Diagnóstico do tromboembolismo pulmonar na gravidez

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1 Diagnóstico do tromboembolismo pulmonar na gravidez
Mônica Corso Pereira UNICAMP e PUC-Campinas Congresso Brasileiro de Pneumologia e Tisiologia – Brasília, novembro de 2008

2 TEP na gravidez: Prevalência
Risco de EP é cinco vezes maior na gestante, quando comparada a uma mulher não grávida da mesma idade Cerca de 0,3 - 1 para cada partos. Rutherford, Obstet Gynecol Clin North Am 1991 Matthews,Br J Radiol 2006 TEV principal causa de mortalidade materna em países desenvolvidos

3 Fatores de risco Aumento da estase venosa Hipercoagulabilidade associada à gravidez Fibrinólise reduzida Eventual repouso no leito Predisposição familiar Ocorre com freqüência semelhante em qualquer dos 3 trimestres de gravidez Riscos são ainda maiores no puerpério Mais freqüente no puerpério, especialmente de cesareas. Toglia, NEJM 1996: 335

4 Problema Grávida, 30 anos, 25 ª semana de gestação PS:
Dor torácica e dispnéia Encaminhada pelo médico obstetra para exclusão de diagnóstico de TEP Exame físico: FR de 24 rpm, acianótica, PA 100 X 70 mm Hg, FC 120 bpm, SatO2 96% Diagnóstico importante para confirmar ou descartar, pois o tratamento tem riscos (anticoagulação) bem como o não diagnóstico de um TEV o tem. Tais riscos suplantam o risco de ionização ao feto ou à mãe.

5 Problema Qual o escore de probabilidade clínica? Idade
Presença de neoplasia Antecedente de TVP/TEP Cirurgia ou restrição ao leito Hemoptise / dor em MI FC Sinais de TVP Baixa probabilidade clínica Diagnóstico importante para confirmar ou descartar, pois o tratamento tem riscos (anticoagulação) bem como o não diagnóstico de um TEV o tem. Tais riscos suplantam o risco de ionização ao feto ou à mãe. Apesar destas dificuldades, a maioria dos consensos não aborda este tópico, e a maioria dos trabalhos com os métodos radiográficos ionizantes mais usados exclui as grávidas

6 Problema Qual o escore de probabilidade clínica? Idade
Presença de neoplasia Antecedente de TVP/TEP Cirurgia ou restrição ao leito Hemoptise / dor em MI FC Sinais de TVP Baixa probabilidade clínica Diagnóstico importante para confirmar ou descartar, pois o tratamento tem riscos (anticoagulação) bem como o não diagnóstico de um TEV o tem. Tais riscos suplantam o risco de ionização ao feto ou à mãe. Apesar destas dificuldades, a maioria dos consensos não aborda este tópico, e a maioria dos trabalhos com os métodos radiográficos ionizantes mais usados exclui as grávidas risco Investigação diagnóstica ??

7 Problema Qual o escore de probabilidade clínica? Idade
Presença de neoplasia Antecedente de TVP/TEP Cirurgia ou restrição ao leito Hemoptise / dor em MI FC Sinais de TVP Baixa probabilidade clínica Diagnóstico importante para confirmar ou descartar, pois o tratamento tem riscos (anticoagulação) bem como o não diagnóstico de um TEV o tem. Tais riscos suplantam o risco de ionização ao feto ou à mãe. Apesar destas dificuldades, a maioria dos consensos não aborda este tópico, e a maioria dos trabalhos com os métodos radiográficos ionizantes mais usados exclui as grávidas risco risco Investigação diagnóstica ?? Tratar ?? (sem confirmação diagnóstica)

8 Problema Qual o escore de probabilidade clínica? Idade
Presença de neoplasia Antecedente de TVP/TEP Cirurgia ou restrição ao leito Hemoptise / dor em MI FC Sinais de TVP Baixa probabilidade clínica Diagnóstico importante para confirmar ou descartar, pois o tratamento tem riscos (anticoagulação) bem como o não diagnóstico de um TEV o tem. Tais riscos suplantam o risco de ionização ao feto ou à mãe. Apesar destas dificuldades, a maioria dos consensos não aborda este tópico, e a maioria dos trabalhos com os métodos radiográficos ionizantes mais usados exclui as grávidas risco risco risco Investigação diagnóstica ?? Tratar ?? (sem confirmação diagnóstica) Não tratar???

9 Alterações fisiológicas na gravidez
Progesterona – estímulo respiratório ↑ freqüência respiratória ↑ volume corrente PaO2 é normal durante a gravidez Aumento da ventilação total leva a hipocapnia, que persiste ao longo da gravidez Gasometria deve ser colhida em posição ortostática, pois pode cair no decúbito, especialmente no terceiro trimestre.

