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Distúrbios Respiratórios do RN Universidade Estadual de Londrina Internato em Pediatria – Berçário Elisângela Gomes da Silva.

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Apresentação em tema: "Distúrbios Respiratórios do RN Universidade Estadual de Londrina Internato em Pediatria – Berçário Elisângela Gomes da Silva."— Transcrição da apresentação:

1 Distúrbios Respiratórios do RN Universidade Estadual de Londrina Internato em Pediatria – Berçário Elisângela Gomes da Silva

2 Síndrome do Desconforto Respiratório Doença Pulmonar de Membranas Hialinas Causa mais freqüente de insuficiência respiratória e morte de RNPT Causa mais freqüente de insuficiência respiratória e morte de RNPT Diagnóstico: anatomo-patológico Diagnóstico: anatomo-patológico Produção inadequada de surfactante pulmonar Produção inadequada de surfactante pulmonar 0,5-1% de todos os nascimentos. 0,5-1% de todos os nascimentos. + em RNPT com PAIG + em RNPT com PAIG 50% em RN de sem 50% em RN de sem 20-30% em RN sem 20-30% em RN sem

3 Fatores de Risco Prematuridade Prematuridade Sexo masculino Sexo masculino Anoxia perinatal Anoxia perinatal Hemorragia materna Hemorragia materna Diabetes materno Diabetes materno 2º gemelar 2º gemelar RN anterior afetado RN anterior afetado Fatores genéticos Fatores genéticos Parto cesárea Parto cesárea Hipotermia Hipotermia

4 Etiopatogenia Deficiência quantitativa ou funcional do surfactante (síntese 24-28sem) Deficiência quantitativa ou funcional do surfactante (síntese 24-28sem) Surfactante: fosfolipídios, lipídeos neutros e proteínas Surfactante: fosfolipídios, lipídeos neutros e proteínas Proteínas SP-A, SP-B e SP-C: estabilizam os fosfolipídios na presença de outras proteínas que inativariam o surfactante Proteínas SP-A, SP-B e SP-C: estabilizam os fosfolipídios na presença de outras proteínas que inativariam o surfactante Maturidade: 35sem Maturidade: 35sem Alta tensão superficial  esforço respiratório Alta tensão superficial  esforço respiratório

5 Fatores que aceleram a maturidade pulmonar Rotura prema de membrana (<48h) Rotura prema de membrana (<48h) Estresse crônico Estresse crônico Corticosteróides Corticosteróides Hormônios tireoidianos Hormônios tireoidianos TSH TSH Metilxantinas Metilxantinas Beta-agonistas Beta-agonistas Estrógenos Estrógenos Fator de crescimento epidérmico Fator de crescimento epidérmico Fator alfa transformador de crescimento Fator alfa transformador de crescimento

6 Fatores que diminuem maturidade pulmonar Extrema prematuridade de células alveolares Extrema prematuridade de células alveolares Sofrimento fetal: Sofrimento fetal: Alterações da liberação de fosfolipídios Alterações da liberação de fosfolipídios Morte de grande numero de células alveolares tipo II Morte de grande numero de células alveolares tipo II

7 Anatomia Patológica Pouco ar nos pulmões: aspecto vermelho-rutilante, endurecido, consistência de fígado, afunda na água Pouco ar nos pulmões: aspecto vermelho-rutilante, endurecido, consistência de fígado, afunda na água Extensas áreas de atelectasia, com raros alvéolos individualizados Extensas áreas de atelectasia, com raros alvéolos individualizados Membranas eosinofílicas nos bronquíolos terminais e ductos alveolares(se falecer) Membranas eosinofílicas nos bronquíolos terminais e ductos alveolares(se falecer) Linfáticos dilatados (congestão ou hemorragia) Linfáticos dilatados (congestão ou hemorragia) RN falecido em horas: sem membranas hialinas RN falecido em horas: sem membranas hialinas RN falecido>3d: membranas fragmentadas por macrófagos RN falecido>3d: membranas fragmentadas por macrófagos

8 Anatomia Patológica Restos amnióticos, pneumonia e enfisema intersticial Restos amnióticos, pneumonia e enfisema intersticial Membranas de fibrina e restos celulares, substâncias sanguíneas e epitélio lesado Membranas de fibrina e restos celulares, substâncias sanguíneas e epitélio lesado Imaturidade SRE : ↑eosinófilos nos gânglios linfáticos  aumento da permeabilidade capilar Imaturidade SRE : ↑eosinófilos nos gânglios linfáticos  aumento da permeabilidade capilar adiar nascimento ou acelerar maturidade pulmonar (corticóide para a mãe) adiar nascimento ou acelerar maturidade pulmonar (corticóide para a mãe)

