Professor Anderson Weiber

Apresentação em tema: "Professor Anderson Weiber"— Transcrição da apresentação:

1 Professor Anderson Weiber
DEPRESSÃO Professor Anderson Weiber

2 “Parece Cocaína mas é só tristeza...”

3 HUMOR

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5 Histórico Breve e Epidemiologia
400 a.C. – Hipocrates – mania e melancolia ; 30 d.C. – Celsius – melacolia – bile negra; Velho testamento – rei Saul; Suicídio de Ajax – Ilíadas; Jules Falret, 1854, folie circulaire; Karl Kahlbaum, 1882, ciclotimia; Emil Kraepelin, 1889, psicose maníaco-depressiva; Prevalência durante a vida de 15% - até 25% em mulheres (2x); 400 mil em Salvador; Idade média de 40 anos – 50 % entre 20 e 50 anos; Mais comum em solteiros, divorciados e separados (causalidade reversa ?); Não há correlação com estado sócio econômico;(exceto bipolar) Não difere entre raças (exceto bipolar); (Kaplan e Sadock, 2012);

6 (Kaplan e Sadock, 2012);

7 (Kaplan e Sadock, 2012);

8 Idade média de 40 anos – 50% entre 20 a 50 anos
EPIDEMIOLOGIA Duas vezes maior em mulheres – diferenças hormonais, os efeitos de gerar filhos, estressores diferentes e modelos comportamentais diferentes Idade média de 40 anos – 50% entre 20 a 50 anos Dados indicam aumento da incidência abaixo dos 20 anos _ álcool e drogas Não há relação com nível socioeconômico ou raça, mas é mais comum em áreas rurais (?) (Kaplan e Sadock, 2012);

9 ETIOLOGIA (Kaplan e Sadock, 2012);
Anormalidades de aminas biogênicas 5HT, NA, DA Eixo adrenal; Eixo da tireóide: Hormônio do crescimento; Anormalidades do sono; Ritmos cicardianos; Regulação auto-imune; Imagens do cérebro – sistema límbico, gânglios basais e hipotálamo; Acontecimentos na vida e fatores de estresse ambiental – perda dos pais antes dos 11 anos, perda do cônjuge e desemprego; Fatores de personalidade; (Kaplan e Sadock, 2012);

10 Parente de 1º grau de THB tem 10 x mais chance de ter TD
GENÉTICA Parentes de 1º grau tem 2 a 3 x mais chance de ter TD e 1,5 a 2 x mais chance de ter THB Parente de 1º grau de THB tem 10 x mais chance de ter TD (Kaplan e Sadock, 2012);

11 (Kaplan e Sadock, 2012);

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13 Critérios Diagnósticos – DSM IV TR
A. No mínimo cinco dos seguintes sintomas estiveram presentes durante o mesmo período de 2 semanas e representam uma alteração a partir do funcionamento anterior, pelo menos um dos sintomas é (1) humor deprimido ou (2) perda do interesse ou prazer (anedonia); Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV)

14 (4) insônia ou hipersonia quase todos os dias
(1) humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias indicado por relato subjetivo (p. ex., sente-se triste ou vazio) ou observação feita por terceiros (p. ex., chora muito). Nota: Em crianças e adolescentes, pode ser humor irritável. (2) acentuada diminuição do interesse ou prazer em todas ou quase todas as atividades na maior parte do dia, quase todos os dias (indicado por relato subjetivo ou observação feita por terceiros) (3) perda ou ganho significativo de peso sem estar em dieta (p.ex., mais de 5% do peso corporal em 1 mês), ou diminuição ou aumento do apetite quase todos os dias. Nota: Em crianças, considerar incapacidade de apresentar os ganhos de peso esperados. (4) insônia ou hipersonia quase todos os dias Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV)

