Infecções e Antibióticoterapia em Cirurgia

Apresentação em tema: "Infecções e Antibióticoterapia em Cirurgia"— Transcrição da apresentação:

1 Infecções e Antibióticoterapia em Cirurgia
Alexandre C. Pietsch Éder R. L. Sanches Gustavo D. Wolff João Henrique Pereira Pedro A. Pereira

2 Antibióticos e suas aplicações em cirurgia

3 Não há como se falar do uso de antibióticos sem falar em infecções cirúrgicas
Com a introdução da antibiótico terapia em meados do sec. XX houve uma esperança no tratamento e na prevenção de infecções cirúrgicas com quem sabe até sua eliminação total. Porem, a antibioticoterapia tem feito uma prevenção e um controle de infecções cirúrgicas mais difíceis. Outro fator que tem colaborado para o aparecimento de infecções mais difíceis são a performance de mais e maiores operações, o aumento do numero de pacientes geriátricos com acompanhamento crônico ou doença debilitante, novos procedimentos com implantes de materiais externos, entre outros fatores.

4 As infecções em área cirúrgica (IACs) envolvem infecções pós-operatórias presentes em qualquer nível (incisional superficial, incisional profundo ou relacionadas a órgão) de um procedimento. As infecções incisionais são as mais comuns(60-80%). E IACs relacionadas a órgãos respondem por 93% das mortes relacionadas a IACs.* A IAC é a infecção hospitalar mais comum em pacientes cirúrgicos. 38%*

5 Três áreas tem sido identificadas como fatores de risco para IAC: fatores bacterianos (carga virulenta e bacteriana), fatores locais da ferida (quebra de barreira pelo cirurgião), fatores relacionados ao paciente (idade, imunossupressão, esteróides, malignidade, obesidade...) O período de estadia pré-operatório, infecção remota na hora da operação e duração de procedimentos também são associados a taxas mais altas de IACs.

6 Escores de risco de IAC Classificação de ferida cirúrgica de acordo com a contaminação Riscos de IAC Limpa 1-5% Potencialmente contaminada 3-11% Contaminada 10-17% Infectada 27% Fatores de Risco Nº de fatores de risco positivos Risco de IAC Tempo de procedimento >75° percentil 1,5% Ferida contaminada ou suja 1 2,9% ASA III, IV, V 2 6,8% 3 13%

7 Entender os fatores de risco e as medidas preventivas promovem o melhor controle com menores taxas de infecção. A técnica asséptica e anti-séptica, o uso profilático de antibióticos e a implementação de programas de vigilância tem provado apresentar um impacto significativo nas IACs.

8 Profilaxia antimicrobiana
Deve ser feita levando em conta o equilíbrio entre possíveis benefícios e malefícios. Desvantagens: Seleção de cepas resistentes ao antibiótico Reações de hipersensibilidade Uso prolongado pode mascarar sinais de infecção, tornando o diagnostico mais difícil. Indicação: cirurgias limpas com uso de telas ou próteses. Cirurgias limpas em pacientes imunodeprimidos. Cirurgias potencialmente contaminadas.

9 Profilaxia antimicrobiana
A antibioticoterapia é mais eficaz quando iniciada pré-operatoriamente, e continuada no período intra operatório. Administração: Deve ser administrado intravenoso, no momento da anestesia, com uma dose única. Em cirurgias prolongadas – doses repetidas, em intervalos de 1 a 2 meias vidas, da droga escolhida. Não e indicado o uso por mais de 12 h.

10 Profilaxia antimicrobiana
É normalmente ineficaz em situações onde ocorre provável infecção continua como: Traqueostomia, ou entubação traqueal Cateteres urinários permanentes Cateteres venosos permanentes Feridas ou drenos torácicos Feridas abertas(incluindo queimaduras.

11 Infecções em feridas locais
Depende muito das medidas intra-operatórios tai como: Manipulação apropriada dos tecidos Garantia de suprimento vascular final, com controle de sangramentos Debridamento de tecidos necrosados, e retirada de corpos estranhos Escolha adequada do fio, e do tipo de sutura.

12 Infecções em feridas locais
Curativo: O uso de curativo adequado por 48 a 72 h se mostra eficaz diminuindo a contaminação da ferida. No entanto seu uso após esse período aumenta o numero de bactérias , alterando o processo de cicatrização.

13 Patógenos em infecções cirúrgicas
A maior parte destas infecções são causadas por bactérias endógenas. Desta forma temos agentes específicos , dependendo do local da cirurgia. Cocos Gram-Positivos: Estafilococos Coagulase +(S.aureus)- endocardites em pacientes com uso de drogas intravenosa coagulase – (S. epidermites)-associados a infecçoes de dispositivos intravasculares

14 Estreptococos S.pyogenes, S.pneumoniae, Enterococus. Dificilmente encontrados como causadore de uma infecção cirúrgica Bastonetes Gram-negativos: Comuns em infecções cirúrgicas , e relativamente resistentes à uma ampla variedade de antibióticos. Pseudômonas, acinetobacter. causam pneumonias assoc. ao hospital, infec. No tecido frouxo e cav. peritoneal.

