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Tipos de desenhos (tipos de estudos) em pesquisa clínico-epidemiológica.

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1 Tipos de desenhos (tipos de estudos) em pesquisa clínico-epidemiológica

2 EXPERIMENTAL NÃO-EXPERIMENTAL INDIVIDUALECOLÓGICO Classificação básica dos tipos de estudos

3 Estudo experimental é aquele em que o pesquisador intervém, e estudo não-experimental é aquele em que o pesquisador não intervém, mas participa como observador. ESTUDO EXPERIMENTAL ESTUDO OBSERVACIONAL

4 Estudos experimentais em humanos são empregados apenas no estudo de tratamentos ou prevenções. O estudo de causas de doenças (causalidade, etiologia), por razões éticas, só pode ser feito por meio de estudos não-experimentais.

5 Estudos experimentais são sempre longitudinais (ao longo do tempo) Tempo e prospectivos (atual para o futuro)

6 Estudos observacionais podem ser ExposiçãoEfeito Tempo de COORTES (ou de incidência ou longitudinais) Exposição

7 Estudos observacionais podem ser ExposiçãoEfeito Tempo de COORTES (ou de incidência ou longitudinais) ExposiçãoEfeito Tempo de CASOS e CONTROLES (sempre retrospectivos) Efeito

8 Estudos observacionais podem ser ExposiçãoEfeito Tempo de COORTES (ou de incidência ou longitudinais) ExposiçãoEfeito Tempo de CASOS e CONTROLES (sempre retrospectivos) Tempo TRANSVERSAIS (à direção do tempo), ou de prevalência

9 Estudos transversais têm o inconveniente de não mostrar a relação temporal entre os atributos sendo avaliados, porque estes são medidos num mesmo ponto do tempo. Em estudos transversais muitas vezes é difícil discernir entre o que é exposição e o que é efeito.

10 Estudos de coortes Estudos de casos e controles habitualmente são utilizados para avaliar fatores que possam influir na ocorrência de agravos à saúde mas às vezes são (ou eram) realizados para avaliar tratamentos e/ou prevenções

11 Estudos de coortes Coortes são grupos de pessoas têm diferentes graus da exposição que têm diferentes graus da exposição de interesse para o pesquisador, não têm o efeito e que ainda não têm o efeito de interesse ao momento em que elas são incluídas no estudo.

12 Estudos de coortespodem ser tempo presente as coortes são classificadas ao tempo presente tempo futuro e seguidas no tempo futuro tempo passado as coortes são classificadas ao tempo passado tempo presente e seguidas até o tempo presente prospectivos ou retrospectivos

13 Tempo presente Registros existentes no passado PROSPECTIVO RETROSPECTIVO

14 Tempo presente Registros existentes no passado PROSPECTIVO

15 ALCOOLISTAS ABSTÊMIOS Câncer de esôfago

16 Parece simples, mas a realização de estudos prospectivos de coortes envolve muito tempo e dinheiro em doenças com longo período de incubação e baixa incidência como é o caso dos cânceres em geral, e de outras doenças crônicas tidas como não transmissíveis.

17 Para se ter uma idéia...

18 Estimativas de incidência bruta de câncer em algumas localizações anatômicas mais freqüentes, por sexo, município de São Paulo, 2002 HomensMulheres

19 Por isso que, na avaliação da associação entre tabagismo e câncer de pulmão, foram realizados só dois estudos prospectivos de coortes um, na Grã-Bretanha, com homens acompanhados em média por 5 anos e o outro, nos Estados Unidos da América, com homens acompanhados em média por 3,6 anos !!!

20 Estudos de casos e controles Diferentemente, os são uma forma de pesquisa ao contrário daquela de coortes, porque

21 Estudos de casos e controles são pessoas que já têmefeito já têm o efeito de interesse no momento em que são incluídas no estudo são pessoas que não têmefeito não têm o efeito de interesse no momento em que os casos são incluídos no estudo Estudos de casos e controles

22 Estudos de casos e controles O que se investiga em é se os casos casos diferem dos controles na proporção de pessoas que informam informam a exposição exposição de interesse ocorrida no passado.

23 Esquematizando...

24 Estudos de casos e controles Os são uma alternativa de execução mais rápida e mais barata do que os estudos prospectivos de coortes, mas estão mais sujeitos a um grande número de vieses...

