ABORDAGEM DIAGNÓSTICA DOS DISTÚRBIOS DO EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE

Apresentação em tema: "ABORDAGEM DIAGNÓSTICA DOS DISTÚRBIOS DO EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE"— Transcrição da apresentação:

1 ABORDAGEM DIAGNÓSTICA DOS DISTÚRBIOS DO EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE
Universidade Federal do Rio de Janeiro Hospital Universitário Clementino Fraga Filho Serviço e Disciplina de Nefrologia Instituto de Biofísica Carlos Chagas Filho Laboratório de Fisiologia Renal Dr. Carlos Perez Gomes

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3 Sistemas tampões Lembrar do osso como tampão !!!

4 Gestação...Atenção...!!! Lembrete inicial...
Alcalose respiratória em gestantes ? queda da pCO2 até 10mmHg por efeito de progesterona: É “FISIOLÓGICO”, NÃO TRATAR !!!

5 MODELO TRADICIONAL pH = 6.1 + log [HCO3-] / 0,03 pCO2 1909 Henderson
1915 Hasselbalch pH = log [HCO3-] / 0,03 pCO2

6 Como avaliar ? sangue arterial sangue venoso
(GS com heparina) É O PADRÃO !!! pH HCO3 (actual) pCO2 HCO3 (standard) BE (base excess) SBE (base excess standart ) BB (buffer base) sangue venoso No ambulatório... tCO2(26-27mEq/l) ou reserva alcalina OBS.: No CTI, quando possível, melhor sítio para avaliar distúrbios metabólicos = sangue venoso misto É O IMPORTANTE

7 pH = Acidemia ( pH sangue baixo) pH = Alcalemia (pH sangue alto)
pH = log [HCO3-] / [H2CO3] ou pH = log [HCO3-] / 0,03 pCO2

8 Distúrbio Ácido-base HCO3 pCO2 SBE
(mmol/l) pCO2 (mmHg) SBE Acidose metabólica < 22 (1,5 x HCO3) + 8 40 + SBE < -5 Alcalose metabólica > 26 (0,7 x HCO3) + 21 40 + (0,6 x SBE) > +5 Acidose resp. aguda [(pCO2 - 40) / 10] + 24 > 45 = 0 Acidose resp. crônica [(pCO2 - 40) / 3] + 24 0,4x(pCO2-40) Alcalose resp. aguda [(40 - pCO2) / 5] + 24 < 35 [(40 - pCO2) / 2] + 24

9 RESPOSTAS FISIOLÓGICAS
(Esta é a tabela para termos no bolso !!!) Distúrbio primário resposta acidose metabólica: HCO pCO ,5 alcalose metabólica: HCO pCO2 0,25- 1 acidose resp. aguda: pCO HCO3 1 resp. crônica: pCO HCO3 4 alcalose resp. aguda: pCO HCO resp. crônica: pCO HCO Kaehny WD, Manual of Nephrology 4ed, 1995.

10 ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
Basta só coletar GSA ??? = NÃO !!! a) AG plasmático = Na - (Cl + HCO3) (n:9+/-3mEq/l) Limite 16 meq/l b) Delta AG = (AG – 10) / (24 - HCO3) <1 : acidose metabólica não-AG; >1,6 : alcalose metabólica c) AG urinário = (Na + K) - Cl (n:- 20 mEq/l)

11 mEq/l Cátions Ânions HCO3 24 Na 140 AG Cl 100

12 ACIDOSE METABÓLICA

13 ACIDOSE METABÓLICA DIAGNÓSTICO
Anion-gap: acidose láctica (A,B), cetoacidoses alto (diabética, alcóolica, jejum), DRC, rabdomiólise, intoxicações exógenas (etanol, etilenoglicol, tolueno, AAS). Anion-gap: perdas digestivas, ATR distal, IRC inicial, normal HCl, NH4Cl, acidose D-láctica.