15 (6) Fadiga ou perda de energia quase todos os dias.
(5) Agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias (observáveis por outros, não meramente sensações subjetivas de inquietação ou de estar mais lento) (6) Fadiga ou perda de energia quase todos os dias. (7) Sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada (que pode ser delirante), quase todos os dias (não meramente auto-recriminação ou culpa por estar doente) (8) Capacidade diminuida de pensar ou concentrar-se, ou indecisão, quase todos os dias (por relato subjetivo ou observação feita por outros). (9) Pensamentos de morte recorrentes (não apenas medo de morrer), ideação suicida recorrente sem um plano específico, tentativa de suicídio ou plano específico para cometer suicídio Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV)

16 B. Os sintomas não satisfazem os critérios para um Episódio Misto (p
C. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo. D. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (p. ex., droga de abuso ou medicamento) ou de uma condição médica geral (p. ex., hipotireoidismo). E. Os sintomas não são mais bem explicados por Luto, ou seja, após a perda de um ente querido, os sintomas persistem por mais de 2 meses ou são caracterizados por acentuado prejuízo funcional, preocupação mórbida com desvalia, ideação suicida, sintomas psicóticos ou retardo psicomotor. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV)

17 CLASSIFICAÇÃO Leve, moderado, grave com ou sem sintomas psicóticos, congruentes ou não com o humor; MELANCÓLICO – anedonia grave, despertares precoce, perda de peso, ideações de culpa e niilista (sd. De Cotard) – depressão endógena, sem reatividade, pior pela manhã, retardo ou agitação psicomotora, anorexia significativa; ATÍPICA – excesso de apetite e sono, idade mais jovem, mais lentificação psicomotora (paralisia de chumbo), mais comorbidade, mais ansiedade, mais risco de THB, melhor resposta a IMAOS, maior sensibilidade a rejeição interpessoal e reatividade do humor; Crônico e recorrente, no pós-parto, sazonal; (Kaplan e Sadock, 2012);

18 CLASSIFICAÇÃO - GRAVIDADE
LEVE –poucos sintomas, necessários para o diagnóstico e resultam em pequeno prejuízo no funcionamento ocupacional, em atividades sociais habituais ou nos relacionamentos com os outros MODERADO – prejuízo entre leve e grave Grave sem características psicóticas – diversos sintomas excedem o necessário para realizar o diagnóstico, sendo que os sintomas interferem acentuadamente no funcionamento ocupacional, em atividades sociais habituais ou nos relacionamentos com os outros. Grave sem características psicóticas – presença de ideias ou ideações deliróides e alucinações ou alucinoses. Congruentes (Inadequação pessoal, culpa, doença, morte, niilismo ou punição merecida) ou Incongruentes com o Humor (Kaplan e Sadock, 2012);

19 Curso longitudinal com ou sem recuperação entre os episódios
CL ASSIFICAÇÃO - CURSO Em remissão parcial Em remissão completa Curso longitudinal com ou sem recuperação entre os episódios Com padrão sazonal (Kaplan e Sadock, 2012);

20 CL ASSIFICAÇÃO - CARCTERISTICAS
Catatônicas Melancólicas Atípicas No pós-parto (Kaplan e Sadock, 2012);

21 Melancólica A. Qualquer um dos seguintes, ocorrendo durante o período mais severo do episódio atual: (1) perda de prazer por todas ou quase todas as atividades (2) falta de reatividade a estímulos habitualmente agradáveis (não se sente muito melhor, mesmo temporariamente, quando acontece alguma coisa boa) B. Três (ou mais) dos seguintes: (1) qualidade distinta de humor depressivo (isto é, o humor depressivo é vivenciado como nitidamente diferente do tipo de sentimento experimentado após a morte de um ente querido) (2) depressão regularmente pior pela manhã (3) despertar muito cedo de manhã (pelo menos 2 horas antes do horário habitual) (4) acentuado retardo ou agitação psicomotora (5) anorexia ou perda de peso significativa (6) culpa excessiva ou inadequada Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV)