9 Diagnóstico Pré-Natal Relação lectina/esfingomielina Relação lectina/esfingomielina L/S>2 se >35sem. L/S>2 se >35sem. Teste da Espuma. Teste da Espuma. Semiquantitativo: estabilidade das bolhas do liquido amniótico+etanol em diferentes [ ]. Positivo: bolhas em toda a superfície do líquido Semiquantitativo: estabilidade das bolhas do liquido amniótico+etanol em diferentes [ ]. Positivo: bolhas em toda a superfície do líquido

10 Diagnóstico Pós-Natal Relação lectina/esfingomielina no aspirado gástrico (se alcalino,sem sangue e mecônio) Relação lectina/esfingomielina no aspirado gástrico (se alcalino,sem sangue e mecônio) Medida de fosfatidilglicerol: válido mesmo na presença de mecônio/sangue e DM da mãe Medida de fosfatidilglicerol: válido mesmo na presença de mecônio/sangue e DM da mãe Polarização fluorescente: microviscosidade lipídios/albumina do líq. amniótico: +surfactante, - polarização mg /g de albumina=maturidade pulmonar Polarização fluorescente: microviscosidade lipídios/albumina do líq. amniótico: +surfactante, - polarização mg /g de albumina=maturidade pulmonar USG: ver partículas de líq. Amniótico, diâmetro biparietal, maturidade placentária (grau II) USG: ver partículas de líq. Amniótico, diâmetro biparietal, maturidade placentária (grau II)

11 Quadro Clínico Tempo de batimento do funículo umbilical aumentado por oras Tempo de batimento do funículo umbilical aumentado por oras Insuficiência respiratória nas primeiras horas Insuficiência respiratória nas primeiras horas Dispnéia Dispnéia FR até 120/min FR até 120/min Retração esternal Retração esternal Tiragem intercostal Tiragem intercostal Cianose central Cianose central Gemido expiratório Gemido expiratório

12 Quadro Clínico Apnéia em 48-72h  óbito ou recuperação(auto-limitada e transitória quando não-complicada) Apnéia em 48-72h  óbito ou recuperação(auto-limitada e transitória quando não-complicada) REG REG Vasoconstrição periférica  palidez e má perfusão Vasoconstrição periférica  palidez e má perfusão Edema Edema Oligúria Oligúria Hipotonia e hipoatividade Hipotonia e hipoatividade

13 Boletim de Silverman-Andersen

14 Quadro Clínico Avaliar dificuldade respiratória: >4= moderada-grave Avaliar dificuldade respiratória: >4= moderada-grave MV normal ou ↓, estertores finos em bases MV normal ou ↓, estertores finos em bases FC=130/min, sem alterações a estímulos externos FC=130/min, sem alterações a estímulos externos Sopros cardíacos (PCA) Sopros cardíacos (PCA) FR: FR: Volume corrente diminuído Volume corrente diminuído Espaço morto aumentado até ½ vol. Corrente Espaço morto aumentado até ½ vol. Corrente Complacência diminuída: ¼ a 1/ 10 Complacência diminuída: ¼ a 1/ 10

15 Quadro Clínico Capacidade residual diminuída Capacidade residual diminuída Capacidade vital do choro diminuída Capacidade vital do choro diminuída Trabalho respiratório aumentado Trabalho respiratório aumentado Shunt esquerdo-direito (ducto arterioso permeável) Shunt esquerdo-direito (ducto arterioso permeável) Pressão nas artérias pulmonar e sistêmica baixas Pressão nas artérias pulmonar e sistêmica baixas

16 Quadro Clínico ECG: inespecífico: predominância de VD e ondas T achatadas. Onda R (↑resistência pulmonar), e ondas S(↓resistência); prolongamentos P-R e QRS: ↑K sérico ECG: inespecífico: predominância de VD e ondas T achatadas. Onda R (↑resistência pulmonar), e ondas S(↓resistência); prolongamentos P-R e QRS: ↑K sérico Acidose respiratória  + metabólica Acidose respiratória  + metabólica Na<135 (má correção do bicarbonato) Na<135 (má correção do bicarbonato) Hipocalcemia, hiperfosfatemia(catabolismo), hiperpotassemia (acidose) Hipocalcemia, hiperfosfatemia(catabolismo), hiperpotassemia (acidose)

17 Exame de imagem Grau I (inicial): densidades reticologranulares finas,difusas e broncograma aéreo limitado (atelectasia posterior) Grau I (inicial): densidades reticologranulares finas,difusas e broncograma aéreo limitado (atelectasia posterior) Grau II: atelectasia tb anterior, + broncogramas,; desaparecimento dos contornos cardíacos Grau II: atelectasia tb anterior, + broncogramas,; desaparecimento dos contornos cardíacos Grau III: + opacificação, borramento cardíaco e do diafragma Grau III: + opacificação, borramento cardíaco e do diafragma Grau IV: totalmente opacificado, sem contornos cardiomediastinais Grau IV: totalmente opacificado, sem contornos cardiomediastinais

