Distúrbios alimentares: Anorexia e bulimia

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1 Distúrbios alimentares: Anorexia e bulimia
Trabalho realizado por: Andreia Cid Joana Sagradas Dina Belo

2 Anorexia  “Falta de apetite”
Anorexia Nervosa Anorexia: Desordem caracterizada por uma imagem distorcida do próprio corpo e um medo mórbido de engordar, o que leva à recusa de manter um peso minimamente normal. Anorexia  “Falta de apetite”

3 Sub-tipos de Anorexia Tipo restritivo
Dieta Jejum Exercício físico Tipo ingestão compulsiva / purgativo Crises bulímicas regulares ou purgativas durante o episódio actual. Usam métodos purgativos como vómito, laxantes, diuréticos, enemas, hormonas da tiróide e pílulas para emagrecer.

4 Prevalência Sexo feminino – 90% Localização geográfica
Europa e EUA – maior incidência de casos; aumentou 10 vezes o nº de casos nos últimos anos. Ásia, países árabes e África – raramente aparece Classe sócio – económica mais atingida: Média alta Alta Desportos mais atingidos: Desportos estéticos com maior incidência no ballet (4%), na ginástica e na patinagem artística. Desportos por categorias de pesos Desportos de resistência

5 Quando surgem os primeiros sinais?
Início da adolescência O início dos sintomas dá-se de forma bimodal: anos, anos. Os dois picos de maior incidência dão-se aos 14 e 16 anos. Início dos caracteres sexuais 2º determina o inicio desta patologia Índice de mortalidade: 4% em anoréctico tratados 30% em situações catastróficas

6 Causas São desconhecidas Factores que contribuem para a desordem:
Aspectos: genéticos sociais familiares ambientais Componente Biológica Psicológica

7 Sinais e Sintomas Sintomas Esfera alimentar:
Recusa em ingerir alimentos ricos em hidratos de carbono e gorduras Apresentam apetite “caprichoso” de poucos alimentos ou até mesmo de um único alimento Medo intenso e inexplicável de engordar Perdem o senso critico em relação ao seu esquema corpóreo Tem dificuldade em comer em locais públicos Outras áreas do comportamento além da alimentar: Grande cuidado com organização Senso de responsabilidade apurado Interesse especial pelo valor nutritivo da cada alimento Por vezes são exímias cozinheiras Passam grande parte do tempo a melhorar as condições nutricionais dos seus familiares Preocupação excessiva com o corpo pode ser confundido com vaidade Passam horas mirando o espelho Submetem-se a exercícios físicos excessivos Diminuem as horas de sono Isolamento social e dificuldade para namoros e vida sexual

8 Sinais e Sintomas Sinais Emagrecimento rápido sem causa aparente
Cabelos finos e quebradiços Leve alopécia Pilosidade pela pele (lanugo) Interrupção do ciclo menstrual nas raparigas - amenorreia vómito Perda de erecção nos rapazes

9 Critérios de diagnóstico
Recusa em manter um peso corporal minimamente normal para uma idade e altura (p.e., perda de peso maior que o necessário para manter um peso de 85% do esperado, ou incapacidade em ganhar o peso esperado para o crescimento, ficando aquém de 85% do previsto – IMC  17.5 Kg / m2 . Medo intenso de ganhar peso ou ficar gorda, mesmo quando muito magra. Perturbação na apreciação do peso e forma corporal, indevida influência de peso e forma corporal na auto–avaliação ou degeneração da gravidade do grande emagrecimento actual.

10 Nas raparigas após menarca, amenorreia, ou seja, ausência de pelo menos 3 ciclos menstruais consecutivos. Nos homens após perda de erecção.

11 Complicações Complicações relacionadas com a perda de peso
Caquexia / desnutrição Perda de tecido adiposo Perda da massa muscular Fraqueza, fadiga Cardiovasculares Perda de músculo cardíaco  P.A. e  frequência cardíaca Bradicardia Arritmias Gastro – intestinais Esvaziamento gástrico retardado  motilidade intestinal Dor abdominal Obstipação

12 Metabólicas e endócrinas
 do metabolismo basal Distúrbios hidroelectrolíticos Hipoglicémia Hipotermia Diminuição de T3 e T4 Hipercolesterolémia Osteoporose e osteopenia Atraso na maturação sexual Amenorreia Mulher: baixo nível de estrogénios Homem: baixo nível de testosterona Reprodutivas Infertilidade Criança com peso à nascença Renal Desidratação Alteração das enzimas hepáticas

