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Prof. Lucio A. Castagno Otorrinolaringologia Periférica (2º neur.) = HEMIFACE ipsilateral Central (1º neur.) = MAXILA contralateral.

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1 Prof. Lucio A. Castagno Otorrinolaringologia Periférica (2º neur.) = HEMIFACE ipsilateral Central (1º neur.) = MAXILA contralateral

2 NERVO FACIAL (VII par) Nervo misto: MOTOR, parassimpático secretor, gustação 2/3 ant língua, e sensibilidade da orelha Transita dentro do osso temporal (aqueduto de Falópio)

3 Aqueduto de Falópio (30-35mm por 4-5mm; nervos e vasos)

4 Anatomia: Segmentos do nervo facial Intracraniano Meatal Labiríntico (2-4 mm) Timpânico (11 mm) Mastoídeo (13 mm) Extracraniano

5 N. Facial: meato auditivo interno

6

7 Avaliação do paciente com Paralisia Facial Anamnese – duração Hipoacusia sensorioneural, vesiculas no CAE, dor severa Trauma, otite média Exame ORL Topodiagnóstico Audiometria CT/MRI Electrofisiologia

8 Paralisia Facial Exame ORL Função MOTORA: Inspeção: desvio para lado normal Movimento hemiface superior: franzir a testa, aproximar sobrancelhas, fechar os olhos (Sinal de Bell) Movimento hemiface inferior: abrir a boca, rir, apagamento prega nasolabial

9 Paralisia Facial Exame ORL Função REFLEXA: Reflexo cócleo-palpebral Reflexo corneo-palpebral TOPODIAGNÓSTICO

10 Paralisia Facial TOPODIAGNÓSTICO 1. LACRIMEJAMENTO: Teste de Schirmer 2. REFLEXO ESTAPÉDICO: Contratura do músculo do estribo (medida na impedanciometria) 3. GUSTAÇÃO: Testa sensibilidade dos 2/3 anteriores de língua

11 Paralisia Facial Topodiagnóstico

12 CENTRAL: supranuclear (1º neur ou UMN) PERIFÉRICA: nuclear ou no nervo (2º neur ou LMN) Paralisia Facial Tipos UMN= Upper motor neuron LMN= Lower motor neuron

13 UMN versus LMN Lesions UMN Lesion (A) = CENTRAL With an upper motor neuron (UMN) lesion, the upper face is spared because both hemispheres contribute to movement of the upper face & the unaffected hemisphere can compensate. Such lesions involve face area of primary motor cortex or descending corticobulbar fibers Called CENTRAL FACIAL PALSY or CORTICOBULBAR PALSY LMN Lesion (B) = PERIPHERAL With a lower motor neuron (LMN) lesion, the entire face is affected on one side. Such lesions involve the motor facial nucleus or facial nerve in pons, cranial cavity, middle cavity or on its course of peripheral distribution Called PERIPHERAL FACIAL PALSY or LMN FACIAL PALSY

14 Paralisia CENTRAL (UMN) Paralisia PERIFÉRICA (LMN) CENTRALPERIFÉRICO UMN esq LMN dir

15 Paralsia Facial Periférica Sinais da paralisia muscular Hemiface ipsilateral sem prega nasolabial (queda do canto da boca) SInal de Bell Ausência de rugas ou pregas ao redor dos olhos Canto da boca retrai para o lado oposto ao sorrir Baba saliva pelo canto da boca paralisado Lacerações mucosa oral do lado paralisado Olho seco com irritação corneana

16 Paralisia Fcial Periférica Distal ao foramem estilomastoídeo Sensibilidade na córnea (N. Trigêmio – V par Nervo músc estapédio O que NÃO está lesado? Fibras para gl subllingual e submandibular Gustação 2/3 ant da língua Lesion A Fibras motoras para hemiface, m. digástrico post. e estilohioídeo Paralisia hemiface ipsilateral Ausência ipsilateral refl corneo-palpebral Lesão em

17 Paralsia Facial Periférica Distal ao gânglio geniculado LACRIMAÇÃO Ausência ipsilateral refl corneo-palpebral Qual função NÃO foi lesada? Fibras motoras para hemiface, m. digástrico post. e estilohioídeo Paralisia hemiface ipsilateral Fibras m.estapédioHiperacusia ipsilateral Fibras nervo corda do tímpano Perda de gustação ipsilateral 2/3 anterior da língua Redução ipsilateral secreção salivar (gl.submand.+subling.) Lesion B Lesão em

18 Paralisia Facial Periférica Lesão proximal ao gânglio geniculado TUDO LESADO ! Perda ipsilateral do reflexo corneo-palpebral Paralisia ipsilateral da hemiface Hiperacusia ipsilateral Perda ipsilateral da gustação 2/3 anterior da língua Reduçãoipsilateral secreção glândulas sublinguais e submandibulares Redução ipsilateral lacrimação Lesion C Qual função NÃO está lesada?