22 Catatônica O quadro clínico é dominado por pelo menos dois dos seguintes aspectos: (1) imobilidade motora evidenciada por catalepsia (incluindo flexibilidade cérea) ou estupor (2) atividade motora excessiva (aparentemente sem propósito e não influenciada por estímulos externos) (3) negativismo extremo (resistência aparentemente imotivada a todas as instruções, ou manutenção de uma postura rígida, contrariando tentativas de mobilização) ou mutismo (4) peculiaridades do movimento voluntário, evidenciadas por posturas (adoção voluntária de posturas inadequadas ou bizarras), movimentos estereotipados, maneirismos proeminentes ou trejeitos faciais proeminentes (5) ecolalia ou ecopraxia Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV)

23 Atípicas (1) Reatividade do humor ( o humor melhora em resposta a eventos positivos reais ou potenciais) (2) hipersonia (3) paralisia de “chumbo” ( sensação de peso, de ter chumbo nos braços ou nas pernas) (4) padrão persistente de sensibilidade a rejeição interpessoal ( não limitados aos episódios de perturbação do humor) que resulta em prejuízo social ou ocupacional significativo. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV)

24 Padrão Sazonal A. Há uma relação temporal regular entre o início dos Episódios Depressivos Maiores no Transtorno Bipolar I, Transtorno Bipolar II ou Transtorno Depressivo Maior, Recorrente, e uma determinada estação do ano (p. ex., aparecimento regular do Episódio Depressivo Maior no outono ou no inverno). Nota: Não incluir os casos nos quais existe um óbvio efeito de estressores psicossociais relacionados à estação (p. ex., estar regularmente desempregado a cada inverno B. Remissões completas (ou uma mudança de depressão para mania ou hipomania) também ocorrem em uma época característica do ano (p. ex., a depressão desaparece na primavera). C. Nos últimos 2 anos, ocorreram dois Episódios Depressivos Maiores, demonstrando as relações temporais sazonais definidas nos Critérios A e B, e nenhum Episódio Depressivo Maior não-sazonal ocorreu durante o mesmo período. D. Os episódios Depressivos Maiores Sazonais (como recém-descritos) superam substancialmente em número os Episódios Depressivos Maiores não-sazonais que podem ter ocorrido durante a vida do indivíduo. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV)

25 CURSO E PROGNÓSTICO Tempo mais longo entre os primeiros episódios;
Tempo mais curto entre os episódios seguintes; Maior importância nos episódios iniciais; Menor importância nos subseqüentes; Tratamento reduzem recorrência em 50% Tratamentos interrompidos geram refratariedade; Episódios mais graves, mais freqüentes e mais resistente aos medicamentos; (Kaplan e Sadock, 2012);

26 (Kaplan e Sadock, 2012);

27 (Kaplan e Sadock, 2012);

28 (Kaplan e Sadock, 2012);

29 (Kaplan e Sadock, 2012);

30 Ansiedade Dependência de Álcool Outras dependências Condições Médicas
COMORBIDADES Ansiedade Dependência de Álcool Outras dependências Condições Médicas (Kaplan e Sadock, 2012);

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32 A grande dúvida: Depressão UNIPOLAR OU BIPOLAR?

33 FATORES DE RISCO PARA BIPOLARIDADE
Idade de início precoce – antes dos 25 anos; Depressão com sintomas atípicos ou depressão psicótica; Depressão puerperal; Início e término abrupto; Episódios depressivos breves (menos de 3 meses); Depressão recorrente; Retardo psicomotor importante; Sazonalidade; História familiar em parente de primeiro grau; Temperamento ciclotimico ou hipertimico; Mania ou hipomania indiuzida por antidepressivos; Perda do efeito antidepressivo ( resposta aguda mas não profilática); Falha de 3 ensaios; Sintomas de hiperativação – depressão agitada; Não perguntar !!! (Kaplan e Sadock, 2012);