13 Dermatológicas Hematológicas Neurológicas Pele e cabelos secos
Queda de cabelo Lanugo Edema Hematológicas Anemia Leucopenia Neurológicas Depressão Atrofias irreversíveis do cérebro  ventricular

14 Complicações relacionadas com a purgação
Metabólicas Alcalose hipocalémica e hipoclorémica Hipomagnesémia Dentárias Erosão de esmalte dentário Gastro-intestinais Inflamação e  das glândulas salivares e pancreáticas  da amilase Erosão esofágica e gástrica Neurológicas Fadiga, fraqueza convulsões

15 Tratamento da AN Psicólogo Psiquiatra Nutricionista Médico TRATAMENTO
3 níveis de tratamento: A – Psicoterapia B – Reabilitação Nutricional C – Tratamento Farmacológico

16 Tratamento da Anorexia
Objectivos: 1. Restauração de peso normal/razoável - menstruação e ovulação normais (mulheres) - função sexual e níveis hormonais normais (homem) - desenvolvimento físico e sexual normal nas crianças e adolescentes 2. Motivação do paciente para recuperar hábitos e comportamentos alimentares saudáveis e participar no tratamento 3. Corrigir pensamentos, sentimentos e atitudes disfuncionais relacionadas com a desordem 4. Corrigir sequelas biológicas e psicológicas da desnutrição 5. Tratamento de condições psiquiátricas associadas 6. Garantir suporte e aconselhamento familiar 7. Prevenir recaídas

17 Escolha do nível de tratamento:
Níveis de tratamento: Hospitalização (4-10 semanas) Hospitalização parcial Programas residenciais Paciente externo Escolha do nível de tratamento: Parâmetros físicos + parâmetros comportamentais e psiquiátricos

18 Level-of-Care Criteria for Patients with Eating Disorders
Características Nível 1: Outpatient Nível 2: Hospitali-zação parcial Nível 3: Residential treatment center Nível 4: Hospitalização (Inpatient) Complicações médicas Fisiologicamente estável Estável (sem necessidade de monitorização constante ou alimentação por via nasogástrica ou parentérica) bradicardia < 40 bpm; PA < 90/60 mm Hg; hipotensão ortostática marcada; arritmias cardíacas; glucose < 60 mg/dL; K+ <3 meq/L; distúrbios hidroelectrolíticos; temperatura <36.1ºC; desidratação; comprometimento renal, hepatico ou cardiovascular; descontrolo dos mecanismos de purgação; necessidade de monitorização; alimentação nasogástrica ou parentérica. Risco de suicídio Baixo Moderado Elevado Peso (%) relativo ao peso corporal normal > 85% > 70 % < 85 % < 75 % (crianças: perda de peso mto rápida mesmo que não <75%)

19 Motivação para recuperar, cooperar e capacidade de controlar pensamentos obsessivos
Boa a moderada Parcial; pen-samentos obsessivos + de 3 horas por dia; cooperativo Pobre a moderada; preocupações obsessivas + de 4-6 horas por dia; coo-perativo em ambien-tes estruturados Pobre a mto pobre; preocupações obsessi-vas; não cooperativo ou cooperativo apenas em ambientes altamente estruturados Desordens associa-das (abuso de drogas, depressão, ansiedade) A presença destas desordens pode influenciar a escolha do nível de tratamento existência de desordens psiquiátricas que requerem hospitalização Necessidade de supervisão para alimentação/ aumento de peso Auto-suficiente Requer am-biente estru-turado para ganhar peso Necessária supervisão a todas as refeições Necessária supervisão durante e após as refei-ções; alimentação na-sogástrica/parentérica Capacidade de controlar exercício compulsivo Boa capaci-dade de autocontrolo Necessário ambiente estruturado Não consegue comer e ganhar peso sozinho; necessário ambiente estruturado para evitar exercício compulsivo Hábitos purgativos (diuréticos e laxantes) Capaz de evitar estes comportamentos; sem complicações médicas associadas a purgação Necessita de suporte para evitar purgação Necessário vigilância durante e após refeições e na casa de banho Stress ambiental Ambiente familiar emocional adequado Ambiente familiar estruturado Conflitos e problemas familiares, ambiente familiar não estruturado ou vive for a do núcleo familiar

20 A - Psicoterapia Objectivos – ajudar os pacientes:
A entender e cooperar com a sua reabilitação nutricional e física A entender e alterar as suas atitudes e comportamentos relacionados com a desordem A melhorar as suas relações sociais e interpessoais Tratar conflitos psicológicos e doenças psiquiátricas associadas com a desordem alimentar

