Métodos de Investigação Epidemiológica em Doenças Transmissíveis

Apresentação em tema: "Métodos de Investigação Epidemiológica em Doenças Transmissíveis"— Transcrição da apresentação:

1 Métodos de Investigação Epidemiológica em Doenças Transmissíveis
Estudos de Coorte Métodos de Investigação Epidemiológica em Doenças Transmissíveis

2 COORTE termo para identificar um grupo de pessoas que compartilham uma mesma experiência ou característica

3 Estudos de Coorte Observacionais
Prospectivos - avaliar a associação entre fatores de risco em potencial e o surgimento de uma doença numa população ao longo de um determinado período de tempo Estudos de coorte podem ser também conduzidos retrospectivamente (coorte ocupacional)

4 Estudos de Coorte Conceitos chave:
Amostragem/Cálculo do tamanho da amostra Avaliação de Exposição e Evento Pessoas-Tempo Tábuas de Vida

5 Modelo Conceitual: Objetivo
O objetivo de um estudo de coorte é identificar o efeito de uma exposição em relação à ocorrência de um determinado evento Questão: A exposição prévia esta associada ou não à ocorrência do evento ?

6 Adaptado de Beaglehole et al., 1993
Estudo de Coorte Tempo Direção Doentes Expostos Não Doentes Pessoassem a Doença População Doentes Não expostos Não Doentes Adaptado de Beaglehole et al., 1993

7 Tipos de Estudos de Coorte
Estudos de coorte podem ser conduzidos de duas formas diferentes: Concorrentes ou de coorte prospectiva Não-concorrentes ou de coorte histórica

8 Estudo de Coorte Concorrente/Prospectivo
Grupos expostos e não expostos são selecionados no início do estudo e acompanhados durante um período de tempo Fato a ser considerado: Em muitos casos é difícil determinar o exato início da exposição

9 Estudo de Coorte Não-Concorrente/Retrospectivo
Grupos de indivíduos são identificados com tendo sido expostos ou não em algum ponto no passado Estes grupos são “acompanhados” em busca do surgimento do evento de interesse através do tempo presente ou passado recente

10 Estudo de Coorte Não-Concorrente/Retrospectivos: Pontos específicos
Raramente podem ser conduzidos em uma amostra geral da população Dificuldades em se ter acesso à informação relativa à exposição passada a um fator de risco em potencial Dificuldade de monitorar a ocorrência do evento de interesse Requer informação pré-existente relativa à exposição, histórico médico, etc

11 Esquema de estudo de coorte concorrente e não concorrente baseado na seleção de participantes expostos e não expostos. Ano do início do estudo: 1996 Concorrente População definida Não concorrente 1996 1976 Não expostos Expostos 2016 Não Doentes Não Doentes 1996 Doentes Doentes Adaptado de Gordis, 1996

12 Aspectos Metodológicos Cálculo do Tamanho da Amostra
Parâmetros necessários Razão entre participantes expostas / não expostas Risco relativo (RR) mínimo a ser detectado Proporção do evento no grupo não exposto Nível de significância (0,05) Poder estatístico do teste (1-beta): 80% a 90%

13 Amostragem: Estudos de Coorte
A escolha do grupo de comparação (não expostos) deve obedecer os mesmos critérios empregados para a seleção do grupo de expostos Dois tipos de grupos de comparação: Interno Externo

14 Amostragem: Estudos de Coorte
Comparação Interna selecionar uma amostra da população classificar de acordo com a presença/ausência da exposição [exposto/não exposto] Comparação Externa selecionar expostos da população com base em uma exposição específica Selecionar uma amostra de não expostos da população geral de onde o grupo exposto foi identificado

15 Acompanhamento Estudos de Coorte
Principal problema Perdas de seguimento da população estudada - Taxa de atrito Perdas de seguimento ocorrem durante o acompanhamento dos participantes Quando o seguimento não atingir 95% há possibilidade de introdução de viés procurar perdas diferenciais

16 Coorte não Concorrentes
Qualidade da informação Quando as informações sobre exposição e acompanhamento são antigas Métodos de diagnóstico ou medida da exposição podem ter mudado ao longo do tempo

17 Avaliação da Exposição
Falhas em determinar se o participante foi exposto ou não pode comprometer o estudo Informação sobre a exposição pode ser obtida de: entrevistas, teste de laboratório, avaliação clínica e prontuários A exposição ao fator de risco pode variar ao longo do estudo Em estudos de coorte não concorrentes, a informação disponível com relação à exposição pode ser insuficiente para classificar de acordo com a intensidade e duração da exposição

18 Avaliação do evento Informação pode ser coletada em intervalos ao longo do estudo A duração do intervalo e a freqüência para coletar a informação vai depender da doença estudada O procedimento aplicado para a identificação da doença deve ser o mesmo para o grupo exposto e não exposto