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19 Diagnóstico por Imagem RX normal>8h: exclui diagnostico RX normal>8h: exclui diagnostico Casos não complicados: imagens persiste até 3dias Casos não complicados: imagens persiste até 3dias Melhora: periférica  central, superior  inferior Melhora: periférica  central, superior  inferior Surfactante: melhora rápida do Rx Surfactante: melhora rápida do Rx Rx meses após: geralmente inalterado (exceto se enfisema e fibrose pelo O2) Rx meses após: geralmente inalterado (exceto se enfisema e fibrose pelo O2) Prognostico: pelo Raio X. Melhor se for assimétrico. Melhora 7-14dias Prognostico: pelo Raio X. Melhor se for assimétrico. Melhora 7-14dias Diagnóstico de complicações Diagnóstico de complicações

20 Diagnóstico Diferencial Mãe diabética/hipoglicemia:densidades reticulogranulares mais difusas, cardio e hepatomegalia Mãe diabética/hipoglicemia:densidades reticulogranulares mais difusas, cardio e hepatomegalia Achados transitórios: “pulmões úmidos” Hemorragia Pulmonar maciça. Pulmão aerado em 24h se cessar Cura ou óbito 48-72h Atelectasia Primária: esforço respiratório fraco Síndromes e/ou pneumomediastino.

21 Diagnóstico Diferencial Pneumonia antenatal:roprema Taquipnéia Transitória Taquipnéia Transitória Cardiopatias Congênitas Cianóticas: não responde a aumento de O2 Cardiopatias Congênitas Cianóticas: não responde a aumento de O2 ICC: aparecimento tardio+hepatomegalia ICC: aparecimento tardio+hepatomegalia Pneumonia Por Streptococos tipo B: precoce,RX igual.Cardiomegalia +leucopenia Pneumonia Por Streptococos tipo B: precoce,RX igual.Cardiomegalia +leucopenia

22 Conduta Aquecimento Aquecimento O2 aquecido e umidificado: manter PO mmHg O2 aquecido e umidificado: manter PO mmHg Ventiloterapia: necessidade de ↑PO2 (↓complacência): risco de pneumotórax,enfisema. Fazer controle radiológico. Risco de infecção. Ventiloterapia: necessidade de ↑PO2 (↓complacência): risco de pneumotórax,enfisema. Fazer controle radiológico. Risco de infecção. Indicações: PaCO2>50mmHg Indicações: PaCO2>50mmHg PaO2<50mmHg PaO2<50mmHg Sat. O2 50mmHg Sat. O2 50mmHg Apnéia grave Apnéia grave

23 Conduta CPAP: se SDR leve que necessite FiO2<0,4 e PaO2=50-80mmHg: Máscaras nasais, nasofaríngeas ou ET. Iniciar 5-10l/min, 5-7cmH20 CPAP: se SDR leve que necessite FiO2<0,4 e PaO2=50-80mmHg: Máscaras nasais, nasofaríngeas ou ET. Iniciar 5-10l/min, 5-7cmH20 Monitorar: FC, FR e PA Monitorar: FC, FR e PA Controles laboratoriais: glicemia, gasometria, Hb, Ht, Ca, Rx Controles laboratoriais: glicemia, gasometria, Hb, Ht, Ca, Rx Fornecer líquidos e calorias:glicose a 10%, Fornecer líquidos e calorias:glicose a 10%, 4-6mg/kg/min 4-6mg/kg/min 1º dia: 70-80ml/kg/dia 1º dia: 70-80ml/kg/dia 2º dia: ml/kg/dia 2º dia: ml/kg/dia 3º dia: ml/kg/dia 3º dia: ml/kg/dia 4º dia...: ml/kg/dia 4º dia...: ml/kg/dia

24 Conduta Controle de peso a cada 12h Controle de peso a cada 12h 2º dia: Na (3med/dia),Ca( mg/kg/dia) 2º dia: Na (3med/dia),Ca( mg/kg/dia) 3º dia: K (2meq/kg/dia) 3º dia: K (2meq/kg/dia) Dopamina: 2,5 a 5μg/kg/min Dopamina: 2,5 a 5μg/kg/min Alimentação: TNP em veia ´periférica: 2►7 ou 3º dia Alimentação: TNP em veia ´periférica: 2►7 ou 3º dia VO se BSA>4 VO se BSA>4 Transfusão de sangue : se Ht<40% na fase aguda Transfusão de sangue : se Ht<40% na fase aguda Correção ácido-básica: pH<7,25: bicarbonato de sódio IV: meq=BExpesox0,4 (ou 0,5) (8,4%, 1ml=1meq/ml) ou ventilação mecânica Correção ácido-básica: pH<7,25: bicarbonato de sódio IV: meq=BExpesox0,4 (ou 0,5) (8,4%, 1ml=1meq/ml) ou ventilação mecânica

