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Paciente Sexo Masculino, 67 Anos o Histórico do Quadro Atual (HPI) Câncer de próstata estadio IV: Acometimento de linfonodos. Há 5 dias QT: DOXORUBICINA.

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2 Paciente Sexo Masculino, 67 Anos o Histórico do Quadro Atual (HPI) Câncer de próstata estadio IV: Acometimento de linfonodos. Há 5 dias QT: DOXORUBICINA LIPOSSOMAL + CICLOFOSFAMIDA Doença hormônio refratária Há 2 dias: PEGFILGRASTINA: Sua mulher relata que há 2 dias começou a “perder energia” Teve febre e tomou acetaminofeno, sem melhora do quadro. Está com tosse: escarro esbranquiçado. Não relata sinusite ou dor no peito. Há 2 dias: Constipação o Emergência Contagem de células brancas: 4.5X10 3 /mm 3 ; Polys (Granulócitos): 94% Bands (Células brancas imaturas): 4% Ceftazidima – 2g - IV Tobramicina – 440mg - IV Cetorolaco – 30mg - IV

3 o Histórico médico (PMH) Câncer de próstata estadio IV (Status pós radiação externa) Refluxo gastroesofágico Hipertensão Hiperlipidemia Infarto em diástole (Fração de Ejeção: 60%) Diabetes mellitus (DM) tipo II Histórico de cirurgias Prostatectomia radical – 8 anos atrás Orquiectomia (Retirada dos testículos) – 5 anos atrás Hickman: Cateter venoso central colocado para QT Paciente Sexo Masculino, 67 Anos

4 o Histórico familiar (FH) Mãe: Morreu de câncer pancreático Pai: Morreu de infarto no miocárdio. o Histórico social (SH) Árbitro de beisebol aposentado Nega uso de álcool e cigarro Paciente Sexo Masculino, 67 Anos

5 o Medicamentos Glipizida: 20 mg VO pela manhã e 10 mg VO ao final do dia - Hipoglicemiante oral Atorvastatina 40 mg VO 1X ao dia - Estatina Hidroclorotiazida 12.5 mg VO 1X ao dia – diurético Furosemida 40 mg VO 1X ao dia – diurético de alça Sulfato ferroso 300 mg VO 1X ao dia Prometazina (supositórios) Quando necessário - Anti-histamínico H1 Docusato sódico 100 mg VO 1X ao dia – Laxante (surfactante aniônico) Omeprazol 20 mg VO 1X ao dia – Inibidor de bomba de próton Diltiazem Liberação Prolongada 180 mg VO 1X ao dia – Bloqueador de canal de cálcio Aspirina 81 mg VO 1X ao dia – Antiinflamatório não-esteroidal Hidrocodona(Analgésico opióide)/acetaminofeno (Analgésico) 10 mg/500 mg VO a cada 6h quando necessário.

6 o Alergias Codeína o Revisão de Sistemas Apresenta diarreia e náusea. Nega vômitos, tosse, febre ou calafrios. o Exame físico Parece muito sonolento PA: 98/50 - Baixa Pulso: 110 – Taquicárdico (Normal ) Frequencia Respiratória: 20 (12-20) Temperatura: 38.2°C: febre Peso: 77.2 kg Altura: 1,80 cm Pele: Quente e seca Mucosite Pequena diminuição de sons respiratórios na base do pulmão Um pouco de fraqueza, disfagia e agnosia

7 o Alterações Uréia sérica: 38mg/dl – Normal: 8-25 Creatinina sérica: 1,9mg/dl - Normal: 0,7-1,3 Hemoglobina: 8g/dl – Normal:13.8–17.2 g/dL Hematócrito: 24.2% - Normal: 40.7–50.3% Células vermelhas: 3.2 × 106/μL Normal: 4–6.2 × 106/μL Células brancas PNMs: 82% - Normal: 50-65% Bands: 4% - Normal: 0-5% Lymphs: 14% - Normal: 25-35% AST: 53IU/L - Normal: 11–47 IU/L

