Insuficiência Respiratória Aguda

Apresentação em tema: "Insuficiência Respiratória Aguda"— Transcrição da apresentação:

1 Insuficiência Respiratória Aguda
Eduardo Juan Troster

2 Definição e Epidemiologia
Fisiologia Fisiopatologia Diagnóstico Tratamento

3 Insuficiência Respiratória Aguda DEFINIÇÃO
É uma incapacidade súbita do sistema respiratório em suprir as demandas metabólicas do organismo no que se refere à oxigenação e eliminação de gás carbônico

4 É uma doença frequente em UTI pediátrica?
50% das internações em UTI pediátrica nos EUA são decorrentes de insuficiência respiratória aguda 65% das crianças internadas na UTI ICr necessitam de ventilação mecânica durante a internação

5 Definição e Epidemiologia
Fisiologia Fisiopatologia Diagnóstico Tratamento

6 Diferenças anatômicas e fisiológicas que predispõe a criança a Insuficiência Respiratória Aguda

7 Via aérea de menor calibre
 Resistência da via aérea RN – 30 a 50 cmH2O/l/seg (intubado- 100 a 150 cmH2O/l/seg) Adulto- 1,5 cmH2O/l/seg (intubado- 4,5 a 6 cmH2O/l/seg) Via aérea em menor número

8 Menos elastina no parênquima pulmonar Menor volume de pulmão
 Número de alvéolos Paredes espessadas Menos elastina no parênquima pulmonar Menor volume de pulmão Menor ventilação colateral Complacência de parênquima pulmonar RN – 0,003 a 0,005 l/ cmH2O Adulto – 0,1 a 0,2 l/ cmH2O Complacência específica = ,1 ml/cmH2O/Kg

9 Menor ventilação colateral
Interbronquiolar Bronquíolo-alveolar Inter-alveolar

10 Maior tendência à colapso na expiração
Esterno menos calcificado Costelas mais maleáveis Musculatura menos desenvolvida  complacência de caixa torácica Maior tendência à colapso na expiração

11 Volume de reserva expirat.
Criança Adulto 63mls/kg 82mls/kg 100% 80% Capacidade pulmonar total CV CV 60% Volume corrente Volume Fecha/o Volume corrente Volume de reserva expirat. 40% Capacidade de fechamento CRF 20% CRF Volume residual Volume residual CC 0%

12 PEEP x VOLUME CRÍTICO DE FECHAMENTO Volume Crítico Fechamento*
CRF* Volume Crítico Fechamento* Normal SDRA PEEP SDRA com PEEP

13 PEEP= 10 FiO2= 21% PEEP= 10 FiO2= 100%

14 O2 100% 3 a 5 min O2 O2 O2 CO2 O2 O2 N H2O O2

15 Constante De Tempo Resistência X Complacência RN nl (1 CT = 0,15 seg)
resistência = cmH2O/l/seg complacência= a l/cmH2O 100 80 60 40 20 % Alteração na Pressão Constante de Tempo 20

16 Volume Tempo Volume Tempo Volume Tempo

17 Definição e Epidemiologia
Fisiologia Fisiopatologia Diagnóstico Tratamento

18 Respiração normal Oferta de O2 adequada precisa chegar ao alvéolo
O O2 precisa ser exposto ao sangue capilar pulmonar Esta interface alvéolo-capilar precisa ocorrer por tempo suficiente

19 Mecanismos Fisiopatológicos que Levam à Insuficiência Respiratória
HIPOVENTILAÇÃO DISTÚRBIOS VENTILAÇÃO/PERFUSÃO ESPAÇO MORTO “SHUNT” DISTÚRBIO DE DIFUSÃO V Q

20 Hipoventilação  VOLUME MINUTO = VC x FR  VM=  ELIMINAÇÃO DE CO2
 CO2 ALVEOLAR  O2 ALVEOLAR  CO2 ARTERIAL  O2 ARTERIAL O2 CO2 N H2O CO2

21 Fisiopatologia da Insuficiência Respiratória Aguda Ventilação
Corresponde ao movimento de ar para dentro e para fora dos pulmões Monitorada minuto a minuto pelo nível arterial de CO2 Quimiorreceptores carotídeos e SNC

22 Fisiopatologia da Insuficiência Respiratória Aguda Hipoventilação
Ocorre quando a ventilação minuto ou o volume minuto é incapaz de manter a PaCO2 normal para uma determinada demanda metabólica Ventilação Alveolar Ventilação Minuto VM= VC x FR VA= (VC – VEM) x FR VC = VEM + VA