25 VIÉS ou VÍCIO ou TENDENCIOSIDADE ou ERRO SISTEMÁTICO ou “BIAS”

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27 EXPERIMENTAL NÃO-EXPERIMENTAL INDIVIDUALECOLÓGICO Classificação básica dos tipos de estudos

28 Estudos individuais são aqueles em que as informações de interesse são obtidas individualmente (das pessoas) Estudos ecológicos (ou coletivos) são aqueles em que as informações de interesse são obtidas coletivamente (da comunidade)

29 Será que populações que tomam vinho tinto estão protegidas contra o infarto agudo do miocárdio ? Será que pessoas que tomam vinho tinto estão protegidas contra o infarto agudo do miocárdio ? ECOLÓGICOINDIVIDUAL

30 Japão Rumênia Iugoslávia Hong-Kong Hungria Polônia Espanha Finlândia Austrália Israel Suécia Reino Unido Itália França Nova Zelândia Dinamarca Alemanha Oc. Canadá Suíça E.U.A. Correlação entre ingestão de gorduras e câncer de mama feminina, por país Suprimento diário per capita de calorias de gorduras Incidência anual / mulheres Prentice RL et al., 1988

31 Estudos ecológicos Média de calorias no país Taxa de incidência no país Quanto cada indivíduo ingere de gordura Em quem incidiu a doença ? !

32 Japão Hungria PolôniaFinlândia Austrália Israel Suécia Reino Unido Itália França Nova Zelândia Dinamarca Alemanha Oc. Canadá Suíça E.U.A. Correlação entre consumo de cerveja e câncer do reto, por país Consumo anual de cerveja (litros per capita) Incidência / (ajustada para idade) Breslow & Enstrom, 1974 Islândia Portugal Noruega Holanda Irlanda Áustria Bélgica Tchecoslováquia

33 Estudos ecológicos Média de consumo no país Taxa de incidência no país Quanto cada indivíduo ingere de cerveja Em quem incidiu a doença ? !

34 Estudos coletivos fornecem informações valiosas sobre variações no tempo e espaço, porém podem estar sujeitos ao que se convencionou chamar de “falácia ecológica”

35 Incidência de lesões decorrentes de acidentes por veículos a motor, de acordo com a renda média, em três comunidades. Conclusão ecológica: há associação positiva. Exemplo fictício adaptado de Szklo M & Javier Nieto E, 2000 Comunidade Renda média ($) da comunidade Incidência/ A B C

36 Incidência de lesões decorrentes de acidentes por veículos a motor, Conclusão individual: há associação negativa. Exemplo fictício adaptado de Szklo M & Javier Nieto E, 2000 de acordo com a renda individual dos casos e controles. Pessoas que sofreram acidente Pessoas que NÃO sofreram acidente Renda média ($) das pessoas

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38 Doze marinheiros que, durante longa viagem por mar, haviam apresentado quadros graves de escorbuto, foram divididos em seis grupos de dois. Cada grupo recebeu seis diferentes tratamentos recomendados à época. Apenas os dois integrantes do grupo que recebeu duas laranjas e um limão por dia, durante apenas seis dias - pois havia se esgotado o suprimento existente na embarcação, apresentaram melhoras substanciais (Lind, 1747).

39 Perguntou-se a mulheres grávidas, que eram acompanhadas numa clínica de assistência pré- natal entre 1949 e 1953, sobre seu hábito de fumar cigarros. Ao darem à luz, um prontuário foi aberto para cada uma das crianças ao nascimento, e informações sobre futuras admissões hospitalares dos filhos dessas mães foram obtidas. Observou-se que filhos de mães que fumavam na gravidez apresentaram um número significativamente maior de admissões hospitalares por bronquite e pneumonia, se comparado àquele de mães que não fumavam (Harlap & Davies, 1974).

40 Não-experimental, individual Incidência Prevalência Caso-controle

41 Relatórios de morbidade recebidos pelo departamento de saúde de uma região administrativa indicavam que um número de mulheres jovens que desenvolveram hepatite viral (sem prévio contato com doentes de hepatite) tiveram suas orelhas furadas em meses precedentes à doença. Para fins de comparação, perguntou-se a um grupo de mulheres jovens, de idade semelhante, e que eram acompanhadas numa clínica de planejamento familiar, se tinham recentemente furado as orelhas. Observou-se que 7 das 48 mulheres com hepatite, mas somente uma entre 100 mulheres da clínica de planejamento familiar, tinham tido suas orelhas furadas nos últimos sete meses (Johnson et al., 1973).