10 Alterações fisiológicas na gravidez
Progesterona – estímulo respiratório ↑ freqüência respiratória ↑ volume corrente PaO2 é normal durante a gravidez Aumento da ventilação total leva a hipocapnia, que persiste ao longo da gravidez Crescimento uterino: * Elevação do diafragma * Mudanças no diâmetro transverso e na circunferência toraco-abdominal *↓ VRE *↓ CRF *Utilização dos músculos intercostais Aumento do débito cardíaco Gasometria deve ser colhida em posição ortostática, pois pode cair no decúbito, especialmente no terceiro trimestre.

11 Como investigar a grávida com suspeita de TEP?
D-dímero US Doppler de membros inferiores Cintilografia pulmonar Angiotomografia de tórax Arteriografia pulmonar Ecocardiograma O risco das complicações por não tratar ou o risco do tratamento desnecessário são mais importantes que os riscos inerentes ao diagnóstico.

12 Concentração do D-dímero na gravidez normal: qual o limite aceitável?
Foram envolvidas 50 pacientes desde a preconcepção até 4 semanas pos parto. Realizadas 5 coletas de sangue, realizadas medidas quantitativas (MDA ensaio) e medidas para o fibrinogênio. Se se utilizar o mesmo cut-off (o,50mg/L), o teste não tem utilidade para excluir TEp no 3 trimestre, no qual encontrou-se uma média de mg/L Kline, J. A. et al. Clin Chem 2005;51:

13 Concentração do D-dímero na gravidez normal: qual o limite aceitável?
Foram envolvidas 50 pacientes desde a preconcepção até 4 semanas pos parto. Realizadas 5 coletas de sangue, realizadas medidas quantitativas (MDA ensaio) e medidas para o fibrinogênio. Se se utilizar o mesmo cut-off (o,50mg/L), o teste não tem utilidade para excluir TEp no 3 trimestre, no qual encontrou-se uma média de mg/L Kline, J. A. et al. Clin Chem 2005;51:

14 Concentração do D-dímero na gravidez normal
1,75 mg/L Elisa, plasma congelado Nolan, 1993 1,2 mg/L van Wersch e Ubachs, 1991 1,0 mg/L Bellart, 1998 0,9 – 1,1 mg/L (3º. trimestre) Plasma fresco, método turbidimétrico Giavarina,2001 ↑ 36% entre as semanas 0-26ª ↑ 36% entre a 26-36ª semanas Plasma fresco, IL teste Morse, 2004 Aumento de 39% a cada trimestre Plasma fresco, MDA assay Kline, 2005 Foram envolvidas 50 pacientes desde a preconcepção até 4 semanas pos parto. Realizadas 5 coletas de sangue, realizadas medidas quantitativas (MDA ensaio) e medidas para o fibrinogênio. Se se utilizar o mesmo cut-off (o,50mg/L), o teste não tem utilidade para excluir TEp no 3 trimestre, no qual encontrou-se uma média de mg/L Embora os dados não possam ser comparados diretamente, a gravidez causa fisiologicamente um aumento dos níveis de dímero, de modo que um limite de normalidade mais elevado deveria ser considerado , especialmente no final da gravidez. Não está definido, no entanto, qual deveria ser este limite. De todo modo, valores baixos e inferiores a 0,5 contribuem para exclusão do diagnóstico de TEp, desde que a probabilidade pre teste não seja muito elevada.

15 Concentração do D-dímero na gravidez normal
1,75 mg/L Elisa, plasma congelado Nolan, 1993 1,2 mg/L van Wersch e Ubachs, 1991 1,0 mg/L Bellart, 1998 0,9 – 1,1 mg/L (3º. trimestre) Plasma fresco, método turbidimétrico Giavarina,2001 ↑ 36% entre as semanas 0-26ª ↑ 36% entre a 26-36ª semanas Plasma fresco, IL teste Morse, 2004 Aumento de 39% a cada trimestre Plasma fresco, MDA assay Kline, 2005 Na gravidez, um D-dímero normal tem o mesmo valor para exclusão de EP que na pessoa não grávida. European Society of Cardiology Guidelines Eur Heart J, 2008, 29:2276 Foram envolvidas 50 pacientes desde a preconcepção até 4 semanas pos parto. Realizadas 5 coletas de sangue, realizadas medidas quantitativas (MDA ensaio) e medidas para o fibrinogênio. Se se utilizar o mesmo cut-off (o,50mg/L), o teste não tem utilidade para excluir TEp no 3 trimestre, no qual encontrou-se uma média de mg/L Embora os dados não possam ser comparados diretamente, a gravidez causa fisiologicamente um aumento dos níveis de dímero, de modo que um limite de normalidade mais elevado deveria ser considerado , especialmente no final da gravidez. Não está definido, no entanto, qual deveria ser este limite. De todo modo, valores baixos e inferiores a 0,5 contribuem para exclusão do diagnóstico de TEp, desde que a probabilidade pre teste não seja muito elevada.