23 Fisiopatologia da Insuficiência Respiratória Aguda Hipoventilação
O aumento da PACO2 leva a uma queda secundária da PAO2 Equação do gás alveolar PAO2= PiO2 - PACO2 R PiO2 = pressão inspirada de oxigênio R = coeficiente respiratório = 0,8 PiO2 = (PB – PH2O ) x FiO2

24 Fisiopatologia da Insuficiência Respiratória Aguda Hipoventilação
Diferença Alvéolo-arterial de O2 AaDO2 = PAO2 - Pa O2 Normal na Hipoventilação AaD O2 Normal FiO2 21% –15 mmHg FiO2 100% mmHg

25 Doenças neuromusculares Aumento do trabalho respiratório
Fisiopatologia da Insuficiência Respiratória Aguda Hipoventilação - Causas Doenças neuromusculares Aumento do trabalho respiratório aumento da resistência nas VA (asma, bronquiolite) aumento da resistência tecidual (fibrose pulmonar) diminuição da complacência pulmonar e da parede torácica

26 Distúrbios ventilação/perfusão “Efeito Shunt”
Redução da ventilação em relação à perfusão Ex: pneumonias, SDRA, atelectasias Mecanismo fisiopatológico mais comum PvO2=35 PvO2=35 PcO2=35 PcO2=105  PaO2

27 Fisiopatologia da Insuficiência Respiratória Aguda Relação V/Q
Determina a composição de O2 e CO2 no final de cada capilar pulmonar Causa mais comum de hipoxemia Milhões de unidades de troca Rel V / Q = 0,8

28 Sem repercussão na PaCO2
Reflexos pulmonares: Vasoconstricção hipóxica Broncoconstrição Shunt: diferença alvéolo-arterial de O2 aumentada Sem repercussão na PaCO2

29 Reflexos Pulmonares PACO2

30 Diagrama do shunt Linhas virtuais de shunt 5% 10% 60 kPa
5% 10% 60 mm Hg kPa Hb 10-14g/100ml 3,3-5,3 kPa PaCO2 (25-40mmHg) A-v O2 dif. conteúdo 5ml/ 100ml 400 15% 50 40 300 20% 30 PO2 Arterial 200 25% 20 30% 100 10 50% 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Concentração de oxigênio inspirado (%)

31 Fisiopatologia da Insuficiência Respiratória Aguda Baixa Relação V/Q
Redução na ventilação: doenças obstrutivas (asma, bronquiolite) Diminuição do volume alveolar: pneumonia, edema, SDRA Excesso de perfusão: tromboembolismo pulmonar, desvio da perfusão (SHUNT RELATIVO)

32 Distúrbios ventilação/perfusão Efeito espaço morto
Redução da perfusão em relação à ventilação Ex: tep, hipertensão pulmonar primária

33 Fisiopatologia da Insuficiência Respiratória Aguda Alta Relação V/Q
ESPAÇO MORTO= Vd / Vt= PaCO2 – EtCO2 / PaCO2 PaCO2 = pressão arterial de CO2 Et CO2 = CO2 medido por capnografia

34 Fisiopatologia da Insuficiência Respiratória Aguda Alteração V/Q
AaDO2 aumentada

35 Distúrbio de Difusão Dificuldade em se manter as trocas gasosas entre o alvéolo e o capilar pulmonar por deposição de líquido ou outras substâncias na membrana alveólo capilar

36 Tempo de trânsito do sangue no capilar pulm.
Distúrbio de Difusão PvO PcO2 105 Difusão depende: ÁREA DE TROCA ESPESSURA DA MEMBRANA GRADIENTE DE PRESSÃO PARCIAL ENTRE O ALVÉOLO E O CAPILAR 40 0,25s 0,25s 0,25s Tempo de trânsito do sangue no capilar pulm.

37 Fisiopatologia da Insuficiência Respiratória Aguda Transporte gasoso
DO2= CaO2 x DC x 10 DO2= Oferta de oxigênio CaO2= conteúdo arterial de oxigênio DC= débito cardíaco CaO2= 1,34 x Hb X SaO2 + 0,0031 x PaO2

38 Fatores que afetam a curva de dissociação da Hb
Fatores que desviam a curva para a direita diminuem a afinidade do O2 pela Hb  temperatura  pH /  da pCO2  2,3 DPG Fatores que desviam a curva para esquerda aumentam a afinidade do O2 pela Hb  temperatura  pH / diminuição da pCO2  2,3 DPG Hemoglobina fetal