19 Resultados Medidas de Associação
Calcule os coeficientes de incidência para os grupos expostos e não expostos Determine se o coeficiente de incidência no grupo exposto é maior que o coeficiente de incidência no grupo não exposto Determine a força desta associação, através do cálculo do risco relativo (RR)

20 Análise de dados: Risco Relativo
O Risco Relativo (RR) é usado para determinar se a taxa de incidência entre expostos é maior que a taxa de incidência entre não expostos Se for maior, existe uma associação entre o fator de risco e o desenvolvimento do evento de interesse

21 Estrutura de um estudo de coorte
Vai desenvolver a doença Total Exposição ou característica Sim Não Presente (exposto) a b a + b Ausente (não exposto) c d c + d Incidência no grupo exposto a/(a + b) RR = = Incidência no grupo não exposto c/(c + d)

22 Análise de dados: Pessoas-tempo e Tábua de vida
São utilizados quando o acompanhamento não é uniforme e constante para todos os participantes Pessoas-tempo: considera o número de pessoas observadas e a duração da observação Tábua de vida: Análise de sobrevida -- calcula a probabilidade do evento de acordo com um período específico de tempo

23 Análise de dados Confundimento
Estes métodos de calcular o RR não levam em conta as possíveis variáveis de confusão RR não ajustado (bruto) Variáveis de confusão podem interferir na associação entre os fatores de risco e o evento de interesse

24 Três critérios para definir uma variável de confusão:
Variáveis de confusão Causa Devido à variável de confusão Exposição Exposição Associaçãoobservada Variável de Confusão Associaçãoobservada Doença Doença Três critérios para definir uma variável de confusão: Deve estar associada com a exposição de interesse Deve ser um fator de risco para a doença Não deve ser um elo de ligação entre a exposição e a doença

25 Análise de dados: Estratificação
Estratifique os dados de acordo com o possível confundimento (tabelas 2X2) Calcule RR não ajustado para cada estrato Calcule RR ajustado (Mantel-Haenszel) Compare RR ajustado com o RR bruto Diferença estatisticamente significante indica a presença de variável de confusão

26 Análise de dados: Exemplo
RR bruto: TB pulmonar Total Infecção por M. tuberculosis Sim Não Presente 39 701 740 Ausente 27 1244 1271 RR bruto = 2,48 IC 95% = 1,53 – 4,02

27 Análise de dados: Exemplo
Variável de confusão associada com a doença? TB pulmonar Total Sim Não HIV + Sim 23 180 203 Não 43 1,765 1,808 RR = 4,76 (2,93 – 7,74)

28 Análise de dados: Exemplo Infecção M. tuberculosis
Variável de confusão associada com a exposição? Infecção M. tuberculosis Total HIV + Sim Não Sim 124 79 203 Não 616 1,192 1,808 RR = 1,79 (1,58 – 2,04)

29 Análise de dados: Exemplo
Ajuste pela variável de confusão: infecção pelo HIV 1o estrato = HIV + TB pulmonar Total Infecção M. tuberculosis Sim Não Presente 17 107 124 Ausente 6 73 79 RR = 1,81 (0,74 – 4,38)

30 Análise de dados: Exemplo
Ajuste pela variável de confusão: infecção pelo HIV 2o estrato = HIV - TB pulmonar Total Infecção M. tuberculosis Sim Não Presente 22 594 616 Ausente 21 1,171 1,192 RR = 2,03 (1,12 – 3,66)

31 Análise de dados: Exemplo
Cálculo do RR Ajustado: O método de Mantel-Haenszel calcula o RR ajustado RR Ajustado= 1,95 IC 95% = 1,19 – 3,19

32 Estudos de Coorte Vantagens
Permite estimar risco Menor possibilidade de produzir viés se bons critérios e procedimentos para conduzir o estudo são estabelecidos com antecedência Relação entre fatores de risco e evento(s) de interesse pode ser investigado Informação pode ser obtida de participantes cuja exposição ao fator de risco foi mudada A seleção de controles é uma medida relativamente simples

33 Estudos de Coorte Limitações
Alto custo, dificuldade de conduzir, especialmente se são estudos de longa duração A participação no estudo pode afetar o comportamento dos indivíduos expostos e não expostos Ineficientes para o estudo de doenças raras Ausência de informação com relação à exposição e morbidade em estudos de coorte retrospectivo Variáveis de confusão podem mascarar uma possível associação entre a exposição e a doença

34 Roteiro para Delineamento de Estudo de Coorte
Defina a questão a ser respondida Defina critérios para exposição/não exposição Defina a população de referência a ser amostrada Calcule o tamanho da amostra Construa os instrumentos de coleta de dados Defina os métodos de diagnóstico Especifique critérios de elegibilidade e aspectos éticos relevantes Descreva o procedimento de acompanhamento dos participantes Descreva o plano de análise