25 Conduta Assepsia e antibióticos profiláticos. Assepsia e antibióticos profiláticos. Dificuldades no diferencial com estreptococos tipo B Dificuldades no diferencial com estreptococos tipo B Hemocultura + Penicilina + aminoglicosídeo por 72h. Hemocultura + Penicilina + aminoglicosídeo por 72h. Descontinuar se o resultado da hemocultura vier negativo. Descontinuar se o resultado da hemocultura vier negativo. Uso de NO: melhora SDR. Risco de HIC Uso de NO: melhora SDR. Risco de HIC

26 Surfactante exógeno Isolado de líq amniótico aspirado de cesáreas em gestações a termo Isolado de líq amniótico aspirado de cesáreas em gestações a termo -formulas naturais: por trituração de pulmões de bezerro ou porco -formulas naturais: por trituração de pulmões de bezerro ou porco Semi-sintéticas: pulmão de bezerro+ palmitato de colfosceril Semi-sintéticas: pulmão de bezerro+ palmitato de colfosceril Totalmente sintéticas: palmitato de colfosceril+ dispersante,emulsificante,sem proteína surfactante Totalmente sintéticas: palmitato de colfosceril+ dispersante,emulsificante,sem proteína surfactante

27 Indicações terapêuticas/resgate P<2200g P<2200g IG<34Sen IG<34Sen Diag. Clinico e radiológico de SDR Diag. Clinico e radiológico de SDR Necessidade de FiO2>0,6 para manter PO mmHg Necessidade de FiO2>0,6 para manter PO mmHg Ausência de malformações Ausência de malformações Entre 2-15h de vida Entre 2-15h de vida Dose inicial: 100mg/kg, 2 doses com intervalos de 12h Dose inicial: 100mg/kg, 2 doses com intervalos de 12h

28 Indicações para uso profilático Não é necessário diag. De SDR Não é necessário diag. De SDR IG<27sem IG<27sem Logo após nascimento,na sala de reanimação Logo após nascimento,na sala de reanimação Dose:100mg/kg. Repetir em 12h se necessário Dose:100mg/kg. Repetir em 12h se necessário Questões: Tratamento precoce: custos. Sem alterações de mortalidade; RN<500g; Risco de hemorragia pulmonar; PCA: não relevante; Questões: Tratamento precoce: custos. Sem alterações de mortalidade; RN<500g; Risco de hemorragia pulmonar; PCA: não relevante;

29 Complicações da SDR Pneumotórax Pneumotórax Enfisema Intersticial Enfisema Intersticial Atelectasia Atelectasia HIC HIC Hiperbilirrubinemia; Kernicterus em baixos níveis de BII. Indicar fototerapia Hiperbilirrubinemia; Kernicterus em baixos níveis de BII. Indicar fototerapia Distúrbios metabólicos Distúrbios metabólicos PCA: sopro sistólico na borda do esterno e pulsos periféricos. Pode ser usada indometacina 0,2mg/kg em 3 aplicações com 1h de intervalo PCA: sopro sistólico na borda do esterno e pulsos periféricos. Pode ser usada indometacina 0,2mg/kg em 3 aplicações com 1h de intervalo

30 Complicações iatrogênicas: Pneumotórax Pneumotórax Pneumomediastino Pneumomediastino Enfisema intersticial Enfisema intersticial Fibroplasia retrolental ou retinopatia da prematuridade (↑PaO2) Fibroplasia retrolental ou retinopatia da prematuridade (↑PaO2) Displasia Broncopulmonar pelo ventilador em 5-30% Displasia Broncopulmonar pelo ventilador em 5-30% Infecção Infecção Desidratação ou hiperidratação Desidratação ou hiperidratação Complicações pelo uso do cateter umbilical Complicações pelo uso do cateter umbilical

31 Prevenção Uso de glicocorticóide na mãe: induz receptores estimulantes beta-adrenérgicos do pulmão, regula gene que produz proteína A do surfactante, mutação na superóxido-dismutase Uso de glicocorticóide na mãe: induz receptores estimulantes beta-adrenérgicos do pulmão, regula gene que produz proteína A do surfactante, mutação na superóxido-dismutase Indicados após amniocentese Indicados após amniocentese Pré-Natal e evitar Trabalho de parto prematuro Pré-Natal e evitar Trabalho de parto prematuro

32 Prognóstico Seqüelas neurológicas,oftalmológicas e cardiopulmonares Seqüelas neurológicas,oftalmológicas e cardiopulmonares Peso de nascimento e IG tem influencia Peso de nascimento e IG tem influencia