14 Intoxicações exógenas
GAP osm = Osm calculada – Osm medida (normal: até 10 mmol/l)

15 Exercícios diagnósticos...
2) 33anos, masc, litíase renal de repetição, com pneumonia comunitária: pH: 7,16 HCO3: 12 mEq/l pCO2: 34 mmHg Na: 136 mEq/l Cl: 114 mEq/l K: 4,5 mEq/l 1) 78anos, masc, choque séptico de origem abdominal: pH: 7,15 HCO3: 6 mEq/l pCO2: 18 mmHg Na: 136 mEq/l Cl: 100 mEq/l K: 5,8 mEq/l Distúrbio duplo: acidose metabólica AG normal acidose respiratória Distúrbio simples: acidose metabólica AG alto

16 ALCALOSE METABÓLICA

17 ALCALOSE METABÓLICA DIAGNÓSTICO
Cloreto Urinário < 25 mEq/l: - perdas gástricas, intestinais; diuréticos, baixa ingesta de cloreto; fibrose cística. Cloreto Urinário > 40 mEq/l: - PA normal: Bartter, Gitelman, diuréticos - PA alta: Hiperreninismo, Cushing, Liddle, Hiperaldosteronismo prim/sec. , mineralocorticóide exógeno.

18 Exercícios diagnósticos...
4) 20anos, masc, HAS, edema generalizado. pH: 7,54 HCO3: 34 mEq/l pCO2: 40 mmHg Cl u = 60 mEq/l K s = 2,4 mEq/l 3) 42anos, fem, vômitos pós- quimioterapia pH: 7,54 HCO3: 42 mEq/l pCO2: 53 mmHg Cl u = 10 mEq/l Distúrbio duplo: alcalose metabólica Cl resistente acidose respiratória Distúrbio simples: alcalose metabólica Cl sensível

19 “ NOVO” MODELO 1983 Modelo de Stewart Impulso na última década SID
pCO2 Atot

20 Equação de Stewart “simplificada”
pH = pK + log [SID] – (Ka [Atot] / Ka) + 10-pH SpCO2 Corey HE, Kidney Int 2003.

21 = A- Cátions Ânions HCO3 Na Cl K Ca Mg mEq/l 150 SIDe SIDa SIG 100 Alb
P SIG 100 Cl K Ca Mg Adaptado de Fencl et al, Am J Resp Crit Care Med, 2000.

22 Conceitos atuais...haja matemática !!!
A) SID (Strong Ion Diference) SIDa = (Na + K + Ca + Mg) – (Cl + lactato) (~40mEq/l) SIDe = (1000 x 2,46 x 10-11x pCO2/10-pH) + [Alb] x (0,123 x pH – 0,631) + [P] x (0,309 x pH – 0,469) SIG (Strong Ion Gap ) = SIDa – SIDe (~ 0 mEq/l) B) Atot = [HA] + [A-] [HA] = ácidos fracos não-dissociados [A-] = 2,8 x [Alb] + 0,6 x [P] C) pCO2 (parte respiratória igual ao modelo tradicional) Corey HE, Kidney Int 2003.

23 Acidose metabólica Alcalose metabólica
Classificação de Stewart dos distúrbios metabólicos do equilíbrio ácido-base Acidose metabólica Alcalose metabólica Atot alto (Alb alta) Atot baixo (Alb baixa) reposição alb, cólera s. nefrótica, cirrose hepática SID baixo / SIG alto SID alto (perda de Cl) Cetoacidoses, láctica, IRC, intoxicações exógenas vômitos, hiperaldo, Cushing, Liddle, Bartter, diarréia SID baixo / SIG baixo SID alto (ganho de Na) ATR, perdas digestivas, SF0,9%, resinas troca anion Hemotransfusão, ringer lactato, NPT, adaptado de Corey HE, Kidney Int 2003.

24 DISTÚRBIOS ÁCIDO-BASE (difícil...para finalizar...no tradicional!)
48a, feminino, sexto dia pós-op trauma abdominal, evoluindo com isquemia mesentérica, choque séptico por gram-negativo, uso de aminas e ventilação mecânica. pH , Na Alb 4,0 g% pCO K , P ,8 mg% HCO Cl Distúrbio tríplice: acidose metabólica AG alto, alcalose respiratória aguda e alcalose metabólica

25 pHim ... Mais detalhes...participem !!!
pHim ... Mais detalhes...participem !!! JORNADA ANUAL DE FISIOLOGIA RENAL E DISTÚRBIOS HIDRO-ELETROLÍTICOS E ÁCIDO-BASE SERVIÇO DE NEFROLOGIA – HUCFF - UFRJ Curso intensivo / 02 dias (sex/sáb) – credenciado pelo CFM/AMB/SBN 08 pontos para revalidação de Título de Especialista em Nefrologia.