16 US Doppler MMII Vantagens
Método não ionizante, sem radiação, não invasivo 70% dos pacientes com EP tem TVP Proporção em grávidas é desconhecida O risco das complicações por não tratar ou o risco do tratamento desnecessário são mais importantes que os riscos inerentes ao diagnóstico. Matthews, Br J Radiol 2006

17 US Doppler Limitações na gestação
Hormônios e efeito compressivo do útero gravídico: Aumento do diâmetro dos vasos dos MMII Redução no fluxo sanguíneo Edema de MMII Veias ilíacas não são avaliadas Acurácia não está bem determinada Não há estudosgrandes e prospectivos para avaliar a acuácia do método em gravidas, mas não há razão para considerar que um exame positivo não seja confiável. Dadas as limitações dos outros métodos o US doppler sempre pode ser feito e embora não seja capaz de excluir o diagnóstico, um resultado positivo pode ser útil Perrier, Am J Med 2004

18 Não há trabalhos grandes e prospectivos que abordem este ponto
Diagnosis of deep vein thrombosis and pulmonary embolism in pregnancy: a systematic review M. NIJKEUTER et al, Journal of Thrombosis and Haemostasis, 2006 Não há trabalhos grandes e prospectivos que abordem este ponto Um resultado positivo deve ser valorizado Ausência de TVP ao USD não é confiável para exclusão do diagnóstico Repetir exame em alguns dias Venografia unilateral Venografia com ressonância magnética

19 Ecocardiograma Não invasivo Factível à beira do leito
Especificidade variável Baixa sensibilidade (60-70%) Boa opção Pacientes graves e instáveis hemodinamicamente Scarsbrook,BMJ 2007;334 ESC Guidelines Eur Heart J, 2008, 29:2276

20 Cintilografia e Angiotomografia
Riscos biológicos potenciais da exposição à radiação para o feto: Morte pré-natal Restrição ao crescimento intra-uterino Retardo mental Microcefalia Má formação orgânica Câncer na infância O risco das complicações por não tratar ou o risco do tratamento desnecessário são mais importantes que os riscos inerentes ao diagnóstico. Estudos experimentais e pacientes sobreviventes de acidentes nucleares McCollough et al. Radiographics 2007:27;909

21 Exposição do feto à radiação
Fatores que influenciam no risco da exposição Idade gestacional ao tempo da exposição Dose de radiação absorvida Estudos em animais e humanos permitiram a seguinte estimativa: Doses menores que µGy - risco desprezível Doses maiores que µGy – risco pequeno de má formação O risco das complicações por não tratar ou o risco do tratamento desnecessário são mais importantes que os riscos inerentes ao diagnóstico. McCollough et al. Radiographics 2007:27;909

22 Estimativa da radiação absorvida pelo feto
µGy mSv Raio X de tórax <10 0,01 Cintilo perfusional * 99mTc MAA, 200 MBq * 99mTc MAA, 40 MBq 0,2-0,6 0,11-0,2 Cintilo ventilatória 0,1-0,3 Angio TC de tórax 1 º trimestre 3-20 0,003-0,02 2 º trimestre 8-77 0,008-0,08 3 º trimestre 51-130 0,051-0,13 Angiografia pulmonar Acesso femoral 2,2-3,7 Acesso braquial 500 < 0,5 Cintilografia = 0,11-0,22 mGy Angio-TC = 0,01-0,06 mGy Estes dados vem do artigo do Winer Muran radiology 2002 Ginsberg, Thromb Haemost Winer-Muram, Radiology 2002

23 American College of Radiology
International Comission on Radiological Protection American College of Obstreticians and Gynecologists Recomendações Não interromper gravidez se a exposição fetal for menor que µGy Radiação pré-natal secundária aos procedimentos Não aumenta o risco de morte pré-natal ou má formação Não causa prejuízo no desenvolvimento mental Exposição fetal a doses menores que µGy não está associada a anomalias fetais ou perda do feto O risco das complicações por não tratar ou o risco do tratamento desnecessário são mais importantes que os riscos inerentes ao diagnóstico. Não aumenta o risco acima da incidência de base destes eventos

24 Cintilografia pulmonar
PIOPED, JAMA 1990 Alto valor preditivo negativo População geral: alta frequência de resultados indeterminados (50 a 70%) Pacientes grávidas Jovens Doença pulmonar prévia menos provável Qual a acurácia? A maioria dos resultados indeterminados se deve à presença de co-morbidades, alterações ou doenças pulmonares prévias.

