Desempenho e qualidade do cuidado

Apresentação em tema: "Desempenho e qualidade do cuidado"— Transcrição da apresentação:

1 Desempenho e qualidade do cuidado
Mônica Martins (ENSP/FIOCRUZ) 3o. Simpósio da COLUFRAS A MELHORIA CONTÍNUA DO DESEMPENHO DOS SISTEMAS e serviços DE SAÚDE: UMA NECESSIDADE INCONTORNÁVEL Campo Grande, novembro 2010

2 Principais pontos Cenário no Brasil Qualidade do cuidado / desempenho
Conceito, dimensão e medidas Elementos essenciais avaliar desempenho Breve histórico - linha do tempo Avaliação comparativa do desempenho Qualidade e segurança do paciente Contexto atual Cenário no Brasil

3 Qualidade Caráter multi-dimensional e subjetivo do conceito de qualidade Sinônimos usados: conceitos de excelência, efetividade, eficiência, produtividade, desempenho e qualidade total   Qual o significado da qualidade na área da saúde? Definição e componentes

4 Complexidade do cuidado médico na atualidade ultrapassou em muito a capacidade de qualquer profissional de administrá-lo por si só Diagnósticos Procedimentos diagnósticos e terapêuticos Cerca de medicamentos

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6 Qualidade do Cuidado Produto de dois fatores:
Ciência e tecnologia de saúde Aplicação no cuidado ao paciente Donabedian, 2003

7 Qualidade do Cuidado Maximiza os benefícios do cuidado de saúde e minimiza os riscos aos pacientes

8 QUALIDADE · Qualidade sinônimo de qualidade tecnico-ciêntifica contém pelo menos dois componentes Tecnico-ciêntifica: compreende a aplicação dos conhecimentos científicos Fazer certo a coisa certa Tomar decisões certas no cuidado ao paciente; Ter habilidade, precisão e oportunidade na execução (tempo). Relação Interpessoal: qualidade da relação individual entre profissional e paciente Respeito ao Paciente Capacidade de comunicação Habilidade do Profissional/Confiança do Paciente Garantir a participação destes nas decisões sobre seu tratamento.

9 Dimensões da Qualidade
Brook & Williams (1977) Donabedian 1980 Logan 1985, Holland 1980 Donabedian 1990 IOM Sistema saúde seculo 21 (2001) Componente técnico Processo diagnostico Processo terapêutico “Arte” do cuidado Interação médico e paciente Acessibilidade e disponibilidade Qualidade técnico-científica Relações interpessoais Continuidade Eficiência Efetividade Eficácia Otimização Aceitabilidade Acessibilidade Relação médico paciente Amenidades Conformidade com as preferências dos pacientes - cuidado e custo Legitimidade Equidade Segurança Centralidade no paciente Oportunidade

10 Elemento essenciais para avaliar qualidade/desempenho clínico
Indicadores validos (medidas) Método de ajuste de risco Dados confiáveis

11 Indicadores válidos Validade é atributo essencial da qualidade dos indicadores desempenho A construção da medida representa adequadamente aquilo que se quer medir. Validade causal (relação processo-resultado) Os valores produzidos pelo indicador distinguem a boa da má qualidade nas diferentes dimensões .

12 Qualidade dos indicadores - modelo
Principal atributo da qualidade dos indicadores: capacidade de medir diretamente o impacto do cuidado no estado de saúde do paciente. Critérios para seleção de medidas/indicadores para a prestação de contas: (i) ser baseada em sólida evidência científica; (ii) capturar com acurácia se o cuidado baseado em evidência foi prestado; (iii) medir etapa do processo de cuidado próxima ao resultado desejado -mínimo de processos intervenientes; (iv) ausência de consequências adversas indesejadas. Fonte: Chassin, MR; Loeb, JM; Schmaltz, SP. Accountability measures - using measurement to promote quality improvement N Engl J Med;2010 Jun 23