15 Bactérias anaeróbias Habitantes mais numerosas do trato intestinal e boca. Importantes causadores de infecçao, tendo como fonte principal o trato GI. Fungos Não são os patógenos mais presentes, no entanto nota-se um aumento no nº de infec. Gen. Cândida é freqüente em pacientes que receberam antibióticos de amplo espectro.

16 Antibióticoterapia Exceder a mínina concentração inibitória dos patógenos * Cuidado com pctes graves – mau absorção VO! Então muitos pctes cirúrgicos é atb EV. Pctes graves = repensar o esquema atb se não houver melhora em 3 dias. Se n. de leucócitos estiver aumentando pós tto de uma infecção = nova infecçã = novo atb.

17 Tratamento Empírico Atb de largo espectro -> depois mais específico para o agente isolado * se possível, evitar atb anti-anaeróbios O atb deve alcançar o foco infeccioso Considerar toxicidada -> monitorar pcte Doses agressivas -> pctes tem grande reposição de líquidos Estabelecer um tempo limítrofe

18 Resistência ao antibiótico
Ocorre principalmente em UTIs (1) resistência intrínseca 2 formas (2) resistência adquirida F.R.: Uso de atb, permanências longas, atb amplo espectro, dispositivos invasivos (tubos, cateteres) e epidemias. Cuidado com as SUPERINFECÇÕES

19 Deve ser inciada 30 min antes da incisão por via EV
CONSIDERAÇÕES GERAIS A antibióticoprofilaxia está indicada em cxs cuja ocorrência de complicações é elevada. Devem ser utilizadas, de modo geral cefalosporinas de 1a e 2a geração. Deve ser inciada 30 min antes da incisão por via EV Nível sérico mantido por todo o ato cirúrgico Geralmente não há vantagem em se manter a profilaxia além do tempo operatório (*24h - *48) Manter profilaxia com atb em pctes com drenos e cateteres é errado, pode ocasionar superinfecções. Pctes portadores de MRSA devem ser previamente descolonizados, se não possível inclua glicopeptídeos na profilaxia

20 PROFILAXIA:

21 Cabeça e pescoço Acesso por mucosa, op. pot contaminada ou pctes. Oncológicos. CLINDAMICINA (C/ OU S/ GENTAMICINA) OU AMOXACILINA/CLAVULANATO Cir. Cardíaca Todos os pctes. CEFAZOLINA ou (VANCOMICINA ASSOCIADA COM GENTAMICINA) Cir. Plástica CEFAZOLINA Cir. Torácica CEFAZOLINA (CLINDAMICINA) Cir. Vascular Exceto para vasos dos MM e carótida. CEFAZOLINA (VANCOMICINA ASS. C/ GENTAMICINA) Esôfago Se envolver mucosa. AMOXICILINA/CLAVULANATO (CLINDAMICINA + GENTAMICINA) Estômago e duodeno Dças malig. ou sangramentos. CEFAZOLINA (CLINDAMICINA + GENTAMICINA) Ginecologia Pot. Contaminadas. CEFAZOLINA (CLINDAMICINA)

22 Jejuno, íleo, cólon e reto
METRONIDAZOL ou CLINDAMICINA ASS. GENTAMICINA. Em contaminações acidentais máx. 24h, em perfurações traumáticas 3 a 5 dias, em apendicite manter atb conforme se desenvolvem os achados clínicos. Mama Não usar em biópsias, resecção de nódulos ou cxs seguimentares. CEFAZOLINA (CLINDAMICINA) Neurocirurgia CEFAZOLINA (VANCOMICINA). Se acesso por mucosa AMOXICILINA/CLAVUNALATO (CLINDAMICINA) Oftmalmologia * PVPI apenas. Ortopedia Apenas para colocação de próteses ou fraturas expostas. CEFAZOLINA (VANCOMICINA + GENTAMICINA). Otorrinolaringologia Cxs do ouvido. CEFAZOLINA (CLINDAMICINA) Urologia Se urinocultura (+) tratar de acordo com o antibiograma. Se urinocultura (-) CEFAZOLINA (CIPROFLOXACINA) Vias Biliares Pcts. Idosos, icterícia obstrutiva, litíase coledociana, colicistite aguda. CEFAZOLINA (GENTAMICINA).