39 Respiração Interna Capilares sistêmicos Células

40 Tipos de Hipóxia hipoxêmica anêmica isquêmica histotóxica

41 Definição e Epidemiologia
Fisiologia Fisiopatologia Diagnóstico Tratamento

42 Insuficiência Respiratória Aguda
muitas causas falência respiratória choque falência cardiopulmonar parada cardiorrespiratória

43 Insuficiência Respiratória Aguda Etiologia
SNC: meningoencefalites, edema cerebral, depressão do centro respiratório, trauma N. PERIFÉRICOS: PRN, tétano J. NEUROMUSCULAR: miastenia gravis, organofosforados VIA SUPERIOR: CE, paralisia de cordas vocais, VIA INFERIOR: asma, bronquiolite ALVÉOLO: pneumonia, SDRA, edema agudo de pulmão INTERSTÍCIO: pneumonia intersticial PLEURA: derrame pleural, pneumotórax CIRCULAÇÃO PULMONAR: TEP, choque, hipertensão pulmonar HEMÁCIA: anemias, metahemoglobinemia ABDÔMEN: hérnia diafragmática, distensões abdominais

44 Insuficiência Respiratória Aguda Avaliação da função respiratória
Freqüência respiratória Mecânica respiratória Entrada de ar Cor e temperatura da pele

45 Insuficiência Respiratória Aguda Avaliação da função respiratória
Freqüência respiratória neonato: 40 a 60 1 ano: 24 18 anos: 12 Interferência: ansiedade, exercício, dor, febre

46 Insuficiência Respiratória Aguda Avaliação da função respiratória
Ventilação espontânea normal Respiração anormal taquipnéia bradipnéia apnéia  trabalho respiratório

47 Insuficiência Respiratória Aguda Avaliação da função respiratória
Mecânica respiratória trabalho respiratório batimentos asas de nariz retrações balancim respiração abdominal gemido estridor expiração prolongada

48 Insuficiência Respiratória Aguda Avaliação da função respiratória
Mecânica respiratória Gemido: aumento da pressão na via aérea capacidade residual funcional Edema pulmonar Pneumonia Atelectasia

49 Insuficiência Respiratória Aguda Avaliação da função respiratória
Mecânica respiratória Estridor: obstrução extra-torácica Anomalias congênitas Infecção Edema Aspiração corpo estranho

50 Insuficiência Respiratória Aguda Avaliação da função respiratória
Mecânica respiratória Sibilos: obstrução intra-torácica Bronquiolite Asma Edema Aspiração corpo estranho

51 Insuficiência Respiratória Aguda Avaliação da função respiratória
Entrada de ar Volume corrente: volume/Kg Expansibilidade torácica Ausculta pulmonar Volume minuto = VC x Fr

52 Insuficiência Respiratória Aguda Avaliação da função respiratória
 Entrada de ar: Expansibilidade Hipoventilação Obstrução de vias aéreas Atelectasia Pneumotórax Hemotórax Efusão pleural Rolha de secreção Aspiração CE

53 Insuficiência Respiratória Aguda Avaliação da função respiratória
Cor e temperatura da pele (ambiente ameno) Hipoxemia marmórea pálida frias cianose

54 Definição e Epidemiologia
Fisiologia Fisiopatologia Diagnóstico Tratamento

55 Tratamento Quadro clínico Critérios laboratoriais
Indicação de assistência respiratória Quadro clínico Taquidispnéia Critérios laboratoriais Hipoxemia RN PaO2 < 50 mmhg Até 1 ano PaO2 < 60 mmhg Após 1 Ano PaO2 < 80 mmhg Hipercarbia PaCO2 > 50 mmHg

56 Cateter nasal Acessórios para fornecimento de O2 Tenda de O2
Insuficiência Respiratória Aguda Tratamento Acessórios para fornecimento de O2 Cateter nasal Tenda de O2 FiO % Capuz de O2 fluxo L/min FiO %

57 Acessórios para fornecimento de O2
Insuficiência Respiratória Aguda Tratamento Acessórios para fornecimento de O2 Tenda facial fluxo 10-15L FiO2 <40% Máscara tipo Venturi fluxo variável FiO %

58 Acessórios para fornecimento de O2
Insuficiência Respiratória Aguda Tratamento Acessórios para fornecimento de O2 Máscara com reservatório sem reinalação fluxo L/min FiO2 95%