13 Ajuste de risco/ padronização indicador

14 Avaliação comparada do desempenho (profiling ou report cards)
Cerca 25 anos - monitoramento de desempenho dos serviços ganhou espaço nas agendas de diferentes atores Compara qualidade do cuidado, uso de serviços e custos, com padrões normativos ou empíricos Desenvolvimento e uso de indicadores para medir o desempenho de médicos, hospitais e redes de serviço: Inicialmente : indicadores de resultado – mortalidade hospitalar Gradativamente indicadores de processo Importância de indicadores para a prestação de contas: outras modalidades de cuidado; influência sobre mecanismos de pagamento; buscando maior transparência na qualidade do cuidado prestado

15 Fatores explicativos para variações nos indicadores de desempenho clínico
Gravidade do estado de saúde da população atendida Adequação do processo de cuidado ao paciente Eficácia das tecnologias médicas empregadas Variação em indicador de desempenho Fonte: Adapatado de Iezzoni, 2003 Erros aleatórios

16 Informação : elemento essencial
Qualidade: confiabilidade e validade de dados e informações Principais fontes Documentação sobre a organização Estatísticas dos serviços Prontuários do paciente Inquéritos Base de dados administrativos (produção hospitalar para financiamento)

17 Linha do Tempo – cenário internacional
Qualidade /desempenho Acreditação Hospitalar Auditoria Médica (Revisão de Casos) Garantia de Qualidade Qualidade Total Gestão Melhoria dos processos Segurança do Paciente 1990s 1950s 1960s 1970s 1980s 2000s Publicação do Errar é Humano - IOM – EUA The world health report Health systems: improving performance AHRQ – quality measures Aliança para a Seguridade do Paciente” (OMS, 2004) Lei da Efetividade Comparada EUA, 2009 Patient protection and affordable care (10) Criação Joint Commission EUA Canadá OTA (1972)– Congresso dos EUA (eliminado em 1995) Primeiras publicações de Avedis Dinabedian Variações na prática médica – Wennberg AHCPR (AHRQ) lança programa para desenvolver diretrizes clínicas baseadas em evidências. Colaboração Cochrane - Revisões Sistemáticas (1992 – Oxford - Inglaterra) AHCPR (1989) atual AHRQ – responsável pela pesquisa em serviços de saúde do Governo dos EUA Rand corporation – estudos sobre inadequação procedimentos médicos Avaliação comparativa do desempenho; cuidado hospitalar (1986) PSI- segurança

18 Exemplos iniciativas e instrumentos (EUA)
1986 – HCFA - publicou mortalidade de hospitais que atenderam pacientes beneficiários do programa Medicare - foco em medida de resultado 1987 –estimativas mais refinadas Hospital compare – a quality tool provide by Medicare: Inclusão de indicadores de processo (21 procedimentos cirúrgicos e 6 clínicos) AHRQ – 2000 – biblioteca de indicadores de qualidade (National Quality Measures Clearinghouse) Indicadores de qualidade nas áreas de prevenção, internação e pediatria (2006). Indicadores de Segurança do Paciente (PSI)

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20 Segurança do paciente alguns marcos
1991- Harvard Medical Practice Study (3.7% admissões EA) : 19 estudos (método: prospectivo-retrospectivo; foco: medico legal e melhoria da qualidade) Institute of Medicine – To Err is human Porque são tolerados altas taxas de erros no cuidado em saúde comparativamente a outras industrias? World Alliance for Patient Safety (OMS) Diversas iniciativas : Papel do paciente na segurança, Taxonomia, Campanhas ( ex: higiene das mãos e cirurgia segura) This slide lists some of the pioneering epidemiological studies that were carried out between the 1970s and 1990s. Perhaps the most significant of these was the Harvard Medical Practice study that examined the incidence of adverse events (AEs) to patients in New York state hospitals in Data collection involved a two-stage review of hospital charts and patients’ notes. In the first stage, HC professionals examined each chart for the presence of 1 or more of 18 screening criteria known to be sensitive to the occurrence of an AE (e.g., adverse drug reaction, hospital-acquired infection, unexpected death, unplanned transfer from general to intensive care, etc). In the second stage, physicians reviewed the charts that were positive for at least one screening criterion and graded them for the likelihood of an AE being caused by HC management within the hospital. As can be seen from the percentages shown above there was a fair degree of variation in the incidence of AEs discovered, ranging between 3-16%. When the Australian data were re-examined the overall incidence was revised downwards to 10.6%. As we shall in the next slide, this figure is in line with the results of a number of subsequent studies. Error problem

