AVANÇOS DA ANS NA RELAÇÃO COM OS PRESTADORES DE SERVIÇO

Apresentação em tema: "AVANÇOS DA ANS NA RELAÇÃO COM OS PRESTADORES DE SERVIÇO"— Transcrição da apresentação:

1 AVANÇOS DA ANS NA RELAÇÃO COM OS PRESTADORES DE SERVIÇO
Antonio Carlos Endrigo Gerência Geral de Integração Setorial – GGISE Diretoria de Desenvolvimento Setorial – DIDES ANS São Paulo, 20 de agosto de 2.010 GERPS - Gerência de Relações com Prestadores de Serviços

2 Agência Nacional de Saúde Suplementar Lei 9.961 / 2.000
CAPÍTULO I DA CRIAÇÃO E DA COMPETÊNCIA Art.1º É criada a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, autarquia sob o regime especial, vinculada ao Ministério da Saúde, com sede e foro na cidade do Rio de Janeiro - RJ, prazo de duração indeterminado e atuação em todo o território nacional, como órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantam a assistência suplementar à saúde. Art. 3º A ANS terá por FINALIDADE institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País. GERPS - Gerência de Relações com Prestadores de Serviços

3 Novo Regimento Interno – Estrutura da ANS
Presidência DIDES Dir Des. Setorial GGISE Ger Geral de Integração Setorial GERPI Ger de Padron. e Interoperabildade GERPS Ger de Relac. de Prestadores DIOPE Dir Operadoras DIPRO Dir Produtos DIGES Dir Gestão DIFIS Dir de Fiscalização GERPS - Gerência de Relações com Prestadores de Serviços

4 AVANÇOS DA ANS NA RELAÇÃO COM OS PRESTADORES DE SERVIÇO
Criação da Gerência de Relação com Prestadores de Serviços (GERPS) RN 163 de 2007 Desenvolvimento de Grupos de Trabalho GT Modelo de Remuneração dos Hospitais GT Honorários Médicos: realizado 6 reuniões Hierarquização Critério de reajuste Monitoramento da Contratualização “Art. 25-C. À Gerência de Relações com Prestadores de Serviços (GERPS) compete: 
I - propor normas à Diretoria, com apoio técnico das demais gerências da ANS ou de câmaras técnicas de caráter consultivo, sobre as seguintes matérias, referentes aos prestadores de serviços: a) procedimentos de credenciamento e descredenciamento de prestadores de serviços; b) acompanhamento de preços dos prestadores de serviços e respectivos componentes e insumos; c) critérios para monitorar a atuação dos prestadores de serviços de saúde com relação à abrangência das coberturas de patologias e procedimentos; d) requisição do fornecimento de informações aos prestadores de serviços que compõem as redes de atenção das operadoras; e) relação entre operadoras e seus prestadores. II – desenvolver a necessária integração técnica com o Sistema Único de Saúde, segundo as diretrizes da Diretoria Colegiada, de modo a assegurar harmonia e reforço às políticas de qualidade, com especial atenção ao conceito de eqüidade na prestação de serviços; III – emitir parecer para subsidiar a regulamentação; IV – monitorar o perfil de qualidade e desempenho dos prestadores de serviços no sistema de saúde suplementar; V – monitorar os prestadores de serviços quanto à garantia de acesso e ao cumprimento de normas referentes a aspectos sanitários e epidemiológicos, coberturas de patologias e procedimentos; VI – monitorar a adesão dos prestadores de serviços aos protocolos de troca de informação com operadoras, segundo normas da ANS, bem como cumprimento das solicitações de informações que lhes sejam diretamente dirigidas;
VII - acompanhar e avaliar os contratos celebrados pelas operadoras com prestadores de serviço; VIII – coordenar ações com as gerências e comitês da ANS cujas atividades e programas apresentem interfaces relevantes com o universo dos prestadores de serviços no âmbito da saúde suplementar; IX - desenvolver estudos e pesquisas que contribuam para o aprimoramento da qualidade da prestação de serviços. GERPS - Gerência de Relações com Prestadores de Serviços