34 DISTIMIA

35 CARACTERISTICAS Crônico de baixo grau
Sentimentos de inadequação, culpa, irritabilidade e raiva Reclusão da sociedade, anedonia, inatividade e baixa produtividade Início precoce – “sempre estive deprimido” Curso persistente ou intermitente (Kaplan e Sadock, 2012);

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37 Transtorno Distímico A. Humor deprimido na maior parte do dia, na maioria dos dias, indicado por relato subjetivo ou observação feita por terceiros, pelo período mínimo de 2 anos. Nota: Em crianças e adolescentes, o humor pode ser irritável, com duração mínima de 1 ano. B. Presença, enquanto deprimido, de duas (ou mais) das seguintes características: (1) apetite diminuído ou hiperfagia (2) insônia ou hipersonia (3) baixa energia ou fadiga (4) baixa auto-estima (5) fraca concentração ou dificuldade em tomar decisões (6) sentimentos de desesperança Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV)

38 C. Durante o período de 2 anos (1 ano para criança ou adolescentes) de perturbação, o indivíduo jamais esteve sem os sintomas dos Critérios A e B por mais de 2 meses de cada vez. D. Ausência de Episódio Depressivo Maior durante os primeiros 2 anos de perturbação (1 ano para crianças e adolescentes); isto é, a perturbação não é mais bem explicada por um Transtorno Depressivo Maior crônico ou Transtorno Depressivo Maior, Em Remissão Parcial. E. Jamais houve um Episódio Maníaco, um Episódio Misto ou um Episódio Hipomaníaco e jamais foram satisfeitos os critérios para Transtorno Ciclotímico. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV)

39 F. A perturbação não ocorre exclusivamente durante o curso de um Transtorno Psicótico crônico, como esquizofrenia ou Transtorno Delirante. G. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma Substância (p.ex., droga de abuso, medicamento) ou de uma condição médica geral (p. ex., hipotireoidismo). H. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV)

40 CARACTERISTICAS Não é incomum com transtornos crônicos incapacitantes
Geralmente curso unipolar crônico Agravado por episódio depressivo – depressão dupla Viradas são raras DD – Transtorno Depressivo Menor e Breve Recorrente (Kaplan e Sadock, 2012);

41 CARACTERISTICAS Início insidioso e em 50% antes dos 25 anos de idade
Em média demoram 10 anos para procurar ajuda 20% evoluem para TDM ou TDR, 15% para THB I e 5% para THB II 10 a 15 % tem remissão completa em 1 ano 25% nunca atingem remissão completa (Kaplan e Sadock, 2012);

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43 QUAL O MELHOR TRATAMENTO?
Psicoterapia? Medicamentos? (Kaplan e Sadock, 2012);

44 INVESTIGAÇÃO PRELIMINAR
Hemograma completo; THS E T4 livre; Glicemia jejum; Perfil lipidico; Função hepatica; Função renal; ECG - ADTs Monitorar PA - dual (Kaplan e Sadock, 2012);

45 PORQUE MEDICAR • Existência de sintomas que interferem no desempenho do individuo; • Existência de uma disfunção bioquímica subjacente aos sintomas; • Possibilidade de correção desta disfunção através do medicamento; • O dano provocado pela droga é menor que o do sintoma; • O procedimento é mais eficaz que outros existentes; (Kaplan e Sadock, 2012);

46 A META DO TRATAMENTO • Alívio dos sintomas psiquiátricos;
• Prevenção de recaídas e recorrências deste transtorno; (Kaplan e Sadock, 2012);

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52 MEDICAMENTOS Descobertos acidentalmente na década de 50 durante tratamento de pacientes tuberculosos; Drogas atuais são “desenhadas” ou “projetadas” intencionalmente; Primeira droga projetada na década de 80 – Fluoxetina; (Kaplan e Sadock, 2012);

53 MITOS Antidepressivos são “antidepressivos”;
Fluoxetina – droga da Felicidade; Trocar a doença por um estado “anormal” sob efeito de uma droga; Antidepressivos causam dependência; Antidepressivos aumentam o risco de suicídio; (Kaplan e Sadock, 2012);

