (data limite). Incluir data da solicitação de exames e previsão de realização (data limite).Dúvidas- Solicitação de SADT´s com receituário individual do profissional, deverá ser transcrita para nova guia? Solicitação de SADT´s com receituário individual do profissional, deverá ser transcrita para nova guia?

9 Estudo das Guias –Assistência SADT´s Dúvidas- Os SADT´s realizada nos pacientes internados - quando usar esta guia sugerida? (Somente quando feito em serviço terceirizado?) Os SADT´s realizada nos pacientes internados - quando usar esta guia sugerida? (Somente quando feito em serviço terceirizado?) Como proceder quando solicitado na mesma guia vários exames e com realização em prestadores diversos? Como proceder quando solicitado na mesma guia vários exames e com realização em prestadores diversos? É necessário referenciar a guia principal? campo 5 da guia de SADT,( quando deve ser preenchido?) É necessário referenciar a guia principal? campo 5 da guia de SADT,( quando deve ser preenchido?)

10 Estudo das Guias- Assistência Solicitação de Internação Sugestão- Criar campo para registro da autorização de acompanhante do paciente na guia da solicitação de internação e no resumo da internação. Criar campo para registro da autorização de acompanhante do paciente na guia da solicitação de internação e no resumo da internação.

11 Estudo das Guias –Assistência Tratamento Odontológico Sugestões- Criar campo específico para perícia e número de guia de autorização na guia de odontologia Criar campo específico para perícia e número de guia de autorização na guia de odontologia Deixar optativo anexar a conta descriminada à guia de odontologia. Deixar optativo anexar a conta descriminada à guia de odontologia.

12 Dúvida- Reavaliar padrão da numeração do diagrama de dentes, ( Plano de tratamento guia de odontologia - campo 20) corresponde ao código de REDIER, atualmente existe um plano de tratamento com códigos por “quadrantes”. Qual o mais usado ? Sugestão- na guia de odontologia adotar uma codificação expressa em campo anexo, com o intuito de padronizar a descrição das lesões. na guia de odontologia adotar uma codificação expressa em campo anexo, com o intuito de padronizar a descrição das lesões. Estudo das Guias –Assistência Tratamento Odontológico

13 Guias de Faturamento  Resumo de Internações  Honorários Individuais  Outras despesas  Demonstrativos

14 Estudo das Guias- Faturamento Resumo da Internação Dúvida- Nos campos de 35 a 41 da guia de resumo da internação, os dados são insuficientes para análise de glosas. Qual a co-relação com a guia de outras despesas (itens descriminados item a item)? Nos campos de 35 a 41 da guia de resumo da internação, os dados são insuficientes para análise de glosas. Qual a co-relação com a guia de outras despesas (itens descriminados item a item)?

15 Estudo das Guias- Faturamento Resumo da Internação Sugestão-. Deve existir vínculo da guia de resumo da internação com a guia principal de internação, para viabilizar a cobrança e auditoria dos honorários profissionais. Deve existir vínculo da guia de resumo da internação com a guia principal de internação, para viabilizar a cobrança e auditoria dos honorários profissionais

16 Rever- Rever- Na guia de honorários individuais não existe coerência entre os campos da guia e a descrição do lay-out. Na guia de honorários individuais não existe coerência entre os campos da guia e a descrição do lay-out.Dúvida- Também deve ser usada a guia de honorários individuais quando profissional contratado pelo prestador (vínculo empregatício)? Também deve ser usada a guia de honorários individuais quando profissional contratado pelo prestador (vínculo empregatício)? Estudo das Guias –Faturamento Honorários Individuais

17 Sugestão- Ampliar o número de profissionais vinculados ao procedimento cirúrgico (4º auxílio cirúrgico, 2º auxílio de anestesia) na guia de resumo da internação. Ampliar o número de profissionais vinculados ao procedimento cirúrgico (4º auxílio cirúrgico, 2º auxílio de anestesia) na guia de resumo da internação. Estudo das Guias- Faturamento Honorários Individuais

18 Estudo das Guias- Faturamento Demonstrativos Sugestões- 1. Incluir as seguintes informações no relatório de glosas: 1. Incluir as seguintes informações no relatório de glosas: Número e valor da fatura Número e valor da fatura Data do atendimento Data do atendimento Valor apresentado por paciente Valor apresentado por paciente Descrição da glosa por paciente Descrição da glosa por paciente Valor pago e glosado por paciente Valor pago e glosado por paciente Especificação do item glosado Especificação do item glosado 2. Ampliar a descrição de glosas

19 Estudo das Guias Necessidades Gerais 1. Campo para registro da co-participação/ fator moderador quando pago pelo associado da operadora no ato do atendimento (à vista no caixa). 2. Disponibilizar campos específicos para senhas múltiplas, por item. 3. Ampliar campo para solicitação de exames e/ou procedimentos (quando solicitação manual).

