Apresentação de Caso Clínico

Apresentação em tema: "Apresentação de Caso Clínico"— Transcrição da apresentação:

1 Apresentação de Caso Clínico
Sessão de Infectologia Coordenador: Dr. Roberto Badaró Residente: Cláudia Machado Interno: Alberto Alcântara

2 Apresentação ELP, sexo masculino, 59 anos, natural de Amélia Rodrigues (BA) e procedente de Terra Nova (BA), comerciante aposentado. Informante(s): os filhos. Grau de informação: regular.

3 Admissão (21/01/14) QP: Febre, desorientação e dor cervical há 15 dias da admissão. HMA: Há 15 dias da admissão o paciente cursava com febre (40 °C) diária, contínua, desorientação e dor cervical. Procurou pronto atendimento, onde foi diagnosticada ITU devido a alterações em sumário de urina e prescrito Ciprofloxacino por 05 dias. Evoluiu sem melhora e procurou médico particular, que suspeitou de meningite e indicou necessidade de estudo do líquor.

4 Admissão (21/01/14) Paciente se dirigiu ao 5º Centro, onde foi admitido, mas negada a necessidade de tal exame. Apresentava leucograma de (com desvio até meta) e um SU com piúria, bacteriúria e cilindros granulosos. Evoluiu com piora do quadro neurológico, sendo regulado para o C-HUPES no dia 21/01/14. Não havia relato de déficit neurológico focal até o momento. Acompanhante refere acidente com osso de galinha 10 dias antes da admissão.

5 Admissão (21/01/14) Interrogatório Sistemático:
Geral: nega perda ponderal. Referem diminuição da ingesta alimentar. Pele: Nega alterações Cabeça: Nega cefaleia. ACV: Nega dor precordial, palpitação AR: Nega dispneia e tosse. AGI: sem alterações. AGU: relato de hematúria.

6 Admissão (21/01/14) Antecedentes médicos: Antecedentes familiares:
Glaucoma há mais de 30 anos e amaurose bilateral há mais de 07 anos. Nega cirurgias, alergias e internamentos prévios. Relato de glicemias alteradas no 5º Centro, em uso de metformina. Nega passado de DM. Antecedentes familiares: Pai e mãe falecidos por complicações do DM. Antecedentes epidemiológicos: Refere banho de rio; nega contato com habitações de taipa. Hábitos de vida: Etilismo importante nos finais de semana (embriaguez). Tabagista (não soube referir maços por dia). Abstêmio há mais de 30 anos.

7 Admissão (21/01/14) Exame Físico:
Geral: Paciente estava em regular estado geral, desorientado, em uso de cateter de O2, hidratado, descorado ++/4, febril FC: 122 bpm FR: 22 ipm PA: 124/80 mmHg T: 38.2C Cabeça e pescoço: pterígio em ambos olhos. AR: Murmúrio vesicular bem distribuído, sem ruídos adventícios ACV: Bulhas rítmicas, normofonéticas, sem bulhas extras ou sopros. ABD: plano, flácido, Ruídos hidroaéreos presentes, sem visceromegalias ou massas, não doloroso à palpação superficial e profunda. Extremidade: bem perfundidas, sem edema, pulsos simétricos. Neuro: sonolento e desorientado. Rigidez de nuca.

8 Admissão (21/01/14) SD: CD: Meningoencefalite?
Colhidos líquor e culturas. Solicitados exames laboratoriais. Prescrito ceftriaxone.

9 Evolução na Enf. 4A Culturas de sangue e urina: negativas;
Estudo do líquor (22/01): Líquor de aspecto amarelo límpido 2 cels/mm³ (95% linfócitos e 5% monócitos). Gram: ausência de microorganismos. Glicose 30,0. Proteínas 761. Cultura para piogênicos: negativa. Ver Líquor

10 Evolução na Enf. 4A Introduzido aciclovir no dia 22/01/14.
Em 25/01, evoluiu com IRA, mantendo febre e apresentando piora do nível de consciência (Glasgow 6), sendo transferido para UTI .

11 Evolução na UTI Na UTI, paciente foi entubado, sondado, e cobertura antimicrobiana foi ampliada com ampicilina – suspeita de Lysteria sp. (que viria a ser suspensa dias depois) – e Coxip – suspeita de BK (que viria, também, a ser suspenso dias depois). USG de beira leito demonstrou bexigoma. Realizada sondagem vesical com saída de 1,8L de urina com posterior normalização da função renal.

12 Evolução na UTI Em 26/01 foi colhido novo liquor:
38 células (linf 61%; neut: 21%; macrof 1%). Gram: ausência de microorganismos; Proteínas 122. Glicose 79. Cl 722. Reação de Pandy +++. BAAR: Negativo. LÁTEX: Negativo. Tinta da China: Negativo.

13 Evolução na UTI Em 27/01 o paciente ja evoluia melhor hemodinamicamente, sendo possível a extubação. Chamava atenção, contudo, uma posição viciosa rígida do pescoço para a direita e massa à palpação cervival esquerda. Foi solicitada (31/01) uma TC cervical contrastada. Em 03/02 o paciente foi encaminhado à 2B vigil, com paresias em MSE e MIE, restrito ao leito, disartrico e ainda com períodos de desorientação (troca de nomes). Mantinha sonda vesical permanente.