59 Insuficiência Respiratória Aguda Tratamento
Ventilação assistida

60 Insuficiência Respiratória Aguda Tratamento
Ventilação assistida

61 Insuficiência Respiratória Aguda Bolsa-valva-máscara
pop-off O2 100% ar ambiente O2 21% reservatório O % O2 40% paciente

62 Insuficiência Respiratória Aguda Tratamento
Intubação Valécula A Epiglote B Epiglote

63 Suporte Ventilatório Invasivo
Balão Tubo de insuflação Adaptador Suporte Ventilatório Invasivo Válvula Balão insuflável Linha radiopaco Marcadores de profundidade Intubação Cânula sem “cuff” < 8a com “cuff” > 8a Olho do Murphy Marcador das cordas vocais

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65 Incidência e características endoscópicas de lesões das vias aéreas associadas à intubação traqueal em crianças Andréa Maria Gomes Cordeiro, Shieh Huei Shin, Iracema de Cássia Oliveira Ferreira Fernandes, Albert Bousso, Eduardo Juan Troster Rev Ass Med Bras. 2004; 50(1):87-92.

66 Possible risk factors associated with moderate or severe airway injuries in children who underwent endotracheal intubation Andrea Maria Gomes Cordeiro; Jose Carlos Fernandes; Eduardo Juan Troster Ped Crit Care Med. 2004; 5(4):364-8.

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68 Suporte Ventilatório Não invasiva

69 Ventilação não invasiva em Pediatria Noninvasive ventilation in pediatrics
Dafne Cardoso Bourguignon da Silva, Flavia Andrea Krepel Foronda, Eduardo J. Troster Publicado em: J Pediatr. 2003; 79(Suppl 2):S161-8.

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71 Ventilação não invasiva

72 Insuficiência Respiratória Aguda Ventilação mecânica: indicação
Tratamento Ventilação mecânica: indicação Clínicas PCR apnéia fadiga Glasgow <8 Gasométricas PaO2<50 mmHg em FiO2 > 60% PaCO2>60 mmHg ou 5 a 10mmHg/h

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75 BASES FÍSICAS

76 CICLO RESPIRATÓRIO 4 FASES: INSPIRATÓRIA
CICLAGEM: Mudança da fase inspiratória para a fase expiratória. EXPIRATÓRIA DISPARO ou TRIGGER: Mudança da fase expiratória para inspiratória

77 O ventilador fornecerá à criança os seguintes parâmetros: Pressão
O aparelho pode interagir ou não com a criança determinando 3 tipos de respiração: Mandatória- O aparelho mantém e termina a inspiração. Controlada – O aparelho começa mantém e termina a respiração Assistida - A criança inicia a inspiração, o aparelho a auxilia na manutenção da inspiração e o aparelho termina a inspiração. Espontânea - A criança começa e termina a inspiração, ou a interação entre criança e aparelho termina a inspiração (espontânea com suporte). O ventilador fornecerá à criança os seguintes parâmetros: Pressão Volume Corrente Fluxo Inspiratório Por um tempo Em uma Fração Inspirada de Oxigênio Com uma freqüência respiratória Determinando um Volume Minuto Manterá um fluxo e pressão durante a expiração Controle (variável que é controlada na inspiração para fornecer os parâmetros acima) Volume (Ex: Volume Controlado) Pressão (Ex: Pressão Controlada) Fluxo (Ex: Volume Controlado) Tempo (Ex: Ventilação de Alta Freqüência Oscilatória) Controle Duplo (Ex: Pressão regulada com Volume Controlado; neste tipo de controle o ventilador tenta ofertar o volume pré-estabelecido desde que a pressão limite não seja atingida) Disparo (variável que quando atingida leva ao início da inspiração) Pressão * Fluxo * Volume Movimento abdominal Impedância torácica * mais comuns Limite (variável mantida na inspiração, se ultrapassada aciona um alarme e/ou termina a inspiração) Pressão Volume Fluxo Ciclo (variável que determina o término da inspiração e início da expiração) Tempo Volume Fluxo Pressão Linha de Base (variável mantida durante a expiração, mantém a CRF Pressão Fluxo

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79 Interação O aparelho pode interagir ou não com a criança determinando 3 tipos de respiração: Mandatória- O aparelho mantém e termina a inspiração. Controlada – O aparelho começa mantém e termina a respiração Assistida - A criança inicia a inspiração, o aparelho a auxilia na manutenção da inspiração e o aparelho termina a inspiração. Espontânea - A criança começa e termina a inspiração, ou a interação entre criança e aparelho termina a inspiração (espontânea com suporte). O ventilador fornecerá à criança os seguintes parâmetros: Pressão Volume Corrente Fluxo Inspiratório Por um tempo Com uma Fração Inspirada de Oxigênio Com uma freqüência respiratória Determinando um Volume Minuto Manterá um fluxo e pressão durante a expiração