5 AVANÇOS DA ANS NA RELAÇÃO COM OS PRESTADORES DE SERVIÇO
GT Honorários Médicos 08/02/10 - Primeira reunião com os presidentes da entidades (AMB, CFM, FENAM, FENASAUDE, UNIDAS, ABRAMGE, UNIMED). Acordado o estabelecimento do GT para tratar dos temas hierarquização e critérios de reajuste 16/03/10 - Discussões sobre a hierarquização. Solicitado pelas entidades das operadoras uma apresentação da CBHPM 19/04/10 - AMB apresentou a metodologia da CBHPM Unidas – adota a hierarquização Unimed – adota para os honorários mas não para a UCO Fensaúde – possui hierarquização própria Abramge – não concorda que deve haver hierarquização 01/06/10 - Iniciado o tema sobre critérios de reajuste a serem adotados nos contratos. Como resultado da reunião, concluiu-se que o tema deveria ser tratado de forma separada, posto que há diferenças significativas entre os diversos tipos de operadoras “Art. 25-C. À Gerência de Relações com Prestadores de Serviços (GERPS) compete: 
I - propor normas à Diretoria, com apoio técnico das demais gerências da ANS ou de câmaras técnicas de caráter consultivo, sobre as seguintes matérias, referentes aos prestadores de serviços: a) procedimentos de credenciamento e descredenciamento de prestadores de serviços; b) acompanhamento de preços dos prestadores de serviços e respectivos componentes e insumos; c) critérios para monitorar a atuação dos prestadores de serviços de saúde com relação à abrangência das coberturas de patologias e procedimentos; d) requisição do fornecimento de informações aos prestadores de serviços que compõem as redes de atenção das operadoras; e) relação entre operadoras e seus prestadores. II – desenvolver a necessária integração técnica com o Sistema Único de Saúde, segundo as diretrizes da Diretoria Colegiada, de modo a assegurar harmonia e reforço às políticas de qualidade, com especial atenção ao conceito de eqüidade na prestação de serviços; III – emitir parecer para subsidiar a regulamentação; IV – monitorar o perfil de qualidade e desempenho dos prestadores de serviços no sistema de saúde suplementar; V – monitorar os prestadores de serviços quanto à garantia de acesso e ao cumprimento de normas referentes a aspectos sanitários e epidemiológicos, coberturas de patologias e procedimentos; VI – monitorar a adesão dos prestadores de serviços aos protocolos de troca de informação com operadoras, segundo normas da ANS, bem como cumprimento das solicitações de informações que lhes sejam diretamente dirigidas;
VII - acompanhar e avaliar os contratos celebrados pelas operadoras com prestadores de serviço; VIII – coordenar ações com as gerências e comitês da ANS cujas atividades e programas apresentem interfaces relevantes com o universo dos prestadores de serviços no âmbito da saúde suplementar; IX - desenvolver estudos e pesquisas que contribuam para o aprimoramento da qualidade da prestação de serviços. GERPS - Gerência de Relações com Prestadores de Serviços

6 AVANÇOS DA ANS NA RELAÇÃO COM OS PRESTADORES DE SERVIÇO
GT Honorários Médicos 20/07/10 - Primeira reunião com UNIDAS e entidades médicas para tratar do tema de reajuste. IMPASSE Unidas concorda com indicação de critérios de reajuste, mas pediu contrapartida dos médicos para o desenvolvimento de indicadores de aferição de qualidade assistencial e resultados Entidades médicas não concordaram com a proposta e questionaram ações da ANS para implementação das normas de contratualização. ANS apresentou o Programa de monitoramento 18/08/10 - Primeira reunião com UNIMED e entidades médicas para tratar do tema de reajuste Unimed concorda com definição de critérios de reajuste, mas pediu contrapartida dos médicos para o desenvolvimento de indicadores de aferição de qualidade assistencial e resultados Atualmente CFM negociando diretamente com a direção da Unimed, sem mediação da ANS “Art. 25-C. À Gerência de Relações com Prestadores de Serviços (GERPS) compete: 
I - propor normas à Diretoria, com apoio técnico das demais gerências da ANS ou de câmaras técnicas de caráter consultivo, sobre as seguintes matérias, referentes aos prestadores de serviços: a) procedimentos de credenciamento e descredenciamento de prestadores de serviços; b) acompanhamento de preços dos prestadores de serviços e respectivos componentes e insumos; c) critérios para monitorar a atuação dos prestadores de serviços de saúde com relação à abrangência das coberturas de patologias e procedimentos; d) requisição do fornecimento de informações aos prestadores de serviços que compõem as redes de atenção das operadoras; e) relação entre operadoras e seus prestadores. II – desenvolver a necessária integração técnica com o Sistema Único de Saúde, segundo as diretrizes da Diretoria Colegiada, de modo a assegurar harmonia e reforço às políticas de qualidade, com especial atenção ao conceito de eqüidade na prestação de serviços; III – emitir parecer para subsidiar a regulamentação; IV – monitorar o perfil de qualidade e desempenho dos prestadores de serviços no sistema de saúde suplementar; V – monitorar os prestadores de serviços quanto à garantia de acesso e ao cumprimento de normas referentes a aspectos sanitários e epidemiológicos, coberturas de patologias e procedimentos; VI – monitorar a adesão dos prestadores de serviços aos protocolos de troca de informação com operadoras, segundo normas da ANS, bem como cumprimento das solicitações de informações que lhes sejam diretamente dirigidas;
VII - acompanhar e avaliar os contratos celebrados pelas operadoras com prestadores de serviço; VIII – coordenar ações com as gerências e comitês da ANS cujas atividades e programas apresentem interfaces relevantes com o universo dos prestadores de serviços no âmbito da saúde suplementar; IX - desenvolver estudos e pesquisas que contribuam para o aprimoramento da qualidade da prestação de serviços. GERPS - Gerência de Relações com Prestadores de Serviços

7 Programa de Monitoramento da Contratualização
Coordenação GERPS Início Junho de 2010 GERPS - Gerência de Relações com Prestadores de Serviços

