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Cefaleias – a abordagem médica Jose G. Speciali Professor Senior de Neurologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (USP) www.drspeciali.com.br.

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1 Cefaleias – a abordagem médica Jose G. Speciali Professor Senior de Neurologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (USP)

2 tópicos Cefaleia primária X cefaleia secundária Modo de instalação e evolução Exame clínico e neurológico Exame cefaliátrico

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4 Classificação Aguda recorrente

5 Classificação Aguda emergente

6 Classificação Crônica não progressiva

7 Classificação Crônica progressiva

8 Pacientes com baixo risco para cefaleia secundária - Jovem - Com cefaleia pregressa e/ou história familiar - Alerta, orientado, com capa- cidade de deambular - Exame neurológico repetida- mente normal - Sem febre - Sem qualquer evidência de irritação meníngea Pacientes com elevado risco para cefaleia secundária - Papiledema - Alteração da consciência e/ou orientação - Sinais neurológicos focais - Sinal de Babinski mesmo que duvidoso PS : Tomografia computadorizada craniana normal não exclui pequenas hemorragias subaracnoideas e meningites

9 Alertas em Cefaléia

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12 EXAME CEFALIÁTRICO

13 Como investigar? Na suspeita de cefaleia secundária: – À doença clinica – À doença neurológica Tomografia Computadorizada Angio CT RMN AngioRMN arterial e venosa LCR EEG – À doença psiquiátrica

14 Alertas em Cefaléia  A primeira ou pior cefaléia Hemorragia subaracnóide Meningite Lesão estrutural com efeito de massa  Neuroimagem  Exame de LCR

15 Alertas em Cefaléia  Início após os 50 anos Arterite temporal Lesão estrutural com efeito de massa  VHS  Neuroimagem

16 Alertas em Cefaléia  Início súbito  Hemorragia subaracnóide Lesão estrutural com efeito de massa  Neuroimagem  Exame de LCR

17 Alertas em Cefaléia  Cefaleia refratária e progressiva  Lesão estrutural com efeito de massa  Hematoma intracraniano Abuso de analgésicos  Neuroimagem

18 Alertas em Cefaléia  Anormalidades ao exame neurológico  Lesão estrutural com efeito de massa  Mal-formação arteriovenosa  AVC  Vasculite  Exames laboratoriais  Neuroimagem

19 Alertas em Cefaléia  Febre ou sinais de doença sistêmica  Meningite, encefalite  Infecção sistêmica  Doenças do colágeno  Exames laboratoriais  Exame de LCR  Neuroimagem

20 Alertas em Cefaléia  História de câncer ou AIDS  Meningite Abscesso cerebral Tumores primários ou metastáticos  Exames laboratoriais  Exame de LCR  Neuroimagem

21 Cenário 1: Cefaléia recorrente com exame neurológico normal Atenção básica Cefaléia em pressão, moderada intensidade Cefaléia de forte intensidade, pulsátil com náuseas, vômitos Cefaléia excruciante unilateral, rinorréia e coriza ipsilateral Cefaléia em salvas Enxaqueca Cefaléia tensional Tratamento abortivo Profilaxia de crises Não melhora Complexo regulador Ambulatório neurologia secundário Cenário 2: Cefaléia aguda emergente Com febreSem febre Sem sinais de alerta: IVAS, dengue e outros Tratament o sintomátic o e/ou antibiótico Com sinais de alerta: Meningite, encefalite, abscesso Complex o regulado r Remoção: Suporte básico ao Hospital Terciário Cefaléia súbita (a pior da vida) com sinais de alerta:HSA, AVCi, hidrocefalia aguda, trombose venosa central Avaliação de neurologista/ neurocirugião Serviço agenda retorno para seguimento Complexo regulador agenda tratamento complementar em outros serviços Redirecionamento à atenção básica com contra-referência (tratamento co- morbidades,curativos) Melhora Seguimento em UBS Tratamento abortivo: O2 a 100% Cenário 3: Cefaléia crônica não progressiva Cenário 4: Cefaléia crônica progressiva Característic as de cefaléia tensional com mais de 15 episódios/ mês: Cefaléia tensional crônica Medidas educativas Tratamento abortivo Profilaxia de crises Melhora clínica? SIMNÃO Mantém profilaxi a Retorno rotina em UBS Encaminha- mento ao ambulatório neurologia nível secundário História pregressa de migrânea, com aumento do n° de crises, pouca resposta a analgésicos: Migrânea transformad a Cefaléia crônica associada a transtornos psiquiátricos Investigação e tratamento de transtorno psiquiátrico Controle da dor com analgésicos comuns Alteração neurológica: edema de papila, paralisia VI par craniano Diagnóstico diferencial: Hipertensão liquórica, neoplasia intracraniana, hematoma subdural crônico, abscesso cerebral, AIDS, arterite temporal dentre outros. Complex o regulado r (15 dias) Hospital terciário: investigação e tratamento Melhora clínica? SIM NÃ O Retorno rotina em UBS Avaliação de psiquiatra e neurologist a em nível secundário Atenção básica