21 A - Psicoterapia Intervenções
Terapia Individual – educação da anoréctica sobre as suas próprias necessidades; normalizar a sua relação com os alimentos Terapia familiar – para indivíduos que ainda vivem num núcleo familiar; visa tornar a pessoa mais autónoma Terapia de grupo – melhorar as relações pessoais da anoréctica

22 B – Reabilitação Nutricional
Objectivos: Restaurar o peso normal/razoável Normalizar o padrão da dieta Recuperar a percepção de fome e saciedade Corrigir as alterações biológicas causadas pela desnutrição

23 Aporte energético recomendações de
Individualização do plano alimentar A história dietética do paciente deve: Especificar o início do quadro, a velocidade da perda de peso e a sua magnitude Especificar a hora e a composição das diversas refeições, principais e ligeiras (1.289 kcal+/-150 kcal, com baixa proporção de calorias originadas de gorduras) Indicar o local onde são tomadas as refeições e as pessoas com quem são partilhadas Uso de laxativos, diuréticos ou anorexígenos Conter uma lista dos gostos e aversões Estabelecer a natureza, frequência e duração das actividades físicas História menstrual Aporte energético recomendações de actual energia

24 Estabelecimento do peso a atingir:
Doentes externos – 450g/sem Doentes internos – 0,9 a 1,35 kg/sem Valor calórico da dieta: Dieta hipocalórica (800–1000 kcal/dia) aumento gradual kcal cada 3-4 dias Dieta hipercalórica ( kcal/dia) Síndrome de realimentação: Retenção de fluidos (edema) Arritmias cardíacas Diminuição de electrólitos (P, K, Mg, Na, …) Intolerância à glucose Disfunção GI

25 Elaboração da dieta O nutricionista deve:
Avaliar a história dietética e identificar excessos e deficiências específicos Educar o paciente e família para as necessidades nutricionais dos adolescentes, desfazendo mitos Desenvolver um plano alimentar e equilibrado para atingir um dado peso ou mantê-lo Aplicar um sistema que permite variabilidade e flexibilidade na selecção dos alimentos Identificar comportamentos/hábitos alimentares errados que persistam Garantir que haja “feedback”

26 Plano alimentar: Refeições planejadas e em horas marcadas Fornecer nutrientes em quantidade e proporção adequada Ter em conta os riscos de edema Alimentos de digestão fácil Consumo diário de leite e derivados Consumo de legumes, saladas e frutas frescas O azeite é a melhor gordura Variar as fontes proteicas para maior equilíbrio dos aa: carne, peixe, ovos Cereais, leguminosas secas e batatas também são importantes Dar alimentos que agradem ao paciente Ingestão gradual de alimentos “proibidos” (gorduras, pão, fritos, açúcar, …)

27 Suplementos alimentares:
P, K, Mg, Zn, Cu Vit. B12, folato, ... Ca e vit. D Outras opções nutricionais: Substituição temporária de comida sólida por suplementos líquidos Sonda nasogástrica ou nutrição parentérica

28 Esvaziamento gástrico retardado
Diminuição da sensação de saciedade: pequenas refeições frequentes ricas em HC Consumo de quantidade moderada de gordura Consumo dos alimentos frios ou à t.a. Limitar frutos e legumes Limitar cafeína Uso de suplementos nutricionais líquidos Uso de agentes procinéticos

29 Incentivo do paciente:
Elaboração conjunta da dieta Apresentação de uma alimentação normal para que tome consciência do desvio entre o que come e aquilo que é uma alimentação normal Valorização do bem-estar que se sente depois da refeição Uso de estímulos positivos/negativos

30 Exercício físico: Adequado à ingestão alimentar e à energia dispendida pelo paciente Ter em conta a densidade óssea e a função cardíaca Fitness ≠ perder peso Momento de descontracção e relaxamento

31 Aspectos psicológicos a desenvolver simultaneamente:
Ausência de sentimento de culpa quando aumenta a diversidade e a frequência do esquema de alimentação Estratégia de luta contra o “medo de ficar gorda” Melhoria da insatisfação corporal Os momentos de refeição devem ser períodos de relaxamento

32 Exemplo: Pequeno almoço (9h) 1/5 leite magro Kellogs K Snack (11h)
1 iogurte magro 1 fruta almoço ½ sopa Peixe, ovo ou tofu; batata, massa ou arroz; legumes; sem pão Lanche (16h) 1 néctar sem açúcar 1 bolacha integral Queijo fresco jantar (igual ao almoço) snack