25 “Suspected Pumonary Embolism in Pregnancy”
Chan e col, Arch Intern Med 2002 121 anticoagulação 113 8 cintilografia 83 (73%) normais 28 (25%) inconclusivas 2 (2%) alta probabilidade Seguimento de 20 meses (05-108) Conclusões - prevalência de cintilo VQ de alta probabilidade em mulheres grávidas com suspeita de TEP é baixa; suspender anticoagulação quando a cintilo é negativa é provavelmente seguro Riscos pediátricos pela cintilo são provavelmente muito baixos. Não tratadas Nenhum evento de TEV Não houve aumento nas taxas de anomalias congênitas e de desenvolvimento

26 Cintilografia pulmonar
Resultados inconclusivos em apenas 25% das gestantes (contra 70% na população geral) Para minimizar os “resultados inconclusivos” e reduzir a dose de radiação Fazer somente a perfusional Comparar com RX Triar pacientes com RX anormal para angio-TC Comparar com RX e fazer só a perfusional não causa perda de acurácia

27 Multidetector Computed Tomography for Acute Pulmonary Embolism
PIOPED II 824 pacientes, excluídas grávidas 83% de sensibilidade 96% especificidade 824 pacientes – acurácia da angio TC multi-slice de tórax ou desta combinada com TC com fase venosa Paul D. Stein et al, 2006, n 22, vol 354

28 Multidetector Computed Tomography for Acute Pulmonary Embolism
PIOPED II 824 pacientes, excluídas grávidas 83% de sensibilidade 96% especificidade Paul D. Stein et al, 2006, n 22, vol 354

29 Angio Tomografia de Tórax
Alta sensibilidade e especificidade para o diagnóstico Permite excluir outros diagnósticos Resultado negativo permite afastar o diagnóstico com alguma segurança Exposição à radiação (feto e mãe) Risco para o feto do uso do contraste iodado Poucos estudos em grávidas X A vantagem do método é a visualização do trombo, quando existe, e o fato de descartar outros diagnósticos. . Anticoagulantes podem ser seguramente suspenso com um resultado negativo. Poucos estudos em grávidas,, de modo que não há resultados de sensibilidade e especificidade para este grupo. Extrapola-se os resultados das populações não grávidas Validade clínica para afastar diagnóstico de TEP é similar à angiografia pulmonar Metanalise quiroz 2005 Matthews, Br J Radiol 2006 ESC Guidelines - Eur Heart J, 2008, 29:2276 Quiroz JAMA 2005

30 Angio TC ou Cintilografia?
PIOPED II (Stein NEJM 2006) Maioria dos investigadores (69%) recomenda Cintilografia, e 31%, Angio TC. Necessário esclarecer a gestante dos riscos Schuster, AJR 2003 53% dos radiologistas indicam Angio-TC como primeira alternativa diagnóstica Destes, 60% obtém consentimento informado 40% modificam o protocolo para reduzir a radiação No entanto, como já dito, a radiação estimada a que o feto está exposto está bem abaixo da considerada risco para más-formações. Deve-se lembrar, no entanto, do risco do uso do contraste iodado para o feto, que pode eventualmente nascer com hipotiroidismo (deve ser investigado) e o risco de câncer de mama, maior que a cintilografia.

31 Avaliação clínica da probabilidade pré-teste
D-Dímero 1º. ou 2º. trimestre Normal aumentado Avaliação clínica da probabilidade pré-teste TEP excluído ou suspensão do tratamento

32 Avaliação clínica da probabilidade pré-teste
D-Dímero 1º. ou 2º. trimestre Normal aumentado Avaliação clínica da probabilidade pré-teste TEP excluído ou suspensão do tratamento US Doppler MMII 3º. trimestre e puerpério Normal TVP TEP confirmado ou tratamento

33 Avaliação clínica da probabilidade pré-teste
D-Dímero 1º. ou 2º. trimestre Normal aumentado Avaliação clínica da probabilidade pré-teste TEP excluído ou suspensão do tratamento US Doppler MMII 3º. trimestre e puerpério Normal TVP RX Anormal AngioTC Outro diagnóstico Normal TEP confirmado ou tratamento Cintilo perfusional TEP excluído ou suspensão do tratamento Negativa Positiva

34 Conclusões Incidência aumentada na gravidez
Quadro clínico inespecífico Em geral, baixa probabilidade clínica D-dímero tem alto valor preditivo negativo US doppler e ecocardiograma podem ser usados (não invasivos)

35 Conclusões Exames que emitem radiação ao feto são relativamente seguros, com dose de radiação bem inferior à considerada segura Cintilografia pode ser usada, com alto valor preditivo negativo AngioTC de tórax também, especialmente quando o RX é anormal ou persiste dúvida diagnóstica.

36 FIM