19 Trauma: fraturas, cirúrgico Tumores: glomus jugular, colesteatomas, neurinomas Infecciosas: Otite média, Síndrome de Ramsay-Hunt Idiopática (Paralisia de Bell) Paralisia Facial Periférica Causas

20 Trauma intra-parto (forceps) Síndrome de Melkersson-Rosenthal Tumores de parótida Paralisia Facial Periférica Causas

21 Incidência anual: 23/ Sexo: M=F Todas as idades Paralisia Facial Periférica (idiopática – de Bell)

22 Início súbito Máximo: 50% - 48 hrs; 100% - 5 dias Dor retro-auricular, hipoestesia, e hiperacusia Recuperação - 80% dias Paralisia Facial de Bell (periférica idiopática)

23 Grau de paralisia Achados eletrofisiológicos (latência de condução, limiar de excitabilidade) Paralisia Facial de Bell (periférica idiopática)

24 Paralisia Facial: Lesões no Nervo Facial Neuropraxia : axonios sem descontinuidade Axoniotmesis : Degeneração Walleriana (distal a lesão) Bainhas endoneurais intactas Neurotmesis : Degeneração Walleriana (distal a lesão) Interrupção dos axonios, perda dos túbulos e células de suporte

25 Lesões no Nervo Facial Neuropraxia Axônios intactos (bloqueio apenas fisiológico) 90% normalizam entre 2-4 semanas Paralisia de Bell

26 Lesões no Nervo Facial Axoniotmese Lesão parcial de axônios Neurilema preservado Sincinesias: Regeneração parcial e desordenada dos axônios (Síndrome de Lágrima de Crocodilo)

27 Lesões no Nervo Facial Neurotmese Lesão total/parcial do axônio Neurilema comprometido Seqüelas funcionais graves Raro na Paralisia de Bell

28 Corticosteróides Cirurgia - descompressão (???) Cuidados locais Lágrima artificial (LACRIMA) Curativo oclusivo a noite (EPITEZAN) Paralisia Facial Periférica Tratamento geral

29 François-Marie Arouet VOLTAIRE ( ) Filósofo e escritor francês liberal O papel do médico é distrair o doente enquanto a enfermidade segue seu curso...

30 Bem... e qual é a paralisia facial mais comum ? Paralisia de Bell Idiopática Periférica Início súbito Hemiface paralisada (Sinal de Bell= ao tentar fechar a pálpebra o olho do lado paralisado desvia para cima e fora)

31 Paralisia de Bell Evolução Auto-limitada: 85% recupera a motilidade normal em 1 ano mesmo sem tratamento ! Recuperação tardia (> 3m) = seqüelas

32 Paralisia de Bell Testes eletrofisiológicos Diversos testes usados para estimar o prognóstico Avalia o grau de dano neural distal a lesão ao medir a resposta muscular a estímulos elétricos Hilger, ENoG, EMG Avalia a degeneração Walleriana das fibras

33 Paralisia de Bell Testes eletrofisiológicos Teste de Hilger (NET = nerve excitability test) Compara o limiar necessário para causar contratura muscular em ambas hemifaces Diferenças maiores de 3.5 mA são significativas

34 Eletroneurografia (ENoG) Mais preciso e objetivo Registra o potencial de somação (CAP) Grau de degeneração é inversamente proporcional as amplitudes Feito após iniciar a degeneração Walleriana (3-4 dias) Comparar periodicamente Paralisia de Bell Testes eletrofisiológicos

35 Paralisia de Bell Tratamento controverso Proteger o olho: evitar ceratite de exposição Corticóides Antivirais: HSV detectado em 70% dos casos Cirurgia descompressiva: ausência de melhora em 2-3 semanas ou deterioração dos resultados eletrofisiológicos

36 Paralisia de Bell Tratamento Prednisona 1mg/kg até 80mg qD 2s: (reduz o edema inflamatório) Aciclovir 800mg QID 5d: tomado nas primeiras 72h previne a replicação viral Enfatizar que não é um AVC !

37 Caso Clínico 1 Homem com 50 anos apresenta-se com paralisia completa da hemiface de início súbito há 1 dia

38 Caso Clínico 1 Anamnese Sem otalgia ou virose prévia Sem hipoacusia Ausência de outros sintomas

39 Ao examinar… Diferencie entre lesões de primeiro e segundo neurônios. Upper motor neuron (UMN) x lower motor neuron (LMN). UML: músculo frontal é poupado permitindo levantar a sobrancelha e piscar. LML: todos os músculos da expressão facial são afetados.

40 Ao examinar… Cheque comprometimento de outros pares craneanos (na Paralisia de Bell há lesão isolada no VII par) Procure erupções na orelha (Ramsay Hunt causado por Herpes zoster)

41 Caso clínico 1 Exame ORL Ouvidos normais Paralisia completa da hemiface direita Topodiagnóstico: lacrimejamento, gustação e músculo estapédio normais.

42 Caso Clínico 1 Conclusões A paralisia facial é ? PERIFÉRICA A lesão é do lado ? DIREITO No topodiagnóstico a lesão fica a nível de ? DISTAL AO NERVO CORDA DO TÍMPANO

43 Paralisia Facial Topodiagnóstico

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