42 Não-experimental, individual Incidência Prevalência Caso-controle

43 Resultados de estudos feitos em diversas populações de diferentes partes do mundo, como em esquimós do Alasca, nas ilhas Marshall do Pacífico, em Brookhaven nos Estados Unidos, em Hiroshima no sul do Japão, e em Akita no norte do Japão, quando reunidos num só estudo, mostraram uma forte correlação positiva entre ingestão média diária de cloreto de sódio e prevalência de hipertensão arterial (Dahl, 1960).

44 Não-experimental, ecológico Incidência Prevalência Caso-controle

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46 Estudos observacionais (não-experimentais)versus Estudos de intervenção (experimentais)

47 Estudo experimental Estudo não-experimental É aquele em que o pesquisador intervém. É aquele em que o pesquisador não intervém, mas participa como observador. São também chamados de estudos observacionais.

48 ALCOOLISTAS ABSTÊMIOS Câncer de esôfago

49 Estudo experimental Pode ser de dois tipos: - não-casualizado (quando não há sorteio) - casualizado (sorteado, aleatório, randomizado) Em humanos, estudos experimentais nunca são utilizados para estudar etiologia, mas sim para avaliar tratamentos e prevenções

50 O sorteio (casualização, randomização) tende a tornar os grupos equilibrados, tanto nas características de reconhecida importância para a ocorrência da doença (como idade, sexo, raça, classe sócio- econômica) como nas que nem se suspeitava pudessem interferir,

51 de modo que, teoricamente, num estudo experimental casualizado em que o tamanho da amostra é suficientemente grande, os grupos sendo comparados só diferem pela intervenção em estudo.

52 Pode a administração de pravastatina, 40 mg por dia, reduzir a incidência de morbimortalidade por doença coronária em homens de anos de idade com hipercolesterolemia ? Shepherd J et al. - N Engl J Med 1995; 333:1301-7

53 Sorteio Fumantes Não fumantes Pravastatina Placebo

54 Shepherd J et al. - N Engl J Med 1995; 333:1301-7

55 Variáveis de confusão são problemas sérios em estudos não-experimentais (habitualmente utilizados para avaliar causalidade). Em estudos experimentais casualizados, (habitualmente utilizados para avaliar terapêutica e/ou prevenção), o sorteio - teoricamente - tende a equilibrar as variáveis de confusão nos grupos sendo comparados, portanto minimizando sua interferência.

56 O problema da variável de confusão em estudos não-experimentais...

57 Avaliação de fatores de risco para infecção na ferida cirúrgica de correção operatória de hérnia inguinal em homens de anos, internados em hospitais públicos. Avaliação de fatores de risco para infecção na ferida cirúrgica de correção operatória de hérnia inguinal em homens de anos, internados em hospitais públicos. Estudo: Fatores estudados: Idade: e anos Raça/cor: Branca e não-branca Escolaridade: Até 4 séries e 5 séries ou mais Tabagismo: Fumantes e não-fumantes Pressão arterial sistêmica: Hipertensos e normotensos Volume expiratório forçado no 1o. segundo: < 75% e  75%

58 Resultados: De 200 operados, 20 apresentaram infecção na ferida cirúrgica. p = 0,634

59 Resultados: De 200 operados, 20 apresentaram infecção na ferida cirúrgica.

60 p = 0,621 Resultados: De 200 operados, 20 apresentaram infecção na ferida cirúrgica.

61 p = 0,533 Resultados: De 200 operados, 20 apresentaram infecção na ferida cirúrgica.

62 p = 0,722 Resultados: De 200 operados, 20 apresentaram infecção na ferida cirúrgica.

63 p = 0,005 Resultados: De 200 operados, 20 apresentaram infecção na ferida cirúrgica. TABAGISMO INFECÇÃO

64 FumantesNão-fumantes    OTIMISMO IRRITANTE PESSIMISMO INSUPORTÁVEL

65 DIMINUIÇÃO DA IMUNIDADE TABAGISMOINFECÇÃO PESSIMISMO INFECÇÃO

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67 Retornando ao estudo experimental casualizado...

68 O estudo experimental casualizado mascarado é conhecido como ensaio clínico randomizado cego (ou duplo-cego) ou (double) blind randomized clinical trial O estudo experimental casualizado (randomizado) pode ser - não mascarado - mascarado (cego)

69 Se apenas o participante não sabe MASCARADO SIMPLES ENSAIO CLÍNICO CASUALIZADO

70 Se o participante não sabe DUPLO MASCARADO e quem avalia o efeito também não sabe ENSAIO CLÍNICO CASUALIZADO


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