33 Surfactantes não atuam se Extremo baixo peso: imaturidade estrutural do pulmão Extremo baixo peso: imaturidade estrutural do pulmão Terapêutica tardia Terapêutica tardia Asfixia neonatal importante Asfixia neonatal importante Necessidade de ↑[ ]O2prévia ao surfactante Necessidade de ↑[ ]O2prévia ao surfactante Necessidade de ↑P inspiratória prévia ao surfactante Necessidade de ↑P inspiratória prévia ao surfactante Pulmões hipoplásicos Pulmões hipoplásicos Má distribuição de surfactante Má distribuição de surfactante Excesso de líq. + depressão miocárdica, PCA e HÁ na artéria pulmonar Excesso de líq. + depressão miocárdica, PCA e HÁ na artéria pulmonar Presença de inibidores protéicos Presença de inibidores protéicos

34 Taquipnéia Transitória do RN

35 “Desconforto Respiratório Transitório do RN” ou “Doença do Pulmão úmido”, ou “Desconforto Respiratório tipo II” “Desconforto Respiratório Transitório do RN” ou “Doença do Pulmão úmido”, ou “Desconforto Respiratório tipo II” - Desconforto respiratório precoce e de moderada intensidade, radiografias com pulmões hiperaerados, aumento da trama vascular pulmonar e moderada cardiomegalia, com resolução na maioria dos casos em 24 horas e cujos diagnósticos foram feitos por exclusão (Gomella, Desconforto respiratório precoce e de moderada intensidade, radiografias com pulmões hiperaerados, aumento da trama vascular pulmonar e moderada cardiomegalia, com resolução na maioria dos casos em 24 horas e cujos diagnósticos foram feitos por exclusão (Gomella,1994

36 Taquipnéia Transitória do RN Durante a vida fetal, os pulmões são expandidos com fluido, um ultra-filtrado do soro fetal que contribui com o volume do líquido amniótico (LA). Durante e após o nascimento, o fluido deve ser removido e trocado por ar. Durante a vida fetal, os pulmões são expandidos com fluido, um ultra-filtrado do soro fetal que contribui com o volume do líquido amniótico (LA). Durante e após o nascimento, o fluido deve ser removido e trocado por ar.

37 Fatores de Risco Cesárea fora do trabalho de parto Cesárea fora do trabalho de parto Parto prematuro ou prolongado Parto prematuro ou prolongado Administração de grandes vol. EV à parturiente Administração de grandes vol. EV à parturiente Sedação materna excessiva Sedação materna excessiva Clampeamento tardio do funículo umbilical (ou ordenha manual): sangue placenta  RN Clampeamento tardio do funículo umbilical (ou ordenha manual): sangue placenta  RN Asfixia neonatal Asfixia neonatal Macrossomia Macrossomia Sexo masculino Sexo masculino

38 Fisiopatologia Edema por atraso na reabsorção pulmonar linfática Edema por atraso na reabsorção pulmonar linfática Líq, pulmonar fetal: ↑Cl- (diferencial eletroquímico), ↓NaHCO3, 0 Prot.. Líq, pulmonar fetal: ↑Cl- (diferencial eletroquímico), ↓NaHCO3, 0 Prot.. Termo: K+ =plasma (resp. ao surfactante).Vol:25- 30ml/Kg Termo: K+ =plasma (resp. ao surfactante).Vol:25- 30ml/Kg Bomba de Cloro: líq da microcirculação pulmonar  interstício  sacos terminais do pulmão fetal: 4- 6ml/Kg/h Bomba de Cloro: líq da microcirculação pulmonar  interstício  sacos terminais do pulmão fetal: 4- 6ml/Kg/h Catecolaminas do parto  cessa formação de líq. Pulmonar. 2/3 são reabsorvidos no trabalho de parto.. Catecolaminas do parto  cessa formação de líq. Pulmonar. 2/3 são reabsorvidos no trabalho de parto..

39 Fisiopatologia Pressão oncótica: H20 dos espaços aéreos  interstícios  espaço vascular Pressão oncótica: H20 dos espaços aéreos  interstícios  espaço vascular Nascimento: liquido  terminais respiratórios  interstício  vasos linfáticos e pulmonares Nascimento: liquido  terminais respiratórios  interstício  vasos linfáticos e pulmonares Parto vaginal: compressão do tórax Parto vaginal: compressão do tórax Quando não ocorre eliminação rápida de líquido  ↑nos v. linfáticos peribrônquicos e espaço broncovascular  colapso bronquiolar  aprisionamento de ar nos pulmões  hiperinsuflação  ↓complacência Quando não ocorre eliminação rápida de líquido  ↑nos v. linfáticos peribrônquicos e espaço broncovascular  colapso bronquiolar  aprisionamento de ar nos pulmões  hiperinsuflação  ↓complacência

40 Quadro Clínico Mais comum em RNT ou RN próx.ao termo Mais comum em RNT ou RN próx.ao termo FR até 120/min FR até 120/min Gemidos expiratórios Gemidos expiratórios Retrações intercostais discretas Retrações intercostais discretas Batimentos de asa de nariz Batimentos de asa de nariz Cianose não pronunciada Cianose não pronunciada Ausculta normal ou estertores sub-crepitantes finos. Ausculta normal ou estertores sub-crepitantes finos.