23 Antimicrobianos Específicos

24 Penicilinas Dois grupos: Estáveis contra penicinilase estafilocócica:
- Estafilococos suscetíveis a meticilina Outras: Hidrolisadas pela penicilase estafilocócica * Gram-positivos e bastonetes gram-negativos Bactérias aeróbicas Associação com inibidores da B-lactamase (ác. Clavulânico, sulbactam): Estafilococos Gram-negativos* Anaeróbico * Aeróbicos, resistentes a penicilina devido B-lactamase *

25 Cefalosporina Maior e mais usado grupo de antibióticos Três gerações:
Primeira: Estafilococos suscetíveis à meticilina Estreptococos (X) enterecocos Segunda: Aumenta a atividade Gram-negativa Anaeróbicos Usada com a suscetibilidade conhecida e com baixa resistência. Não é usada empiricamente em hospitais Terceira: Elevada atividade Gram-negativos (bastonetes*) Diminui a atividade contra estafilo, estreptococos e anaeróbicos Diferencia entre com e sem ação contra Pseudomonas. Desvantagem: aumento da incidência desenvolvimento de VRE / Resposta séptica por endotoxinas e TNF nos bastonetes gram-negativos

26 Monobactâmicos Carbapenes Cocos gram-positivos, exceto SARM
(Aztreonam) Gram negativos (Psudomonas) Sem ação contra cocos gram-positivos e anaeróbicos Carbapenes Cocos gram-positivos, exceto SARM Anaeróbicos Bastonetes Gram-negativos (Pseudomonas, resistência durante o tratamento) Enzima inibidora da cilastatina (Hidrólise renal e nefrotoxicidade)

27 Quinolonas Grupo das Fluoroquinolonas: (2a. geração) - Norfloxacina
aeróbicos, gram-negativos, Pseudomonas Infecção do trato urinário (3a. geração) Levofloxacina aeróbicos, gram-negativos, gram-positivos(strepto e pneumococo) e SARM Infecções do trato respiratório e urinário. Desvantagem: o uso frequente tem levado a níveis elevados de patógenos resistentes.

28 Aminoglicosídeos: Boa atividade contra: Bacilos gram-negativos aeróbios. Pouca atividade contra: Cocos gram-positivos. Nenhuma atividade contra: Bactérias anaeróbias. Dificuldade na utilização clínica : Nefrotoxicidade e ototoxicidade. Tratamento empírico de infecções causadas por gram-negativos ou em combinação para tratar infecções complicadas por enterococcus.

29 Antianaeróbios: Droga mais antiga: Cloranfenicol.
Ativo contra maioria dos anaeróbios porém pouco usada devido à toxicidade para a medula óssea. Clindamicina: anaeróbios e gram-positivos. Usada em combinação para cobrir bacilos gram-negativos. Metronidazol: mais completa atividade contra anaeróbios. Combinação necessária devido a sua falta de atividade contra aeróbios. Combinação mais eficaz: cefalosporinas 3ª geração ou fluoroquinolonas.

30 Macrolídeos: Eritromicina:
Boa atividade antianaeróbia e cocos gram-positivos. Utilizada na forma oral em combinação com aminoglicosídeos para reduzir o número de bactérias intestinais antes da realizações de operações no cólon. Azitromicina e Claritromicina: aplo espectro, disponíveis somente na forma oral.

31 Tetraciclinas: Atividade contra: anaeróbios, bacilos gram-negativos e cocos gram-positivos. Pouco utilização em infecções cirúrgicas.

32 Glicopeptídeos: Vancomicina: Ativa contra cocos gram-positivos, especialmente MRSA. Atividade moderada contra enterococos. Efetiva contra Clostridium difficile, porém não devendo ser utilizada no tratamento da diarréia causada pelo patógeno, devido ao aumento de resistência de enterococos.

33 Oxazolidinonas: Linezolide: Ativa contra quase todas as bactérias gram-positivas, incluindo a VRE e S. aureus. Também é ativo contra alguns anaeróbios. Disponível na forma oral e parenteral.

34 Antifúngicos: Triazol: atuação na parede celular, inibindo o citocromo P-450. Fluconazol: Amplo espectro contra: Criptococcus e maioria das espécies de Cândida. Uso cirúrgico: tratamento de infecções sistemicas por cândida e em pacientes de alto risco. Voriconazol: triazol com maior espectro que o fluconazol, atingindo todas as espécies de Candida. Anfotericina B: Antifúngico com ampla atividade porém alta toxicidade. Utilizado apenas em infecções letais.

35 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
MARQUES, Ruy Garcia; TÉCNICA OPERATÓRIA E CIRURGIA EXPERIMENTAL; Ed. Guanabara Koogan. SABISTON, TRATADO DE CIRURGIA; Tradução da 17a Edição; Ed. Saunders Elservier.