22 Cefaléia em pressão, moderada intensidade Cefaléia de forte intensidade, pulsátil com náuseas, vômitos Cefaléia excruciante unilateral, rinorréia e coriza ipsilateral Cefaléia em salvas Enxaqueca Cefaléia tensional Tratamento abortivo Profilaxia de crises Não melhora cefaliatra Neurolo gista Melhora Seguimento clinico Tratamento abortivo: O2 a 100% Cenário 1: Cefaléia recorrente com exame neurológico normal

23 Neurologis ta Cenário 2: Cefaléia aguda emergente Com febreSem febre Sem sinais de alerta: IVAS, dengue e outros Tratament o sintomátic o e/ou antibiótico Com sinais de alerta: Meningite, encefalite, abscesso Suporte básico Hospital Cefaléia súbita (a pior da vida) com sinais de alerta:HSA, AVCi, hidrocefalia aguda, trombose venosa central Neurocirugião Atenção básica

24 Cenário 3: Cefaléia crônica não progressiva Características de cefaléia tensional com mais de 15 episódios/ mês: Cefaléia tensional crônica Medidas educativas Tratamento abortivo Profilaxia de crises Melhora clínica? SIMNÃO Encaminha- mento ao ambulatório neurologia História pregressa de migrânea, com aumento do n° de crises, pouca resposta a analgésicos: Migrânea transformada Cefaléia crônica associada a transtornos psiquiátricos Investigação e tratamento de transtorno psiquiátrico Controle da dor com analgésicos comuns Melhora clínica? SIMNÃO Retorno rotina em UBS Avaliação neurologica e psiquiátrica Acompanha mento com Clinico geral

25 Condições importantes Migranea Cefaleia tipo tensional Cefaleias e salvas Cefaleia cervicogênica Neuralgias do trigêmeo Dores neuropáticas

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27 O que e como tratar Crise Profilaxia

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30 Table 2. Choices of Preventive Treatment in Migraine Comorbid Condition DrugEffic acy Adverse Events Relative ContraindicationRelative Indication Beta blockers4+2+Asthma, depression, congestive heart failure, Raynaud's disease, diabetes Hypertension, angina Antiserotonin Pizotifen Methysergide Obesity Angina, vascular disease Orthostatic hypotension Calcium channel blockers Verapamil Flunarizine Constipation, hypotension Parkinson's disease, depression Aura, hypertension, angina, asthma Dizziness, vertigo Antidepressants TCAs SSRIs MAOIs Mania, urinary retention, heart block Mania Unreliable patient Depression, anxiety, insomnia, pain Depression, OCD Refractory depression Anticonvulsants Divalproex/valpr oate Gabapentin Topiramate Liver disease, bleeding disorders Liver disease, bleeding disorders Kidney stones Mania, epilepsy, anxiety Mania, epilepsy, anxiety Mania, epilepsy, anxiety NSAIDs = nonsteroidal anti-inflammatory drugs; TCAs = tricyclic antidepressants; SSRIs = selective serotonin reuptake inhibitors; MAOIs = monoamine oxidase inhibitors; OCD = obsessive-compulsive disorder. *Ratings are on a scale from 1+ (lowest) to 4+ (highest) on the basis of the strength of the evidence.