41 Quadro Clínico Raramente necessitam FiO2>0,4 para manter oxigenação Raramente necessitam FiO2>0,4 para manter oxigenação Se no RNPT, diag. Diferencial com memb. Hialina Se no RNPT, diag. Diferencial com memb. Hialina Auto-imitado (24-72h) Auto-imitado (24-72h) Sem complicações ou disfunções residuais Sem complicações ou disfunções residuais

42 Diagnóstico diferencial: Aspiração de líquido amniótico meconial Aspiração de líquido amniótico meconial Pneumonia/septicemia Pneumonia/septicemia Cardiopatia congênita cianótica Cardiopatia congênita cianótica Doença de membrana hialina Doença de membrana hialina Hiperventilação pós-hipóxica Hiperventilação pós-hipóxica

43 Exames: Teste da maturidade pulmonar em líquido amniótico Teste da maturidade pulmonar em líquido amniótico Gasometria arterial: discreta acidose e hipoxemia Gasometria arterial: discreta acidose e hipoxemia Hemograma completo Hemograma completo

44 Estudo Radiológico Hiperinsuflação Hiperinsuflação Cardiomegalia Cardiomegalia Estrias peri-hilares Estrias peri-hilares Edema de septos interlobares (estrias finas,curtas) Edema de septos interlobares (estrias finas,curtas) Infiltrado alveolar (edema) Infiltrado alveolar (edema) Mín. derrame pleural em seio costofrênico e nas cisuras interlobares + à dir. Mín. derrame pleural em seio costofrênico e nas cisuras interlobares + à dir. Melhora da imagem em 24h; Máx 3-5dias Melhora da imagem em 24h; Máx 3-5dias

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46 Conduta: Suporte de O2: se FiO2 90% Suporte de O2: se FiO2 90% Manter temperatura 36,5 Manter temperatura 36,5 Líquidos e eletrólitos: glicose 4mg/kg/min e, após 48h, Na e K 1-3me/kg/24h (Se Silverman>4) Líquidos e eletrólitos: glicose 4mg/kg/min e, após 48h, Na e K 1-3me/kg/24h (Se Silverman>4) Monitorização cardíaca e respiratória Monitorização cardíaca e respiratória Alimentação após melhora da taquipnéia (Se BSA<4) Alimentação após melhora da taquipnéia (Se BSA<4) Controles laboratoriais Controles laboratoriais Não há dados que confirmem a recomendação do uso de furosemida neste RN Não há dados que confirmem a recomendação do uso de furosemida neste RN

47 Complicações Raras Raras Pneumomediatino Pneumomediatino Pneumotórax espontâneo ou iatrogênico Pneumotórax espontâneo ou iatrogênico

48 Casos Clínicos: TEP - RN, 36 semanas, P: 2.980g, de parto normal, gestação sem intercorrências, Apgar: 4 e 5. Após atendimento na sala de parto é encaminhado ao berçário. Exame: dispnéia, tiragem, cianose perioral, BAN e gemência. FC: 95. Conduta: O2 em capacete, Rx tórax e hidratação venosa (Dx: TTRN. A evolução é benigna e a criança necessita de O2 suplementar no início da doença). TEP - RN, 36 semanas, P: 2.980g, de parto normal, gestação sem intercorrências, Apgar: 4 e 5. Após atendimento na sala de parto é encaminhado ao berçário. Exame: dispnéia, tiragem, cianose perioral, BAN e gemência. FC: 95. Conduta: O2 em capacete, Rx tórax e hidratação venosa (Dx: TTRN. A evolução é benigna e a criança necessita de O2 suplementar no início da doença).

49 Casos Clínicos TEP - RNT, de CST, Apgar: 9/9, com 40h encontra- se gemente, com retrações intercostais, FR: 90, FC: 136, sem sopros, Rx tórax: Ý trama broncovascular bilateralmente. Dx: TTRN (TTRN incide predominantemente em RNPT/RNT limítrofes, Rx tórax: Ý trama broncovascular bilateral e, algumas vezes, Ý líquido pulmonar visível na cisura entre o lobo médio e inferior. Nas PN, o infiltrado é mais grosseiro e não necessariamente bilateral. Membrana hialina é pouco provável em RNT, seu Rx mostra pulmões pouco aerados, com ß volume e apresentando microatelectasias difusas sugerindo "vidro esmerilhado"). TEP - RNT, de CST, Apgar: 9/9, com 40h encontra- se gemente, com retrações intercostais, FR: 90, FC: 136, sem sopros, Rx tórax: Ý trama broncovascular bilateralmente. Dx: TTRN (TTRN incide predominantemente em RNPT/RNT limítrofes, Rx tórax: Ý trama broncovascular bilateral e, algumas vezes, Ý líquido pulmonar visível na cisura entre o lobo médio e inferior. Nas PN, o infiltrado é mais grosseiro e não necessariamente bilateral. Membrana hialina é pouco provável em RNT, seu Rx mostra pulmões pouco aerados, com ß volume e apresentando microatelectasias difusas sugerindo "vidro esmerilhado").