8 Programa de Monitoramento da Contratualização
Acompanhar e avaliar pró-ativamente os instrumentos jurídicos (contratos) firmados entre as 30 operadoras de planos privados de saúde e a sua rede de prestadores de serviços As trinta operadoras serão monitoradas no período de 2010 a 2012, perfazendo-se um total de dez para cada exercício O objetivo do Programa não é adequar, isoladamente, os contratos com prestadores de serviços, mas sim, solicitar a correção de todos os contratos por parte das operadora, quando identificado UM instrumento que não esteja adequado Obs.: existem mais 25 que estão em processo de negociação de Termo de Compromisso de Ajuste de Conduta – TCAC GERPS - Gerência de Relações com Prestadores de Serviços

9 Base Legal Resolução Normativa nº 42, de 04 de julho de Estabelece os requisitos para celebração dos instrumentos jurídicos entre operadoras e “prestadores de serviços hospitalares” Resolução Normativa nº 54, de 28 de novembro de Estabelece os requisitos para celebração dos instrumentos jurídicos entre operadoras e “prestadores de SADT e clínicas ambulatoriais” Resolução Normativa nº 71, de 17 de março de Estabelece os requisitos para celebração dos instrumentos jurídicos entre operadoras e “profissionais de saúde ou pessoas jurídicas que prestam serviços em consultórios” GERPS - Gerência de Relações com Prestadores de Serviços

10 O Programa Critérios de escolha das operadoras:
Número de beneficiários/rede de prestadores (impactos sobre a massa assistida) As operadoras escolhidas para acompanhamento e avaliação dos instrumentos jurídicos firmados com os prestadores de serviços correspondem às trinta maiores empresas do setor, com uma população de vínculos, o que corresponde a 28,34% do nº total de vínculos As cinquenta e cinco operadoras monitoradas, incluindo as vinte e cinco com perspectiva de firmarem TCAC, correspondem a 56,33 % do mercado, com uma população de vínculos GERPS - Gerência de Relações com Prestadores de Serviços

11 Critérios de escolha das operadoras – cont.
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12 Amostra dos contratos O total de contratos analisados por operadora será o seguinte: 03 (três) principais entidades hospitalares (exceto para as Cooperativas Odontológicas/Odontologias de Grupo) 03 (três) clínicas ambulatoriais 03 (três) serviços auxiliares de diagnósticos e terapia – SADT (exceto para as Cooperativas Odontológicas/Odontologias de Grupo) 03 (três) profissionais de saúde ou pessoas jurídicas que prestam serviços em consultórios GERPS - Gerência de Relações com Prestadores de Serviços

13 Números do Programa GERPS - Gerência de Relações com Prestadores de Serviços

14 Números do Programa Estatística:
Total de contratos analisados 2010 a 2012 – 342 contratos Média anual de contratos analisados – 114 contratos Média anual de contratos analisados/servidor (03) – 38 contratos Média mensal de contratos analisados/servidor (03) – 3,2 contratos Separação dos contratos CLASSIFICAÇÃO/UNIDADE DA FEDERAÇÃO: Entidades Hospitalares – 3 contratos/UF Clínicas Ambulatoriais – 3,3 contratos/UF SADT – 3 contratos/UF Profissionais de Saúde / Pessoas Jurídicas que prestam serviços em consultórios – 3,3 contratos/UF A média total de contratos por Unidade da Federação será de 3,15 (p/ todas as classificações) GERPS - Gerência de Relações com Prestadores de Serviços

15 Abrangência do Programa
A idéia principal do Programa de Monitoramento da Contratualização é verificar se os contratos firmados entre operadoras de planos de saúde e sua rede de prestadores estão de acordo com o que determinam as Resoluções Normativas nº 42/03, 54/03 e 71/04 (normas da contratualização) Serão analisados os contratos firmados com as operadoras e prestadores de serviços, selecionados, de acordo com a Unidade Federativa do contratado (prestador) O objetivo do Programa não é adequar, isoladamente, os contratos com prestadores de serviços, mas sim, solicitar a correção de todos os contratos por parte das operadora, quando identificado UM instrumento que não esteja adequado GERPS - Gerência de Relações com Prestadores de Serviços

16 Monitoramento – Resultados Preliminares
Qtde Ofícios Envio de Contratos Qtde de Contratos Contratos Adequados 6 3% 24 Beneficiários Contratos TOTAL BENEFICIÁRIO DO PROGRAMA TOTAL DE CONTRATOS GERPS - Gerência de Relações com Prestadores de Serviços

17 Monitoramento – Resultados Preliminares
BENEFICIÁRIOS % CONTRATOS Operadora1 15% 32.246 3,52% Operadora2 14% 20.610 2,25% Operadora3 9% 11.400 1,24% Operadora4 6% 8.340 0,91% Operadora5 15.299 1,67% Operadora6 1% 7.156 0,78% 51% 95.051 10,37% TOTAL BENEFICIÁRIO DO PROGRAMA TOTAL DE CONTRATOS GERPS - Gerência de Relações com Prestadores de Serviços

18 Antonio Carlos Endrigo
Obrigado! Antonio Carlos Endrigo GERPS - Gerência de Relações com Prestadores de Serviços 18