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Caso Clínico. JRS, 52 anos, natural de MG, reside no Rio há mais de 20 anos em Campo Grande, e trabalha como auxiliar de serviços gerais em um hotel em.

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1 Caso Clínico

2 JRS, 52 anos, natural de MG, reside no Rio há mais de 20 anos em Campo Grande, e trabalha como auxiliar de serviços gerais em um hotel em Copacabana.

3 Início do quadro há 20 dias com mialgia, febre e cansaço que o impedia de trabalhar. Procurou assistência médica, tendo realizados alguns exames.

4 Hemograma Hem: 4.24 milhões/mm 3 ; Hb: 12.0 g/dl; Ht: 34.2 % Leuc: 5.3 mil/mm 3, basófilos: 2 %, eosinófilos: 0 %, mielócitos: 0 %, metamielócitos: 0 %, bastões: 3 %, segmentados: 61 %, linfócitos: 24 %, monócitos: 10 % Plaquetas: 182 mil/mm 3 Coagulação TAP: 13 seg, 83 %, INR=1,09. PTT: 25,5 seg (relação cliente/padrão=1,06) Bioquímica Glicemia: 101 mg/dL; Uréia: 31 mg/dL; Creatinina: 1,0 mg/dL; Na: 134 mEq/L; K: 3,3 mEq/L; Ácido lático: 5,1 mg/dL; PCR: 3,3 mg/dL. TGO: 51U/L; e TGP: 32U/L

5 EAS Aspecto: límpido. Cor: amarelo claro. Densidade: pH :5,0. Pesquisa de glicose: ausente. Pesquisa de proteína: traços. Pesquisa de hemoglobina: ausente. Pesquisa de cetonas: ausente. Pesquisa de bilirrubina: ausente. Pesquisa de urobilinogênio: normal. Nitrito: negativo. Sedimento: Hemácias: ausente. Leucócitos: 4 a 5 por campo 400x. Cristais: ausente. Bactérias: raras. Células epiteliais raras. Observações : poucos filamentos de muco. Radiografia de Tórax Sem alterações.

6 Foi feito diagnóstico de infecção viral.

7 Após 10 dias, mantinha o quadro inalterado, acompanhado de cefaléia, tendo sido realizados novos exames.

8 Bioquímica PSA total: 0,93 ng/mL; Amilase: 96 U/L; Lipase: 58 U/L; Fosfatase Alcalina: 135 U/L ; gama GT: 206 U/L. Imunologia Sorologia para hepatite A: IgG reagente, IgM não reagente; Anti-HBs: <2,0 UI/L; anti-HCV: não reativo; anticorpos para vírus Delta: não reagente. VDRL: não reagente. Anti HIV 1-2: não reagente. Bacteriologia Hemocultura: negativa. Urinocultura : não revelou crescimento bacteriano. Cultura de orofaringe e nasofaringe: microbiota normal. Exame de escarro por Ziehl Neelsen: negativo.

9 Fezes Ausência de helmintos e protozoários. MIF-C: ausência de helmintos e protozoários. Pesquisa de antígeno de Giardia: negativa Urina Aspecto: ligeiramente turvo. Cor: amarelo claro. Densidade :1015. pH :5,0 Pesquisa de glicose: ausente. Pesquisa de proteína: traços. Pesquisa de hemoglobina: ausente. Pesquisa de cetonas: ausente. Pesquisa de bilirrubina: ausente. Pesquisa de urobilinogênio: normal. Nitrito :negativo Sedimento: hemácias :1/ μ L. Leucócitos: 2/ μ L. Cristais: ausente. Bactérias: raras. Células epiteliais raras Líquor Celularidade: 4 células (100% mononucleares) Proteína; 20 mg/dL; glicose: 60 mg/dL (glicemia 80 mg/dL) Látex negativo para bactérias e fungos. VDRL: não reagente. PCR para herpes: negativo

10 Permaneceu com febre e prostração, procurando outro médico.

11 Estava estava corado, hidratado. PA: 150/90 mmHg, FC=92 bpm, FR: 20 ipm Afebril. Fígado a 3 cm do RCE, indolor, com borda romba. Hepatimetria de 13 cm. Traube ocupado. Restante do exame inalterado.

12 Refere que fez a limpeza de uma cisterna 3 dias antes de ficar doente. Última viagem há mais de 5 meses, quando retornou da fazenda do irmão onde ajudava no cuidado com o rebanho bovino. Faz tratamento de HAS com losartana. Nega cirurgias e hemotransfusão. Nunca doou sangue. Nega diabetes, mas refere dislipidemia não tratada. Nega tabagismo e refere etilismo social.

13 Foram solicitados novos exames.

14 Hemograma Hem: 4.54 milhões/mm 3. Hb: 12.3 g/dl. Ht: 37,9 %. Leucócitos: 7,6 mil/mm 3, basófilos: 0 %, eosinófilos: 1 %, mielócitos: 0 %, metamielócitos: 0 %, bastões: 2 %, segmentados: 56 %, linfócitos: 30 %, monócitos: 1 %. Plaquetas: 199 mil/mm 3. VHS: 34 mm/h. Coagulação TAP: 11,9 seg, 83 %. INR = 1,08. Bioquímica TGO: 271 U/L, TGP: 35 U/L. PT: 7,1g/dL. Fosfatase Alcalina: 112U/L. Gama GT: 132 U/L. PCR: 4,39. Uréia: 35 mg/dL, Creatinina: 1,05vmg/dL, Na: 139mEq/L, K: 4,2 mEq/L.