31 Cefaleia do tipo tensional

32 Cefaleia tipo Tensional Tratamento Psicofisiológico: tranqüilização, aconselhamento,relaxamento Terapia física : calor, gelo, ultra-som,estimulação elétrica, reeducação postural, alongamento, bloqueio manual de pontos dolorosos Farmacoterapia : amitriptilina, inibidores específicos da recaptação da serotonina, profiláticos da migrânea Outros : infiltração de pontos dolorosos, terapia comportamental, biofeedback, placas dentárias

33 Cefaleia em Salvas (Cluster Headache)

34 CEFALEIA EM SALVAS

35 Tratamento das Cefaléias em Salvas 1. Da crise 2. Profilático 3. Fatores desencadeantes e mantenedores 4. Intervencionistas

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37 Migrânea Remissão Sem sintomas após período de tempo variável Persistência Relativa estabilidade clinica sem fatores de risco para progressão Progressão Clinica -Evolução para migrânea crônica Funcional - Modificações na PAG - Sensibilização central Anatômica - Lesões no cérebro - Lesões fora do cérebro

38 Bigal ME e Lipton R. Curr Neurol Neurosci Rep (2011) 11:139 – 148

39 Evolução da Migrânea As crises podem aumentar ou diminuir em frequencia no decorrer do tempo A progressão é gradual Não é inexorável nem irreversível Não ocorre em todos os migranosos (2%/ano) Sem crises 10 a 14 crises por mês MC ≥15 crises por mês Até 9 crises por mês 6% ao ano 3% ao ano

40 Uso excessivo de sintomáticos 1) Opiáceos está associado com progressão (dose crítica 8 dias por mês) 2) Barbituratos também ( dose critica 5 dias/mês, principalmente em mulheres) 3) Triptanos induz progressão em casos de elevada frequencia (10-14 dias/mês) 4) AINEs são protetores nos casos de baixa frequencia (< 10 dias/mês)

41 Cafeína Indivíduos com MC consomem mais cafeína antes da cronificação do que os com Migrânea episódica (OR=1.50, P<0.05), portanto O risco da cafeína é dose dependente Retirada abrupta de cafeína em indivíduos com MC está associada a cefaleia rebote Cafeína é importante fator de risco para a cronificação Scher AI, et al. Neurology 2004; 63:2022– Silverman K, et al. N Engl J Med 1992; 327:1109–14.

42 *The top line shows the predicted incidence of intermediate frequent headaches (105 to 179 headache days/year) and the bottom line shows the predicted incidence of CDH (180+ headache days/year). Estimates were calculated using multinomial logistic regression. Scher AI et al. Pain. 2003;106: CDH (180+) Frequencia intermediaria (105 to 179) Frequencia das crises Previsão da incidencia anual Frequencia dos ataques

43 . Scher AI et al. Pain. 2003;106: Migrânea Crônica Frequência inicial Incidência anual Fatores de Risco mais importantes – Freqüência de Ataques... Sem preventivo Com preventivo

44 Obesidade Bigal ME, et al. Neurology 2006; 66:545–50; Bigal et al.American Academy of Neurology 2005 Obesidade aumenta o risco de desenvol- vimento de MC em 5X, enquanto que nos com sobrepeso o risco é de 3 X

45 Fatores genéticos Presença de MC em parentes de primeiro grau de indivíduos com MC é maior que a da população Esse dado sugere que uma predisposição biológica poderá ser a única situação necessária para a cronificação, pelo menos em alguns indivíduos Polimorfismos da COMT têm sido relacionados com a progressão das dores em geral e da migrânea Rueda-Sanchez M, et al. Cephalalgia 2008; 28:216–225.

46 Ronco e Apnéia do sono A relação entre cronificação e ronco foi comprovada em estudos populacionais e caso- controle A associação é independente de peso, idade, gênero, hipertensão e outros distúrbios do sono Jennum P, et al. J Sleep Res 1992, 1:240–44; Scher AI, et al. Neurology 2003, 60:1366–68

47 Alodinia Lipton RB, et al. Ann Neurol 2008; 63:148–158.

48 Condições psiquiátricas e eventos estressantes Embora vários estudos relacionam condições psiquiátricas (depressão, ansiedade) e MC poucos tentaram demonstrar que sejam fatores de risco para a cronificação Aumento da frequência da Migrânea está associado com maior frequência de eventos estressante no ano anterior (mudança de residência, emprego, estado conjugal, problemas relacionados com filhos, morte de parentes ou amigos, e outras situações estressantes Scher AI, et al. Cephalalgia, 2008; 28:868–876.