50 Síndrome da Aspiração de Mecônio

51 Aspiração de líquido amniótico tingido por mecônio Aspiração de líquido amniótico tingido por mecônio Alta morbimortalidade neonatal Alta morbimortalidade neonatal Mecônio nas cordas vocais, desconforto respiratório e evidência radiológica da aspiração Mecônio nas cordas vocais, desconforto respiratório e evidência radiológica da aspiração 7-20% dos nascimentos 7-20% dos nascimentos Dos RN com LA tinto de mecônio em torno de 11% (2-36%) apresentam SAM. Dos RN com LA tinto de mecônio em torno de 11% (2-36%) apresentam SAM.

52 Fatores de Risco LA tinto de mecônio mais freqüente em RN de cor negra LA tinto de mecônio mais freqüente em RN de cor negra peso ao nascer  4 kg peso ao nascer  4 kg maior paridade maior paridade Idade gestacional  42 semanas Idade gestacional  42 semanas PPIG PPIG Raro em RN<37sem, exceto se septicemia por Listeria monocytogenes ou apresentação pélvica Raro em RN<37sem, exceto se septicemia por Listeria monocytogenes ou apresentação pélvica

53 Fatores predisponentes materno obstétricos HA HA Toxemia Toxemia Obesidade Obesidade Tabagismo Tabagismo Cardiopatias Cardiopatias DPOC DPOC Hipertensão aguda Hipertensão aguda Nós, circulares e prolapsos de funículo Nós, circulares e prolapsos de funículo DPP e placenta prévia sangrante DPP e placenta prévia sangrante

54 Fisiopatogenia passagem de mecônio para o líquido amniótico (LA) seja devido a hipóxia que leva ao relaxamento do esfíncter anal. passagem de mecônio para o líquido amniótico (LA) seja devido a hipóxia que leva ao relaxamento do esfíncter anal. Comprometimento do bem estar fetal pode ser devido à infecção, evidenciado pela corioamnionite, que aumenta a sensibilidade a hipóxia e poderia ser um fator contribuinte de sofrimento fetal durante o trabalho de parto. Comprometimento do bem estar fetal pode ser devido à infecção, evidenciado pela corioamnionite, que aumenta a sensibilidade a hipóxia e poderia ser um fator contribuinte de sofrimento fetal durante o trabalho de parto.

55 Diagnóstico pré-natal Taquicardia fetal é uma indicação de infecção intra-uterina na ausência de arritmia fetal/ou administração de drogas simpaticomiméticas `a mãe e tem sido mostrado preceder à febre materna. Taquicardia fetal é uma indicação de infecção intra-uterina na ausência de arritmia fetal/ou administração de drogas simpaticomiméticas `a mãe e tem sido mostrado preceder à febre materna.

56 Quadro Clínico A obstrução parcial das vias aéreas terminais produz um mecanismo de válvula (na expiração, o ar permanece aprisionado devido ao colapso das vias aéreas em torno da obstrução); A obstrução parcial das vias aéreas terminais produz um mecanismo de válvula (na expiração, o ar permanece aprisionado devido ao colapso das vias aéreas em torno da obstrução); este ar aprisionado pode alcançar o interstício, levando ao enfisema intersticial, sendo o pneumotórax uma outra complicação freqüente este ar aprisionado pode alcançar o interstício, levando ao enfisema intersticial, sendo o pneumotórax uma outra complicação freqüente

57 Quadro Clínico mecônio nos alvéolos  inibição do surfactante pulmonar devido ao alto teor de ácidos graxos livres no mecônio, agravando mais ainda o colapso alveolar. mecônio nos alvéolos  inibição do surfactante pulmonar devido ao alto teor de ácidos graxos livres no mecônio, agravando mais ainda o colapso alveolar. Não há evidencia de diminuição de surfactante e sim aumento de vários inibidores, razão pela qual estes RN respondem mal ao surfactante em bolus. Não há evidencia de diminuição de surfactante e sim aumento de vários inibidores, razão pela qual estes RN respondem mal ao surfactante em bolus. alternativa: uso de lavagem broncoalveolar com surfactante diluído, pelo fato deste procedimento remover os inibidores do surfactante alternativa: uso de lavagem broncoalveolar com surfactante diluído, pelo fato deste procedimento remover os inibidores do surfactante

58 Quadro Clínico Taquidispnéia, principalmente nos RN que nascem com asfixia grave Taquidispnéia, principalmente nos RN que nascem com asfixia grave restrição do crescimento intra-útero restrição do crescimento intra-útero Impregnação por mecônio. Impregnação por mecônio. Abaulamento do tórax. Abaulamento do tórax. Rx tórax: nos casos graves, áreas extensas de infiltrados nodulares grosseiros (áreas de atelectasias) e difusos, alternando com áreas hiperaeradas e de hipertensão alveolar. Rx tórax: nos casos graves, áreas extensas de infiltrados nodulares grosseiros (áreas de atelectasias) e difusos, alternando com áreas hiperaeradas e de hipertensão alveolar.