15 Imunologia HBSAg: Nao reativo. Toxoplasmose IgG: reagente IgM: Não reagente. CMV: IgG reagente, IgM não reagente Ecocardiograma transtorácico não evidenciou vegetações. Foram coletadas amostras para novas culturas de urina e sangue. Apos 24h a cultura de urina não evidenciou crescimento bacteriano e a hemocultura estava aguardando a identificação de crescimento em 3 amostras de cocos bacilos Gram negativos.

16 Diagnósticos Diferenciais

17 Leucemia Aspectos favoráveis Febre/Sinais infecção Astenia Anemia Hepatoesplenomegalia Aspectos desfavoráveis Sinais de sangramento Dor óssea Hemograma

18 Aspectos desfavoráveis Epidemiologia Dor abdominal Manifestações: manchas róseas, epistaxe, diarréia, sinal de Faget Período de incubação Leucopenia com desvio para esquerda Hemocultura Febre Tifóide Aspectos favoráveis Transmissão por alimentos e água contaminada Febre prolongada Hepatoesplenomegalia Alteração moderada das provas de função hepática (Salmonella typhi)

19 Calazar Aspectos favoráveis Viagem para área rural onde é mais comum encontrar o mosquito palha Febre prolongada Hepatoesplenomegalia (Leishmania donovani e L.chagasi) Aspectos desfavoráveis Anemia, trombocitopenia e leucopenia Emagrecimento progressivo- podendo levar a caquexia e morte por desnutrição Epidemiologia

20 Aspectos desfavoráveis História epidemiológica recente Icterícia Anemia Malária Aspectos favoráveis Febre Hepatoesplenomegalia Astenia (Plasmodium vivax, P. falciparum, P. malariae, e P. ovale).

21 Endocardite Infecciosa Subaguda (Streptococcus viridans, Enterococcus spp., Streptococcus bovis, grupo HACEK) Aspectos favoráveis Febre baixa Astenia Mal estar Hepatoesplenomegalia Sintomatologia arrastada Hemograma normal Hemocultura (HACEK) Apectos desfavoráveis Emagrecimento Sudorese noturna Cardiopatia prévia Estigmas periféricos Presença de sopro

22 Brucelose Epidemiologia - Importante zoonose bacteriana de distribuição mundial - Encontradas principalmente em ruminantes e suínos domesticados Etiologia - Bactérias gram negativas (cocobacilos) do gênero Brucella - Principais: B. melitensis, B. abortus, B. suis - O período de incubação: 1 semana a meses.

23 Brucelose Transmissão Inalação (aerossol) Ingestão Exposição mucosa ou percutânea - Associada a exposição ocupacional ou doméstica a animais infectados ou produtos derivados desses animais

24 Clínica -Pode haver forma subclínica ou sintomatologia inicial inespecífica -Tríade clássica inicial Febre intermitente Sudorese profusa noturna Artralgia, mialgia e cefaléia -Outras manifestações -Cronicidade sobre órgão-alvo -O sistema osteoarticular e responsavel por quase metade das complicac ̧ o ̃ es focais Brucelose

25 Diagnóstico Inespecífico -Enzimas hepáticas e bilirrubina podem estar elevados -Contagem de leucócitos do sangue periférico normais ou baixas, com linfocitose relativa -Anemia leve -VHS e PCR frequentemente normais, mas podem estar elevados -Líquor: linfocitose, baixos níveis de glicose -Biópsia de linfonodo ou fígado: granuloma não caseoso sem BAAR -RX com alterações ósseas -Sorologia (infecção aguda): IgM, IgG, IgA (crônica): IgM declina e altera avidez IgG e IgA

26 Brucelose Diagnóstico Específico Teste diretos Cultura e PCR Testes indiretos (principais) Rosa Bengala Teste de soroaglutinac ̧ a ̃ o/SAT Teste de microaglutinac ̧ a ̃ o/MAT ELISA

27 Positivo Casos suspeitos de Brucelose: Clínica + Epidemiologia Casos suspeitos de Brucelose: Clínica + Epidemiologia Teste de triagem: Rosa Bengala Positivo Negativo Positivo Negativo Positivo Negativo Teste confirmatório Repetir Rosa Bengala em 1 mês Caso confirmado Acompanhamento para diagnóstico diferencial

28 Brucelose Tratamento -Terapia antimicrobiana -Nas apresentações focais: intervenção específica e antibioticoterapia prolongada -Terapia dupla com tetraciclinas, Rifampicina* -Tempo de tratamento -Recidiva e controle

29 Brucelose Prevenção -Vacinas atenuadas -Controle dos animais -Notificação dos casos às autoridades -Pasteurização dos laticínios antes do consumo

30 Referências Bibliográficas


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