80 Espontânea Pressão Positiva
I E I E I E I E Pressão Volume Espontânea Pressão Positiva

81 Controlada Pressão Fluxo Volume

82 Assistida Pressão Fluxo Volume

83 Espontânea Pressão Fluxo

84 Com uma Fração Inspirada de Oxigênio Com uma freqüência respiratória
O ventilador fornecerá à criança os seguintes parâmetros: Pressão Volume Corrente Fluxo Inspiratório Por um tempo Com uma Fração Inspirada de Oxigênio Com uma freqüência respiratória Determinando um Volume Minuto Manterá um fluxo e pressão durante a expiração Controle (variável que é controlada na inspiração para fornecer os parâmetros acima) Volume (Ex: Volume Controlado) Pressão (Ex: Pressão Controlada) Fluxo (Ex: Volume Controlado) Tempo (Ex: Ventilação de Alta Freqüência Oscilatória) Controle Duplo (Ex: Pressão regulada com Volume Controlado; neste tipo de controle o ventilador tenta ofertar o volume pré-estabelecido desde que a pressão limite não seja atingida)

85 Volume Controlado X Pressão Controlado
Pressão controlada Airway pressure Alveolar pressure Flow Exp

86 O aparelho pode interagir ou não com a criança determinando 4 tipos de respiração:
Mandatória- O aparelho mantém e termina a inspiração. Controlada – O aparelho começa mantém e termina a respiração Assistida - A criança inicia a inspiração, o aparelho a auxilia na manutenção da inspiração e o aparelho termina a inspiração. Espontânea - A criança começa e termina a inspiração, ou a interação entre criança e aparelho termina a inspiração (espontânea com suporte). O ventilador fornecerá à criança os seguintes parâmetros: Pressão Volume Corrente Fluxo Inspiratório Por um tempo Em uma Fração Inspirada de Oxigênio Com uma freqüência respiratória Determinando um Volume Minuto Manterá um fluxo e pressão durante a expiração Disparo (variável que quando atingida leva ao início da inspiração) Pressão * Fluxo * Volume Movimento abdominal Impedância torácica * mais comuns

87 Disparo TEMPO PRESSÃO FLUXO IMPEDÂNCIA TORÁCICA MOVIMENTAÇÃO ABDOMINAL

88 Limite O ventilador fornecerá à criança os seguintes parâmetros:
Pressão Volume Corrente Fluxo Inspiratório Por um tempo Em uma Fração Inspirada de Oxigênio Com uma freqüência respiratória Determinando um Volume Minuto Manterá um fluxo e pressão durante a expiração Limite Limite (variável mantida na inspiração, se ultrapassada aciona um alarme e/ou termina a inspiração) Pressão Volume Fluxo

89 (variável que determina o término da inspiração e início da expiração)
O ventilador fornecerá à criança os seguintes parâmetros: Pressão Volume Corrente Fluxo Inspiratório Por um tempo Em uma Fração Inspirada de Oxigênio Com uma freqüência respiratória Determinando um Volume Minuto Manterá um fluxo e pressão durante a expiração Ciclagem Ciclo (variável que determina o término da inspiração e início da expiração) Tempo Volume Fluxo Pressão

90 (variável mantida durante a expiração, mantém a CRF
O ventilador fornecerá à criança os seguintes parâmetros: Pressão Volume Corrente Fluxo Inspiratório Por um tempo Em uma Fração Inspirada de Oxigênio Com uma freqüência respiratória Determinando um Volume Minuto Manterá um fluxo e pressão durante a expiração Linha de Base Linha de Base (variável mantida durante a expiração, mantém a CRF Pressão Fluxo

91 Posição Prona

92 Perspectivas Ventilação de alta freqüência Ventilação líquida ECMO

93 Ventilação Líquida O papel da Ventilação Líquida no Tratamento da Insuficiência Respiratória Aguda em Crianças - Uma Revisão Sistemática The role of liquid ventilation in the treatment of acute respiratory insufficiency in children - A systematic review Patrícia Freitas Góes, Eduardo Juan Troster Rev Ass Med Bras. 2006; 52(2):103-7.

94 Ventilação de alta freqüência
Ventilação de alta freqüência em crianças e adolescentes com Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo Trabalho submetido para RAMB

95 ECMO DINIZ, EMA et al, 2001