54 MECANISMO DE AÇÃO Serotonina, Noradrenalina e Dopamina; Classes:
Inibidores não seletivos da recaptação de Monoaminas – ADT; Inibidores Seletivos da Recaptação da Serotonina; Inibidores da Monoaminoxidase; Inibidores da Recaptação da Serotonina e Noradrenalina – dual; Inibidores Seletivos da Noradrenalina; Antidepressivos Noradrenérgicos e Serotonérgicos específicos – NaSSas Inibidores da Recaptação de Serotonina e antagonistas dos Receptores de Serotonina; (Kaplan e Sadock, 2012);

55 CLASSIFICAÇÃO DOS ANTIDEPRESSIVOS
CLASSE ANTIDEPRESSIVO Inibidores da Monoaminoxidade (IMAO) Não seletivos e irreversíveis Iproniazida Isocarboxazida Tranilcipromina Fenelzina Reversíveis Moclobemida (MAO- A) Inibidores não seletivos da Recaptação de Monoaminas (ADTs) Inibição da mista da recaptação de 5-HT/NA Imipramina Desipramina Clomipramina Amitriptilina Nortriptilina Doxepina Maprotilina Inibidores Seletivos da Recaptação da Serotonina (ISRS) Fluoxetina Paroxetina Sertralina Citalopram Escitalopram Fluvoxamina

56 CLASSIFICAÇÃO DOS ANTIDEPRESSIVOS
CLASSE ANTIDEPRESSIVO Inibidores Seletivos da Recapatção de 5-HT/NA Venlafaxina Minalciprano Duloxetina Inibidores Seletivos da Recapatção de 5-HT e Antagonista alfa-2-adrenérgico Nefazodona Trazodona Estimulantes da recaptação de 5-HT Tianepina Inibidores Seletivos da Recapatção de NA Reboxetina Inibidores Seletivos da Recapatção de DA/NA Bupropiona Antagonista alfa-2-adrenérgico Mirtazapina Agonista de receptores melatoninergicos MT1 e MT2 e antagonista 5-HT Agomelatina

57 ANTIDEPRESSIVOS TRICICLICOS
Inibidores inespecíficos das Monoaminas; 3 anéis – maprotilina (4 anéis); Bloqueio da recaptação da serotonina, noradrenalina, efeito anticolinérgicos e bloqueio alfa 1; Drogas sedativas; Bem absorvidas por via oral – pico de 2 a 8 horas; forte ligação a proteínas plasmáticas; Metabolização hepática, eliminação de 7 a 10 dias; Metabolização mais lenta em idosos e mais rápida em crianças; (Kaplan e Sadock, 2012);

58 Indicações Vários transtornos e síndromes: Depressão;
Transtornos de Ansiedade incluindo TOC; Agressividade e impulsividade; Enurese noturna; Insônia; Enxaqueca; TDAH; (Kaplan e Sadock, 2012);

59 Droga DOSE PARTICULARIDADE preço AMITRIPTILINA 75 a 300 mg/dia Droga mais utilizada. Muitos efeitos anticolinérgicos; hipotensão postural; efeito sedativo; enxaqueca; 1,04 CLOMIPRAMINA 75 a 250 mg/dia Ótimo antidepressivo. Único indicado para TOC; 1,23 NORTRIPTILINA 50 a 150 mg/dia Menos efeitos colaterais; indicado para idosos; 1,26 IMIPRAMINA MAPROTILINA 75 a 175 mg/dia

60 RISCOS E EFEITOS COLATERAIS
Aumento do risco de ciclagem em bipolares; Idosos – delirium, risco de queda, risco de interações medicamentosas; Efeitos cardiotóxicos – hipotensão; risco de arritmias; solicitar ECG; Anticolinérgicos – xerostomia em 40%; Anti-histâminico – sedação e ganho de peso; Disfunção sexual; Gravidez – são seguros – evitar 1º semestre; Lactação – contra-indicados; Paciente suicida – cuidado! (Kaplan e Sadock, 2012);

