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ABORDAGEM DIAGNÓSTICA DOS DISTÚRBIOS DO EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE Universidade Federal do Rio de Janeiro Hospital Universitário Clementino Fraga Filho Serviço.

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1 ABORDAGEM DIAGNÓSTICA DOS DISTÚRBIOS DO EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE Universidade Federal do Rio de Janeiro Hospital Universitário Clementino Fraga Filho Serviço e Disciplina de Nefrologia Instituto de Biofísica Carlos Chagas Filho Laboratório de Fisiologia Renal Dr. Carlos Perez Gomes

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3 Sistemas tampões Lembrar do osso como tampão !!!

4 Gestação...Atenção...!!! Alcalose respiratória em gestantes ? queda da pCO 2 até 10mmHg por efeito de progesterona: É “FISIOLÓGICO”, NÃO TRATAR !!! Lembrete inicial...

5 MODELO TRADICIONAL 1909 Henderson1915 Hasselbalch pH = log [HCO 3 - ] / 0,03 pCO 2

6 Como avaliar ? sangue arterial (GS com heparina) É O PADRÃO !!!  pH  HCO 3 (actual)  pCO 2  HCO 3 (standard)  BE (base excess)  SBE (base excess standart )  BB (buffer base) sangue arterial (GS com heparina) É O PADRÃO !!!  pH  HCO 3 (actual)  pCO 2  HCO 3 (standard)  BE (base excess)  SBE (base excess standart )  BB (buffer base) sangue venoso No ambulatório...  tCO 2 (26-27mEq/l) ou reserva alcalina OBS.: No CTI, quando possível, melhor sítio para avaliar distúrbios metabólicos = sangue venoso misto sangue venoso No ambulatório...  tCO 2 (26-27mEq/l) ou reserva alcalina OBS.: No CTI, quando possível, melhor sítio para avaliar distúrbios metabólicos = sangue venoso misto É O IMPORTANTE

7 pH = Acidemia ( pH sangue baixo) pH = Alcalemia (pH sangue alto) pH: 7.35 a 7.45 pH = log [HCO 3 - ] / [H 2 CO 3 ] ou pH = log [HCO 3 - ] / 0,03 pCO 2

8 Distúrbio Ácido-base HCO 3 (mmol/l) pCO 2 (mmHg) SBE (mmol/l) Acidose metabólica < 22 (1,5 x HCO 3 ) SBE < -5 Alcalose metabólica > 26 (0,7 x HCO 3 ) (0,6 x SBE) > +5 Acidose resp. aguda [(pCO ) / 10] + 24 > 45= 0 Acidose resp. crônica [(pCO ) / 3] + 24 > 45 0,4x(pCO 2 -40) Alcalose resp. aguda [(40 - pCO 2 ) / 5] + 24 < 35= 0 Acidose resp. crônica [(40 - pCO 2 ) / 2] + 24 < 35 0,4x(pCO 2 -40)

9 RESPOSTAS FISIOLÓGICAS Distúrbio primário resposta acidose metabólica: 1 HCO 3 pCO ,5 alcalose metabólica: 1 HCO 3 pCO 2 0,25- 1 acidose resp. aguda: 10 pCO 2 HCO 3 1 resp. crônica: 10 pCO 2 HCO 3 4 alcalose resp. aguda: 10 pCO 2 HCO resp. crônica: 10 pCO 2 HCO Kaehny WD, Manual of Nephrology 4 ed, (Esta é a tabela para termos no bolso !!!)

10 ABORDAGEM DIAGNÓSTICA a) AG plasmático = Na - (Cl + HCO 3 ) (n:9+/-3mEq/l) Limite 16 meq/l b) Delta AG = (AG – 10) / (24 - HCO 3 ) <1 : acidose metabólica não-AG; >1,6 : alcalose metabólica c) AG urinário = (Na + K) - Cl (n:- 20 mEq/l) Basta só coletar GSA ??? = NÃO !!!

11 Na 140 HCO 3 24 Cl 100 CátionsÂnions mEq/l AG

12 ACIDOSE METABÓLICA

13 ACIDOSE METABÓLICA DIAGNÓSTICO Anion-gap: acidose láctica (A,B), cetoacidoses alto (diabética, alcóolica, jejum), DRC, rabdomiólise, intoxicações exógenas (etanol, etilenoglicol, tolueno, AAS). Anion-gap: perdas digestivas, ATR distal, IRC inicial, normal HCl, NH 4 Cl, acidose D-láctica.