33 Exemplo: Pequeno almoço Leite meio gordo + cereais ou
1 iogurte natural meio gordo + 1 pão com 1 queijo fresco Snack 1 iogurte natural 1 fruta almoço ½ sopa; peixe ou ovo; batata, massa ou arroz; legumes; 1 fio de azeite 1 néctar light lanche 1 pão com queijo fresco magro jantar (igual almoço) snack 1 pacote bolachas integral

34 C – Tratamento Farmacológico
Objectivos Uso após restauração do peso, para ajudar á sua manutenção e normalizar comportamentos alimentares Tratamento de sintomas psiquiátricos associados à anorexia nervosa

35 Cloropromazina Antidepressivos Ciproheptidina (orexígeno) Fármacos neurolépticos Inibidores da recaptação da serotonina Ansiolíticos

36 Prognóstico 40% recuperam 20% peso deficiente 20% magros 5-10% obesos
Peso estável e razoável Dieta e hábitos alimentares razoáveis Ausência de vómitos Menstruação regular Comportamento normal do adolescente 20% peso deficiente 20% magros 5-10% obesos 5-20% morrem Recaídas frequentes

37 Causas da morte Metabólicas Cardiovasculares Imunológicas Infecciosas
Gastrenterologias Suicídio Permanecem consequências psicológicas e comportamentos obsessivos ao longo da vida: Manias obssesivo-compulsivas Relação anormal com a comida …

38 Factores que afectam o prognóstico
Positivos: Diagnóstico e intervenção precoce Menor perda de peso Anorécticos bulímicos Idade inferior á adulta Sistemas orgânicos pouco comprometidos Boa relação pais / filhos Negativos: Depressão associada Presença de purgação Maior tempo de duração do quadro

39 Bulimia Nervosa Etimologia: Definição: Bous – boi
bulimia = fome de boi Limos – fome Definição: É uma espécie de toxicomania que se traduz por uma espécie de delinquência alimentar. É um distúrbio grave da alimentação, sendo também considerada como faceta trágica da depressão psíquica.

40 Prevalência Sexo feminino - 90%
Classe sócio – económica mais atingida: Média – alta Alta Idade mais atingida: 18 – 40 anos Modalidades com maior incidência: moda, dança e atletismo. A incidência é grande em cursos secundários e universitários. Entre as pacientes existe forte presença de problemas afectivos, transtornos ansiosos, abuso e dependência de drogas.

41 Causas e factores determinantes
Factores psicológicos Factores físicos Factores académicos Factores sociais Factores genéticos Pressões sociais sobrevalorizam muito a magreza Uso de comida e controlo de peso Crises de desenvolvimento e angústia e emocional Reduzem a auto-estima e o auto-controlo

42 Anorexia Bulimia

43 Características Momentos de voracidade alimentar com frequência de pelo menos 2 vezes por semana em 3 meses consecutivos Exageradas restrições alimentares Provocam o vómito Usam laxantes, processos químicos de emagrecimento Exercício físico exagerado Comportamentos paradoxais Sinais de auto-motilação e flagelação Medo constante em não controlar os ataques de fome Hesitação face a comportamentos psicoterápicos

44 Sinais e Sintomas Físicos Grandes oscilações de peso
Perda de potássio e desidratação Rosto inchado – indução sistemática do vómito Garganta irritada e glândulas aumentadas Irritações graves do esófago – acidez gástrica Fadiga Dificuldade em dormir Irregularidade menstrual Fraqueza muscular Rebentamento dos vasos Sinal de “russel” Problemas dentários

45 Psicológicos: Emotividade e depressão Alterações de humor
Obsessão por dietas Dificuldade de controlo Auto-criticismo severo Auto-estima determinada pelo peso Medo de não conseguir parar de comer voluntariamente Sentimento de auto-censura após o episódio bulimico Necessidade de aprovação dos outros

46 Comportamentais Obsessão por comida Indisposição depois das refeições
Comer às escondida Abuso de laxantes, diuréticos e anorexígenos Uso de clisteres Provocação do vómito Isolamento social Exercício físico em excesso Jejuns prolongados e frequentes Fuga a restaurantes e refeições planeadas

47 Critérios de diagnóstico
Episódios de ingestão compulsiva de uma quantidade de alimentos muito superior à maioria das pessoas: A nível acelerado e caótico Sem qualquer selecção de alimentos Com o desaparecimento das sensações de prazer ou da obtenção da saciedade Sentimento de total falta de controlo na ingestão dos alimentos Comportamentos compensatórios decorrentes para perder peso e prevenir o seu ganho: Vómito auto-induzido Abuso de laxantes e outros medicamentos Jejum e exercício físico prolongados

48 Episódios de ingestão compulsiva, seguidos de manobras compensatórias de eliminação, no mínimo 2 vezes semanais durante 3 meses consecutivos. Preocupação persistente com a forma e peso corporais.