14 TC CERVICAL COM CONTRASTE (04/02)
Coleções em região paravertebral esquerda e pré-vertebral, por vezes coalescentes, com realce periférico ao meio de contraste, medindo em conjunto cerca de 3,7 x 2,9 cm nos maiores eixos, predominando na altura de C2. Nota-se insinuação para o canal vertebral onde assume aspecto de coleções epidurais predominando no contorno anterior, com espessura de 0,8cm, comprimindo o estejo dural e supostamente exercendo impressão sobre a medula.

15 Evolução na Enfermaria 2B
Optado por manter ceftriaxone e aciclovir. Solicitada consulta com a neurocirurgia. Avaliado pelo neurocirurgião dr. Carlos Bastos (10/02), que suspeitou de abscesso cervical e indicou RNM cervical para orientar conduta (punção x biópsia)  considerava-se a possiblidade de uma neoplasia cervical complicada com abscesso.

16 Evolução na Enfermaria 2B
Paciente manteve uso de Ceftriaxone e aciclovir, sem relato de febre. Em 10/03, foi avaliado pela psiquiatria devido ao paciente apresentar alternância de períodos de desorientação e lucidez: prescritos quetiapina, mirtazapina e haloperidol. Aguardava realização de RNM de região cervical. Mantinha bexiga neurogênica, com uso de sonda de alívio.

17 Evolução na Enfermaria 2B
Até 14/03 manteve quadro clínico. Tentada realização de RNM sem sucesso devido a agitação de paciente. Realizado novo estudo do líquor (12/03) e nova TC cervical contrastada (14/03) para avaliação da evolução do quadro, que evidenciaram:

18 Evolução na Enfermaria 2B
Estudo do líquor (13/03): Incolor e límpido antes e depois da centrifugação. 19 células/mm³ (87% linfócitos; 11% monócitos). Glicose 49. Proteínas 1426. Cultura para piogênicos: negativos.

19 2ª TC CERVICAL CONTRASTADA (14/03)
Importante redução das coleções paravertebrais, a maior à esquerda à altura de C2, a qual mede atualmente cerca de 1,0 X 0,6cm. Não mais se visualiza a coleção em região pré-vertebral, presente em estudo anterior. Parece ter havido leve aumento do componente intracanal epidural, sobretudo por maior espessamento meningeo, predominantes no contorno anterior, agora com espessura de até 0,9cm, mantendo importante compressão do estojo dural e supostamente da medula.

20 Evolução na Enfermaria 2B
Introduzida clindamicina (14/03) para tratamento empírico – logo trocada por metronidazol (devido a diarreia) – pela evidência de abscesso e possibilidade de osteomielite associada. Introduzida oxacilina dia 19/03, substituída por vancomicina dia 20/03. Paciente evoluiu estável em uso de ceftriaxone + vancomicina + metronidazol, no aguardo de agendamento RNM cervical.

21 Evolução na Enfermaria 2B
Realizado PPD em 27/03. Resultado 16,5mm. Realizado novo estudo de líquor dia 28/03: Incolor e límpido antes e depois da centrifugação. 13 células/mm³ (92% linfócitos/ 8% monócitos); 4 hemácias/mm³; algumas hemácias em degeneração. Glicose 54. Proteínas 784. Cultura para piogênicos: negativa.

22 Evolução na Enfermaria 2B
No dia 02/03, considerando-se a conjuntura arrastada do quadro e PPD, foi decidido, em visita, retirada do esquema anterior de ATB e introduzido Coxip 4 comprimidos por dia.

23 Evolução na Enfermaria 2B
Apresentou picos febris e dor supra-púbica nos dias 01, 02 e 03 de abril. Solicitadas culturas (sangue e urina) e SU. Hemocultura sem alteração; SU com leveduras. Urocultura: Candida spp. Iniciado tratamento com fluconazol no dia 03/04, com melhora de quadro febril e dor supra-púbica.

24 Evolução na Enfermaria 2B
Realizada RNM com sedação no dia 08/04/14: Material amorfo com intenso realce pós-contraste acometendo o espaço discal de C2-C3 (que se encontra alargado), as partes moles pré- vertebrais, bem como o plano gorduroso entre C1-C2 e o clivus, associando-se irregularidade/remodelamento ósseo dos platôs vertebrais de C2 e C3, e realce do canal vertebral à esquerda neste nível, promovendo leve deslocamento da medula espinhal para a direita. Tais achados favorecem a possibilidade de alterações inflamatórias/infecciosas de etiologia a esclarecer. Em particular, não há evidências de coleções ou comprometimento ósseo infeccioso (osteomielite) em atividade no presente estudo. Espondilose cervical. Discopatia degenerativa multissegmenter associada a extrusão discal em C3-C4 com contato medular e protusões discais em C4-C5 e C5-C6, sem repercussões neurais.

25 Evolução na Enfermaria 2B
Atualmente, paciente se encontra restrito ao leito, mantendo flutuações de nível de orientação. Diurese presente com sonda de alívio, com episódios ocasionais de perda espontânea desde 27/03. Mantém postura e rigidez cervicais, mas com melhora da dor. Fala lentificada, com disartria. Sono preservado.