14 Intoxicações exógenas GAP osm = Osm calculada – Osm medida (normal: até 10 mmol/l)

15 Exercícios diagnósticos... 1) 78anos, masc, choque séptico de origem abdominal: pH: 7,15 HCO 3 : 6 mEq/l pCO 2 : 18 mmHg Na: 136 mEq/l Cl: 100 mEq/l K: 5,8 mEq/l 2) 33anos, masc, litíase renal de repetição, com pneumonia comunitária: pH: 7,16 HCO 3 : 12 mEq/l pCO 2 : 34 mmHg Na: 136 mEq/l Cl: 114 mEq/l K: 4,5 mEq/l Distúrbio simples: acidose metabólica AG alto Distúrbio duplo: acidose metabólica AG normal acidose respiratória

16 ALCALOSE METABÓLICA

17 ALCALOSE METABÓLICA DIAGNÓSTICO Cloreto Urinário < 25 mEq/l: - perdas gástricas, intestinais; diuréticos, baixa ingesta de cloreto; fibrose cística. Cloreto Urinário > 40 mEq/l: - PA normal: Bartter, Gitelman, diuréticos - PA alta: Hiperreninismo, Cushing, Liddle, Hiperaldosteronismo prim/sec., mineralocorticóide exógeno.

18 Exercícios diagnósticos... 3) 42anos, fem, vômitos pós- quimioterapia pH: 7,54 HCO 3 : 42 mEq/l pCO 2 : 53 mmHg Cl u = 10 mEq/l 4) 20anos, masc, HAS, edema generalizado. pH: 7,54 HCO 3 : 34 mEq/l pCO 2 : 40 mmHg Cl u = 60 mEq/l K s = 2,4 mEq/l Distúrbio simples: alcalose metabólica Cl sensível Distúrbio duplo: alcalose metabólica Cl resistente acidose respiratória

19 1983 Modelo de Stewart Impulso na última década SID A tot pCO 2 “ NOVO” MODELO

20 Equação de Stewart “simplificada” pH = pK + log [SID] – (K a [A tot ] / K a ) pH SpCO 2 Corey HE, Kidney Int 2003.

21 Na KCaMg HCO 3 Alb P Cl CátionsÂnions mEq/l SIDe SIDa SIG = A-A Adaptado de Fencl et al, Am J Resp Crit Care Med, 2000.

22 Conceitos atuais...haja matemática !!! A) SID (Strong Ion Diference) SID a = (Na + K + Ca + Mg) – (Cl + lactato) (~40mEq/l) SID e = (1000 x 2,46 x x pCO 2 /10 -pH ) + [Alb] x (0,123 x pH – 0,631) + [P] x (0,309 x pH – 0,469) SIG (Strong Ion Gap ) = SID a – SID e (~ 0 mEq/l) B) A tot = [HA] + [A - ] [HA] = ácidos fracos não-dissociados [A - ] = 2,8 x [Alb] + 0,6 x [P] C) pCO 2 (parte respiratória igual ao modelo tradicional) Corey HE, Kidney Int 2003.

23 Classificação de Stewart dos distúrbios metabólicos do equilíbrio ácido-base adaptado de Corey HE, Kidney Int Acidose metabólicaAlcalose metabólica A tot alto (Alb alta) A tot baixo (Alb baixa) reposição alb, cóleras. nefrótica, cirrose hepática SID baixo / SIG altoSID alto (perda de Cl) Cetoacidoses, láctica, IRC, intoxicações exógenas vômitos, hiperaldo, Cushing, Liddle, Bartter, diarréia SID baixo / SIG baixoSID alto (ganho de Na) ATR, perdas digestivas, SF0,9%, resinas troca anion Hemotransfusão, ringer lactato, NPT,

24 DISTÚRBIOS ÁCIDO-BASE (difícil...para finalizar...no tradicional!) 48a, feminino, sexto dia pós-op trauma abdominal, evoluindo com isquemia mesentérica, choque séptico por gram-negativo, uso de aminas e ventilação mecânica. pH 7,44 Na 150 Alb 4,0 g% pCO2 12 K 6,4 P 3,8 mg% HCO3 8 Cl 103 Distúrbio tríplice: acidose metabólica AG alto, alcalose respiratória aguda e alcalose metabólica

25 JORNADA ANUAL DE FISIOLOGIA RENAL E DISTÚRBIOS HIDRO-ELETROLÍTICOS E ÁCIDO-BASE SERVIÇO DE NEFROLOGIA – HUCFF - UFRJ pH im... Curso intensivo / 02 dias (sex/sáb) – credenciado pelo CFM/AMB/SBN 08 pontos para revalidação de Título de Especialista em Nefrologia. Mais detalhes...participem !!!


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