49 Complicações Fadiga e perda de energia
Menstruação irregular ou inexistente Desidratação Obstipação Diarreia Lesão das extremidades nervosas que alimentam as fibras musculares do intestino Falta de ar Batimentos cardíacos irregulares Depressão Alopecia

50 Inchaço e dores de estômago
Enfraquecimento da estrutura óssea Perda do esmalte dentário Irritação crónica da garganta Problemas de fígado e rins Aumento da glândula parótida Desequilíbrio hidro-eletrolítico Mãos e pés inchados Hipotensão Úlceras Dilatação e ruptura gástrica Escoriações nas mãos e nas articulações Anemia Paragem cardíaca e morte

51 Tratamento O tratamento deve ser conduzido por uma equipa composta de:
- Psiquiatra - Psicólogo - Nutricionista - Endocrinologista - Assistente social O primeiro objectivo do tratamento é acabar com o ciclo de ingestão compulsiva, seguida de manobras purgativas ou de jejum prolongado. Estabelecimento de um padrão alimentar regular e disciplinado

52 Tipos de tratamento  Objectivos clarificados e etapas bem definidas sobre a terapia a adoptar pelo doente. Um tratamento adequado da bulimia nervosa deverá incluir: * Tratamento psicológico * Tratamento farmacológico/Medicação * Aconselhamento nutricional * Internamento em casos muito graves

53 Tratamento psicológico
Objectivo: - analisar e modificar os pensamentos, crenças e sentimentos que desencadeiam e perpetuam o ciclo bulímico. O tratamento psicológico passa pelas seguintes terapias: * Terapia cognitivo-comportamental * Terapia familiar * Terapia de grupo

54 Terapia cognitivo-comportamental
Tratamento psicoterapêutico mais eficaz para a doença. Objectivo: - extinção de hábitos ou atitudes incorrectas e a sua substituição por novos padrões apropriados e não provocadores de ansiedade. 3 fases sobrepostas: * 1ª fase: - educar o paciente sobre a doença e os processos que a mantêm. - auxiliá-lo a regularizar a sua alimentação. * 2ª e 3ª fases: - ajuda na manutenção da mudança do hábito alimentar.

55 Terapia familiar Fundamental para aqueles que mantêm uma forte dependência emocional das famílias. Objectivo: - modificação do padrão de comportamento alimentar, conseguida pela aliança terapêutica estabelecida com a família.

56 Terapia de grupo Partilha de experiências individuais: o doente apercebe-se que não está sozinho e que a recuperação é possível. Discutidas e planeadas actividades, regras do tratamento e suas modificações com a evolução do tratamento. Psicoterapia interpessoal variante psicodinâmica desta terapia, sendo a primeira com efeitos equivalentes aos da terapia cognitivo-comportamental.

57 Tratamento farmacológico
Antidepressivos  o seu uso deriva da associação frequente desta doença com a doença depressiva. Funciona como complemento dos métodos de reabilitação nutricional e de psicoterapia. Não é o tratamento principal, nem o mais eficaz!

58 Aconselhamento nutricional
Essencial para que o doente saiba exactamente aquilo que deverá comer consoante o distúrbio alimentar de que padece. Objectivos: - reconhecimento do verdadeiro valor dos nutrientes e da sua importância na alimentação - correcção dos erros alimentares e introdução ou restabelecimento de padrões alimentares adequados. - ajuda na planificação do guia de refeições, baseada no conhecimento da história dietética do bulimico. Comportamento alimentar saudável Padrão de refeições regular e disciplinado

59 Internamento  Só ocorre quando existem complicações clínicas, risco de suicídio, ou quando houver fracasso do tratamento no ambulatório.

60 Bulimia vs Anorexia Bulimia Anorexia Idade atingida: 18-40 anos
Não há perda significativa de peso Satisfação com um peso abaixo da média Nem sempre ocorre amnorreia Guarda segredo Passa facilmente despercebida Internamento raro Períodos de voracidade alimentar Anorexia Idade atingida: anos; anos Perda significativa de peso Preferência pela magreza extrema Amenorreia Faz gala do seu estado Facilmente diagnosticada Internamento mais frequente Dietas loucas

61 O papel do farmacêutico:
Incentivar o paciente/família a procurar ajuda médica, contribuindo para o diagnóstico precoce Apoiar os pacientes/família