59 Diagnóstico Clínico Clínico Radiológico auxiliar: Hiperinsuflação, Opacidades alveolares nodulares, Zonas de atelectasias localizadas e Áreas de pulmão normal Radiológico auxiliar: Hiperinsuflação, Opacidades alveolares nodulares, Zonas de atelectasias localizadas e Áreas de pulmão normal Hemograma seriado para auxiliar na detecção de complicações Hemograma seriado para auxiliar na detecção de complicações

60 Conduta mecônio deve ser retirado através da entubação endotraqueal imediata. mecônio deve ser retirado através da entubação endotraqueal imediata. A cânula endotraqueal é conectada a uma peça intermediária ligada diretamente ao sistema de aspiração. A cânula endotraqueal é conectada a uma peça intermediária ligada diretamente ao sistema de aspiração. A ventilação por pressão positiva só deve ser realizada após a remoção do mecônio. A ventilação por pressão positiva só deve ser realizada após a remoção do mecônio. O estômago também deve ser aspirado (diminui risco de vômitos). O estômago também deve ser aspirado (diminui risco de vômitos). No RN vigorosos, tintos de mecônio: não há necessidade de qualquer intervenção, como aspiração endotraqueal No RN vigorosos, tintos de mecônio: não há necessidade de qualquer intervenção, como aspiração endotraqueal

61 Conduta A oxigenoterapia nestes RN é realizada com o objetivo de ser obter uma paO2 entre 50 e 70 mmHg e usamos colocá-los no Hood até 100%. Não usamos CPAP nasal nestes RN. A oxigenoterapia nestes RN é realizada com o objetivo de ser obter uma paO2 entre 50 e 70 mmHg e usamos colocá-los no Hood até 100%. Não usamos CPAP nasal nestes RN. Antibiótico Antibiótico

62 Complicações e Prognóstico Quadro variável, desde assintomático até desconforto respiratório grave. Quadro variável, desde assintomático até desconforto respiratório grave. A hipoxemia resistente é um indicador de extrema gravidade. A hipoxemia resistente é um indicador de extrema gravidade. Quando não há complicações, evolui com melhora em 5-7 dias. Quando não há complicações, evolui com melhora em 5-7 dias. Infecções secundárias Infecções secundárias Pneumotórax Pneumotórax Pneumomediastino Pneumomediastino Enfisema intersticial Enfisema intersticial

63 Prevenção Aspiração da nasofaringe Aspiração da nasofaringe Laringoscopia Laringoscopia

64 Referências Bibliográficas Casanova, Lucy D., Roselli, Carmelita M., Síndrome da Aspiração de Mecônio. In: Carvalho, Ana Berenice Ribeiro de; Brito, Angela S. J. ; Rotinas de Neonatologia. Londrina. EDUEL. Pg Casanova, Lucy D., Roselli, Carmelita M., Síndrome da Aspiração de Mecônio. In: Carvalho, Ana Berenice Ribeiro de; Brito, Angela S. J. ; Rotinas de Neonatologia. Londrina. EDUEL. Pg Margotto, Paulo M.,Distúrbios Respiratórios do Recém Nascido: Avanços. Disponível em: doc. Acessado em 5 Abril 2010 Margotto, Paulo M.,Distúrbios Respiratórios do Recém Nascido: Avanços. Disponível em: doc. Acessado em 5 Abril 2010

65 Referências Segre, Conceição A. M., Taquipnéia Transitória do RN. In: Carvalho, Ana Berenice Ribeiro de; Brito, Angela S. J. ; Rotinas de Neonatologia. Londrina. EDUEL. Pg Segre, Conceição A. M., Taquipnéia Transitória do RN. In: Carvalho, Ana Berenice Ribeiro de; Brito, Angela S. J. ; Rotinas de Neonatologia. Londrina. EDUEL. Pg Segre, Conceição A. M., Síndrome do Desconforto respiratório/ Doença Pulmonar de Membranas Hialinas. In: Carvalho, Ana Berenice Ribeiro de; Brito, Angela S. J. ; Rotinas de Neonatologia. Londrina. EDUEL. Pg Segre, Conceição A. M., Síndrome do Desconforto respiratório/ Doença Pulmonar de Membranas Hialinas. In: Carvalho, Ana Berenice Ribeiro de; Brito, Angela S. J. ; Rotinas de Neonatologia. Londrina. EDUEL. Pg


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