8 o Avaliação Estadio IV de câncer de próstata com metástase nos linfonodos Episódio de febre Possível sepse/hipotensão Creatinina elevada: Função renal comprometida Anemia crônica

9 o Plano médico Continuar o próximo ciclo da QT assim que a neutropenia for controlada Solicitar novo exame laboratorial de cultura do sangue e iniciar antibioticoterapia empírica Ceftazidima: 2g IV a cada 8 horas (Infusão por 30 minutos) Ciprofloxacino 400mg IV a cada 8 horas (Infusão por 30 minutos) Enquanto estiver em hipotensão suspender os medicamentos para pressão arterial. Hidratar com soluções IV e monitorar a função renal Transfundir células vermelhas e continuar com amd de ferro. Continuar os medicamentos de uso habitual (a não ser que algo diferente seja especificado) e adicionar um laxante.

10 Glipizida: 20 mg VO pela manhã e 10 mg VO ao final do dia - Hipoglicemiante oral Atorvastatina 40 mg VO 1X ao dia - Estatina Hidroclorotiazida 12.5 mg VO 1X ao dia – diurético Furosemida 40 mg VO 1X ao dia – diurético de alça Diltiazem Liberação Prolongada 180 mg VO 1X ao dia – Bloqueador de canal de cálcio Sulfato ferroso 300 mg VO 1X ao dia Omeprazol 20 mg VO 1X ao dia – Inibidor de bomba de próton Prometazina (supositórios) Quando necessário - Anti-histamínico H1 Docusato sódico 100 mg VO 1X ao dia – Laxante (surfactante aniônico) Aspirina 81 mg VO 1X ao dia – Antiinflamatório não-esteroidal Hidrocodona(Analgésico opióide)/acetaminofeno (Analgésico) 10 mg/500 mg VO a cada 6h quando necessário.

11 Doxorrubicina: Contraindicações para uso intravenoso são: mielossupressão persistente; insuficiência hepática grave; insuficiência miocárdica grave; infarto do miocárdio recente; arritmias graves. Função Cardíaca: A cardiotoxicidade é um risco do tratamento com antraciclinas. Toxicidade Hematológica: Leucopenia reversível, dose-dependente e/ou granulocitopenia (neutropenia) são as manifestações predominantes. Efeito Imunossupressor / Aumento da Susceptibilidade a Infecções. Ciclofosfamida Muitos pacientes desenvolvem leucopenia e neutropenia durante o tratamento. PegFilgrastina: Promover redução na duração da neutropenia e da incidência de neutropenia febril.

12 Docetaxel também pode provocar neutropenia mas não é cardiotóxico.

13 Qual são os objetivos do tratamento desse paciente? Regular a PA Regular a temperatura corporal Controlar a possível infecção Regular a função renal Regular células vermelhas

14 Quais terapias não farmacológicas poderiam ser úteis? Resfriamento corporal ou do ambiente

15 Quais são as alternativas disponíveis para o tratamento do episódio de febre? Paracetamol Ibuprofeno Ácido acetilsalicílico Dipirona Resfriamento externo

16 Qual a melhor terapia para o tratamento do episódio de febre deste paciente? 1.Resfriamento externo a)Caso não solucione, entrar com paracetamol. b)Caso não solucione, entrar com dipirona. 2.Hemocultura (E amostra do cateter) + antibiograma > Controle da infecção.

17 Quais parâmetros clínicos e laboratoriais são necessários para avaliar se a terapia está atingindo o objetivo e também para detectar ou prevenir eventos adversos? Aferir temperatura Hemocultura (E amostra do cateter): Houve controle da infecção? PA (Dipirona) Função renal e hepática (Paracetamol)

18 RECORDANDO... o Plano médico Continuar o próximo ciclo da QT assim que a neutropenia for controlada Solicitar novo exame laboratorial de cultura do sangue e iniciar antibioticoterapia empírica Ceftazidima: 2g IV a cada 8 horas (Infusão por 30 minutos) Ciprofloxacino 400mg IV a cada 8 horas (Infusão por 30 minutos) Enquanto estiver em hipotensão suspender os medicamentos para pressão arterial. Hidratar com soluções IV e monitorar a função renal Transfundir células vermelhas e continuar com amd de ferro. Continuar os medicamentos de uso habitual (a não ser que algo diferente seja especificado) e adicionar um laxante.