61 ISRS Drogas mais utilizadas;
Seguros, baixa toxicidade, efeitos colaterais bem tolerados; Diversas indicações; Mais acessíveis; (Kaplan e Sadock, 2012);

62 Droga DOSE Particularidades Preço FLUOXETINA 20 – 80 mg Meia- vida longa, permite retirada abrupta; efeito ativador 2,1 SERTRALINA 50 – 200 mg Mais diarréia no início; 3,2 PAROXETINA 20 – 60 mg Efeito sedativo; dose noturna, efeito muscarínico – mais ganho de peso e mais disfunção sexual; 4,4 CITALOPRAM Mais seletivo para Serotonina; menor interação medicamentosa 3,1 ESCITALOPRAM 10 – 30 mg Enantiômero do Citalopram; mesmo perfil 3,8 FLUVOXAMINA 100 – 150 mg

63 EFEITOS COLATERAIS e RISCOS
Gastrintestinais – náuseas, aceleração do transito intestinal, diarréia, hiporexia, constipação (Paroxetina); Cefaléia e vertigem; Perda de peso (?) – Fluoxetina; Piora da ansiedade, agitação, ativação; Disfunção sexual – Síndrome de descontinuação; Seguro na gestação – Fluoxetina e Sertralina; Lactação – Sertralina – Fluoxetina; Crianças- (Kaplan e Sadock, 2012);

64 DUAL - Inibição da Recaptação da Serotonina e Noradrenalina;
Droga Dose Particularidades Preço Venlafaxina 75 – 375 mg Mais ativação; bom em quadros resistentes, hipertensão em altas doses; eficaz em dor neuropática; 4,0 Desvenlafaxina 50 – 100 mg 6,4 Minalciprano 100 – 200 mg Duloxetina 60 – 120 mg Dor neuropática como DM 15,0

65 Droga Dose Particularidades Preço Mirtazapina - Efeito sedativo importante; muito ganho de peso; droga promissora; pouco disfunção sexual; insônia; 3,6 Bupropiona 150 – 450 mg Crises convulsivas em dose maiores que 450 mg; recaptação da Dopamina e NA; tabagismo; TAB 4,4 Trazodona 50 – 150 mg Depressões leves e moderadas; efeito sedativo; não usar em homens – priaprismo; insônia; 1,3

66 IMAO Inibe a atividade da Monoaminoxidase – MAO A e B
Fenelzina e Tranilcipromina – não seletivos e irreversivel Moclobemida seletivo da MAO A e reversivel Selegilina MAO B – pouca ação antidepressiva Boa absorção – efeito pleno em 4 a 8 semanas – 10 dias para que a atividade da MAO se recupere (wash out) Cordás et al, 2008

67 Efeitos colaterais Hipotensão – cefaleia sem aumento de HAS – disfunção sexual – fraqueza – edema de MMIIs – Mioclonias – aumento do peso e do apetite Hepatite – leucopenia – parkinsonismo – síndrome serotonérgica – anorexia – calafrios – Constipação – boca seca Cordás et al, 2008

68 Devem ser evitados Todos os queijos – exceto ricota, requeijão ou queijo tipo minas Pizzas contendo queijo Fígado e miúdos (vísceras) Embutidos e enlatados –presunto, salsicha, salsichão, mortadela, salame, patês Peixes – bacalhau, arenque, salmão, padock, caviar, enlatados de peixe e frutos do mar Molho de soja, extrato de carne e de sopas Charque e carnes defumadas Vegetais – frutas muito maduras (banana, abacate, etc) – vagem, favas, grão de bico, ervilha seca, Vinho, cerveja e whisky – bebidas alcoólicas em geral Consumir com moderação Chocolate Colas, chás e cafés Nata azeda, iogurte Berinjela, espinafre, tomate Passas, Adoçantes artificiais Medicamentos que devem ser evitados Medicamentos para Asma Alguns anti-hipertensivos Levodopa Opióides Descongestionantes nasais Medicamentos para gripe Anestésicos com vasoconstrictor L-triptofano Remédios para alergia