20  Padronizar a descrição dos tipos de acomodação de leitos hospitalares a nível Nacional (existem padrões regionais).  Relacionar todos os profissionais envolvidos no atendimento numa só guia, e não individual por profissional.  Adotar as guias propostas como modelo único entre prestadores e operadoras (eliminando guias individuais existentes hoje). Estudo das Guias Necessidades Gerais

21  Não obrigatoriedade do envio de laudos do paciente anexados a conta (conforme legislação vigente).  Usar modelo ABRAMGE como referencial para simplificação dos processos, como uma guia única para qualquer tipo de atendimento (SADT, Consultas, Internações, etc.). Estudo das Guias Necessidades Gerais

22 Estudo das Guias Dúvidas Gerais 1. Como será feita a co-relação do RG e CPF do beneficiário com a codificação das operadoras e o Cartão SUS? 2. Quais os campos obrigatórios e opcionais? 3. Qual o fluxo das guias? 1.Fornecimento do Software? 2.Será permitido o uso das guias em papel ? 3.Preenchimento das guias de SADTs, quem fará? 4.Se faturamento somente eletrônico, é necessário a entrega da conta em papel? 5.Numeração das guias individual por operadora, como será controlado?

23 Estudo das Guias Dúvidas Gerais. As guias contemplam somente o CPF do profissional, quando serviço prestado por empresa constituída por profissionais com CNPJ, como proceder?

24 Considerações Finais  Sistema próximo do ideal.  Necessário reavaliar a compatibilidade dos sistemas próprios das operadoras e dos prestadores de serviços.  Avaliar os custos de financiamento da implantação.  Segurança - Confiabilidade e confidenciabilidade dos dados

25 Considerações Finais  Avaliar custos da manutenção (suporte do sistema).  Qualificar pessoas para adequação ao novo processo- treinamentos.  Padronizar os dados das operadoras para os prestadores de serviços (através do cartão SUS).

26 Estudo do Sistema Considerações e Sugestões de Informática  Possibilitar consultas e relatórios ad-hoc (formatação livre), viabilizando cruzamentos de informações particulares a cada operadora ou prestador. Ou, no mínimo, a geração de arquivos para importação de outros programas com geradores de relatório ou planilhas eletrônicas.  Possibilitar a instalação e conexão com outros bancos de dados corporativos como Oracle, SQL Server, etc. Para utilização em larga escala em ambiente cliente-servidor.  Possibilitar a importação e exportação de dados via XML para integrar com os sistemas hospitalares individuais de cada prestador. Principalmente movimentos como Pacientes, Eventos (Internações, Consultas, SADT’S), Guias, etc.

27 Estudo do Sistema Considerações e Sugestões de Informática  As funções de importação e exportação para entidades externas (Guias, Contas, Glosas, etc), deverão ser feitas através de botões na própria interface que farão a transmissão via internet das mensagens XML. Para tanto, o sistema deverá contemplar configurações de rede tais como proxy, porta TCP, gateway, etc. O meio de transmissão das mensagens XML padronizadas, até agora não ficou claro na documentação.  Para Prestadores de Serviço do interior e/ou com pouca disponibilidade de infra-estrutura, sugere-se a disponibilidade de um portal na internet com o sistema funcionando em modo outsourcing. Mantendo-se naturalmente as questões de privacidade e segurança de dados.

28 Estudo do Sistema Considerações e Sugestões de Informática  Sugere-se também um portal na internet onde os pacientes e beneficiários possam consultar mediante senhas individuais suas informações, seus atendimentos, e até valores envolvidos em suas contas, demonstrando assim a transparência do sistema.  O sistema deve contemplar funções de backup e restore para cópias de segurança das informações.  Possibilitar a emissão de recibo de pagamento para as diferenças cobradas dos beneficiários relativas a co-participação e franquias.


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