49 Outras síndromes dolorosas Pessoas com migrânea frequente tem maior probabilidade de apresentarem dor não cefaleias (especialmente relacionadas com dor musculoesquelética ou artrite) quando comparadas com os sem cefaleia O mesmo foi demonstrado quanto à DTM e em crianças Scher AI, et al. Headache 2006;46:1416–1423; Gonçalves DG et al, Neurology 73 August 25, 2009; El Metwally A,et al. Pain. 2004, 110(3):

50 Hipertensão Arterial Vários estudos associam MC com hipertensão arterial Demonstram que a hipertensão pode ser fator de risco para cronificação A hipertensão provavelmente amplifica os efeitos da migrânea sobre os vasos cerebrais Estudos poderiam verificar se as drogas bloqueadoras dos canais de cálcio, betabloqueadoras, inibidoras da Enzima Conversora da Angiotensina e sartanas seriam as mais indicadas para a profilaxia desses pacientes Barbanti PBarbanti P et al. Neurol Sci Jun;31 Suppl 1:S41-3

51 Maus tratos em crianças Abuso físico, sexual Emocional Negligencia emocional Fatores de risco independente de depressão e ansiedade Álcool e cigarro na gravidez Tietjen GETietjen GE,Headache Jan;50(1): Tietjen GE et al. Headache Jan;50(1):32-41Tietjen GE Levantamento eletrônico multicêntrico realizados em pacientes que procuraram atendimento em clinicas de cefaléia - 11 centros dos EUA e do Canada

52 Fatores de risco para progressão Não modificáveisDificilmente modificáveis ModificáveisProváveis fatores de cronificação IdadeBaixo nível educacional Frequencia dos ataques Alodinia MulherEstado socioeconômico ObesidadeEstados pró- trombóticos BrancoTrauma cranianoUso excessivo de sintomáticos Estados pró- inflamatórios Fatores genéticosMaus tratos criançasEstresseGenes específicos Hipertensão arterial Uso excessivo de cafeína Depressão e ansiedade Ronco/apnéia Tabaco na gravidez Outras síndromes dolorosas (DTM) Modificado de Scher, AI et al. Headache 2008;48:16-25

53 Enxaqueca CTT episódica CCD Cefaleia Salvas Aura sim ou não não não não Lateralidade uni ou bilateral bilateral bilateral mesmo lado Localização fronto-temporal holoraniana/occipital occipital ocular/hemicranica Intensidade moderada/severa fraca/moderada variável cruciificadora Frequência até 14 dias/mês até 14 dias/mês > 14dias/mês 2-3/dia Caráter pulsátil pressão pressão Urente/pontadas Atividade física piora pode melhorar indiferente indiferente S. Autonômicos Náusea/vomito não às vezes Ptose,miose,rinorréia Foto/fonofobia sim não às vezes não Duração 4 a 72 horas 30min a 7 dias > 15 dias ao mês min ♀ / ♂ 2,3/1 1/1 3/1 1/5 Fator desencadeante sim sim (diferentes) sim Alcool/vasodilatores História familiar sim menos freqüente idem rara Período menstrual agrava não agrava não agrava não agrava CEFALEIAS PRIMÁRIAS MAIS FREQUENTES

54 CEFALEIAS SECUNDÁRIAS

55 6.3. Hemorragia subaracnoidea Inicio explosivo Dor severa, holocraniana Não melhora com analgésicos Sinais neurológicos (rigidez nucal, hemiparesia, assimetria de reflexos, outros) Sangramento subaracnoideo Hipertermia

56 6.5.1 Arterite de células gigantes Dor em artérias do couro cabeludo, usualmente artéria temporal superficial Claudicação nos masseteres, com dor desencadeada pela mastigação Dolorimento e inflamação palpável das artérias comprometidas VHS, PCR aumentados, biopsia da temporal superficial positiva Desaparecimento da dor 24hs após corticoterapia