69 REGRA PARA TODOS ANTIDEPRESSIVOS
Começar com 50% da dose e aumentar com 7 a 14 dias; Efeitos colaterais até 2 semanas – em geral primeiros 5 dias; Inicio do efeito em 14 a 28 dias; Pico de efeito em 8 a 12 semanas; Uso em média de 9 a 12 meses; (Kaplan e Sadock, 2012);

70 Depressões graves: ADT, IMAOs, Dual, Escitalopram e ECT
Depressão Atípica – eficácia superior dos IMAOs Depressão Melancólica – ADTs, Dual e Mirtazapina - ECT Distimia – % respondem – várias classes, AP AT e TCC Depressão psicótica – AD + AP AT e ECT Depressão Sazonal – ISRS e fototerapia Cordás et al, 2008

71 ABORDAGEM DAS DEPRESSÕES RESISTENTES

72 resposta ≠ remissão Panorama
Depressão tem tratamento – vários medicamentos – varias terapias; 40 – 60% não respondem em 8 semanas; 20 % permanecem deprimidos em 2 anos; resposta ≠ remissão (Fleck, 2005);

73 DEFINIÇÕES (Fleck, 2005); Tratamento adequado Sem resposta
Sem remissão Resistência ao tratamento? Pseudo-resistência ao tratamento? (Fleck, 2005);

74 Tratamento adequado Pseudo-resistência
Duração adequada – 8 a 12 semanas; Dose adequada – a mínima dose que faz o efeito desejado ou a máxima dose tolerada; Pseudo-resistência Sem uso adequado – subdose real – subdose por razões farmacocinéticas – duração inadequada; 30 – 60% - são pseudo -resistência; (Fleck, 2005);

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77 Pelo menos 15 definições;
RESISTÊNCIA Pelo menos 15 definições; 2 tentativas adequadas sem resposta com antidepressivos diferentes (Souert et al,1999). 3 ou mais tentativas sendo uma com ADT sem resposta adequada (Nierenberg et al, 1994) (Fleck, 2005);

78 1 Um classe 2 Duas classes 3 1+2+ ADT 4 IMAO 5 ECT

79 Definição Depressão Crônica
Duração maior que 2 anos; Critério de tempo; Não relacionado a tratamento; (Fleck, 2005);

80 CONSELHOS ÚTEIS Previna novos casos de pseudoresistência – qualquer novo caso pode ser o início de um caso resistente Introduza cada passo progressivamente – dose – duração - adesão Não existe droga certa Cada estratégia traz novas informações para o que fazer no passo seguinte (tolerabilidade, dose) Desenvolva uma estratégia de passos – explore completamente cada passo

81 Atenção a fatores não-psiquiátricos de Resistência
Fatores orgânicos – 50% associados a depressão (Hall et al, 1981) Endocrinopatias – Hipotiroidismo, Cushing Doenças infecciosas - HIV Neoplasias – CA pancreático Doença Neurológica – pós-AVC, Doença de Parkinson

82 Atenção a fatores Psiquiátricos de Resistência
Comorbidades Psiquiátricas Transtornos de Ansiedade Transtornos de Personalidade Abuso de Substâncias

83 Otimização - Potencialização
Farmacocinética - Farmacodinâmica Dica – ausência de respostas sem efeitos colaterais Adição de droga não-antidepressiva para aumentar o efeito antidepressivo Lítio – T3 – Buspirona – Pindolol – Estimulantes - Lamotrigina

84 Combinação ISRS Dual Bup ADT Mirtazapina AP AT Trazodona

85 Combinação Dual ISRS Bup ADT Mirtazapina AP AT Trazodona

86 Combinação IMAO Amitriptilina AP AT

87 Obrigado