19 o Segundo dia: Paciente ainda febril Creatinina sérica: 1,6 mg/dL Normal: 0,7-1,3 Hgb: 9.1g/dL Hct: 26.7% Plaquetas: /mm3 Células brancas: 4.6X103/mm3 PMNs: 46% Bands: 4% PA: 130/70 Pulso: 110 Taquicárdico (Normal ) RR: 20 T: 38.2°C Saturação de O2: 98% Culturas no cateter: Todas negativas em 24h de coleta

20 o Quarto dia: Contagem absoluta de neutrófilos: 0.620X103/mm3 – Neutropenia MODERADA A amostra “Hickman” foi positiva para cocos Gram-positivos em pares. o Plano: Vancomicina 1g a cada 12 horas Retirada do Ciprofloxacino Catéter central foi removido

21 o Quinto dia: Contagem absoluta de neutrófilos: 0.3X103/mm3 – Neutropenia GRAVE Microorganismo identificado: Staphylococcus aureus Sensível: OXACILINA E VANCOMICINA Ajuste da dose do antibiótico de acordo com a função renal Creatinina sérica: 1.4mg/dL Normal: 0,7-1,3

22 o Sétimo dia: Contagem absoluta de neutrófilos: 0.150X103/mm3 – Neutropenia GRAVE Paciente sem febre T: 36.6°C PA: 125/75 Pulso: 70 RR: 18 Culturas (sangue e urina) negativas Ecocardiograma trasesofágico não mostrou nenhuma vegetação. A Neutropenia teve controle após o quarto dia sem febre. Ceftazidime foi descontinuado 2 dias depois do controle da neutropenia A terapia com Vancomicina continuou por mais 14 dias.

23 Que outras terapias com antibióticos poderiam ter sido usadas no tratamento do paciente? Cefalosporina 1ª geração Oxacilina A vancomicina não deve ser empregada quando o S. aureus for suscetível aos betalactâmicos. Daptomicina

24 A terapia de 14 dias de Vancomicina era apropriada a esse paciente? Pacientes cujo cateter foi removido, com ecocardiografia transtorácica negativa podem receber antibioticoterapia por quatorze dias. O uso de Vancomicina deve ser restrito aos casos em que o microorganismo é resistente a outros antibióticos e deve ser usada pelo menor número de dias possível. Caso optem pela antibioticoterapia devem optar por OUTRO antibiótico.

25 Pacientes neutropênicos de alto e baixo risco. Quais seriam os pacientes de baixo risco que poderiam se beneficiar de regimes orais de antibióticos? Febre > indicativo de infecção Terapia endovenosa para gram -

26 Tratamento empírico da neutropenia febril. Existem evidências que suportam o uso de aminoglicosídeos em pico de dose ou em liberação extendida no tratamento empírico da neutropenia febril? Altos picos de concentração > redução da exposição; Estudos não mostraram diferença entre as formas de posologia de aminoglicosídeos; Não há comprovação sobre superioridade e nem segurança do tratamento.

27 Tratamento da endocardite. Se fosse encontrada alguma vegetação no ecocardiograma do paciente o tratamento da sua bacteremia seria diferente? Paciente tem déficit cardíaco São normalmente causadas por gram + Incluir antibiótico de espectro para gram + Vancomicina + gentamicina

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29 Pérola Clínica O uso de fluorquinolonas tem sido identificado como um fator de risco independente para infecções por Clostridium difficile e Staphylococcus aureus resistente a oxacilina.


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