57 7. CEFALÉIA ASSOCIADA A DISTÚRBIO INTRACRANIANO NÃO VASCULAR 7.1 Pressão liquórica elevada ( hipertensão intracraniana benigna, hidrocefalia de pressão elevada ) 7.2 Pressão liquórica baixa (cefaléia pós-punção lombar cefaléia por fistula liquórica ) 7.3 Infecção intracraniana 7.4 Sarcoidose intracraniana e outras doenças inflamatórias não infecciosas 7.5 Cefaléia relacionada a injeções intratecais 7.6 Neoplasia intracraniana 7.7 Cefaléia associada a outro distúrbio intracraniano

58 7.1 Pressão intracraniana elevada Cefaléia de perfil crescente no tempo, por 3 meses ou menos Papiledema Paralisia do VI nervo craniano Aumento da pressão intracraniana medida por punção liquórica ou demostrada por exames de imagem

59 7.2 Pressão liquórica baixa Cefaleia bilateral Aparece ou se agrava, em menos de 15 minutos, após assumir a posição ortostática Desaparece ou melhora muito, em menos de 30 minutos, após assumir a posição deitada Quando associada à punção liquórica surge até 7 dias e desaparece 15 dias após o procedimento Quando não associada à punção, considerar a possibilidade de fístula liquórica

60 8. CEFALÉIA ASSOCIADA AO USO DE SUBSTÂNCIAS OU À SUA RETIRADA

61 8.1.2 Cefaléia induzida por glutamato monossódico Cefaléia surgindo até 1 hora após ingestão de glutamato monossódico Associada com pressão no tórax, aperto na face, queimação no tórax, pescoço e ombros e rubor facial Tonturas Desconforto abdominal

62 Cefaléia por abuso de analgésicos Associada ao uso de analgésicos comuns mais de 15 dias por mês Associada ao uso de outros abortivos mais de 10 dias por mês

63 10. CEFALÉIA ASSOCIADA A DISTÚRBIO METABÓLICO 10.1 Hipóxia Cefaléia das alturas Cefaléia da hipóxia Cefaléia da apnéia do sono 10.2 Hipercapnia 10.3 Associação de hipóxia e hipercapnia 10.4 Hipoglicemia 10.5 Diálise 10.6 Cefaléia relacionada a outra anormalidade metabólica

64 11. CEFALÉIA OU DOR FACIAL ASSOCIADA A DE CRÂNIO, PESCOÇO, OLHOS, OUVIDOS, NARIZ, SEIOS, DENTES, BOCA OU A OUTRAS ESTRUTURAS DA FACE OU CRÂNIO 11.1 Osso craniano 11.2 Pescoço ( coluna cervical, tendinite retrofaringea ) 11.3 Olhos ( glaucoma agudo, erros de refração, heteroforia ou heterotropia ) 11.4 Ouvidos 11.5 Nariz e seios ( cefaléia sinusal aguda, outras doenças do nariz ou dos seios ) 11.6 Dentes, mandíbulas e estruturas correlatas 11.7 Doença da articulação temporomandibular

65 Cefaleia Cervicogênica Dor referida na cabeça originada na região cervical

66 Cefaleia Cervicogênica Predomínio nas mulheres Dor de cabeça ou facial associada com afecções do pescoço Unilateral Uma dor localizada na região cervical e occipital, irradiando até a região frontal Agravada por movimentos cervicais ou postura

67 Cefaleia Cervicogênica Sinais e sintomas associados: – fono e fotofobia, náuseas e vômitos – edema ipsilateral periocular – “Borramento da visão” (ipsilateral) – vertigens – dificuldades de deglutição

68 Cefaleia Cervicogênica Articulação C1-C2: regiões occipital e suboccipital, e referida no vértex, orbita e região auricular - Articulação C2-C3: região occipital e referida na região parietal, e região frontal e órbita - Articulação C3-C4: referida na cabeça, focada nas regiões cervicais lateral e superior - As estruturas capazes de produzir dor referida à cabeça são aquelas inervadas pelos nervos C1, C2 e C3

69 Cefaleia Cervicogênica Diagnóstico clínico Diagnóstico Intervencionista – Bloqueios diagnósticos – Nervos occipitais maiores e menores ou outras estruturas cervicais que reproduzem a dor à digito-pressão Importância de trauma cervical

70 Cefaleia Cervicogênica


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