21 Sumário Executivo To Err is Human, IOM, nov. 1999
“O conhecido reporter de saúde do Boston Globe, Betsy Lehman, morreu de uma overdose durante tratamento quimioterápico. Willie King teve a perna errada amputada. Ben Kolb tinha apenas 8 anos de idade quando faleceu durante uma cirurgia eletiva em decorrência de troca nos medicamentos prescritos” Esses casos eram apenas a ponta de um iceberg. Estudos à época estimavam que no mínimo estadunidenses morriam por ano em decorrência do cuidado em saúde.

22 Fonte: PROQUALIS.NET/segurança

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24 Indicadores de Segurança do Paciente
Desenvolvidos pela AHRQ (EUA) como estratégia para a avaliação e monitoramento de eventos adversos (EA) Objetiva auxiliar os hospitais na identificação de eventos adversos potenciais e complicações hospitalares Utiliza base de dados administrativos Fonte:

25 Indicadores de Segurança do Paciente
20 indicadores de complicações no cuidado hospitalar que podem representar problemas na segurança do paciente. Domínios: Infecções adquiridas no hospital; Eventos sentinelas; Complicações operatória e pós-operatória; Complicações obstétricas; Outros eventos adversos relacionados ao cuidado 7 indicadores agregados por área geográfica – exemplos Corpo estranho deixado pós cirurgia Reação transfusão

26 Contexto: pregresso e atual
Altos custos com a assistência médica Incorporação tecnológica; intensidade serviços (UTI, transplantes) Variação inexplicável na prática médica Paciente similar tratado diferentemente - evidências Preocupação com a qualidade e segurança do cuidado e dos serviços com ênfase em iniciativas de melhoria e “accountabilily”

27 Problemas na Qualidade
Uso excessivo (over use) Antibióticos, Tranqüilizantes Uso insuficiente (underuse) IAM - Aspirina e Betabloqueadores Uso inadequado (misuse) cesariana sem indicação prescrição medicamentosa incorreta

28 Hospitais Sentinela - ANVISA
Linha do Tempo BRASIL Auditoria Médica (Revisão de Casos) Acreditação Hospitalar Garantia de Qualidade Qualidade Total Gestão Melhoria dos processos Segurança do Paciente 2000s 1960s 1970s 1990s 1950s 1980s Acreditaçao Qualisus – SAMU Programa Humanização The world health report Health systems: improving performance Hospitais Sentinela - ANVISA PRO-ADESS Adesão do MS às iniciativas da OMS: “Higienização das Mãos” e “Cirurgia Segura Salva Vidas” PROQUALIS Comissão Nacional de Qualidade e Produtividade em Saúde (1994) pelo Programa Brasileiro de Qualidade e Produtividade Diretrizes da Estratégia de Garantia de Qualidade: Indicadores de resultados Programa Nacional de Acreditação Ênfase na Qualidade Total e Melhoria Contínua da Qualidade Estabelecimento de Diretrizes Clínicas por Sociedades Médicas* RIPSA REFORSUS - infraestrutura Auditoria Médica (fraude e adesão às normas de certificação) Normas para licenciamento de Unidades de Saúde; Normas federais para controle de infecção; Normas e padrões de prática estabelecidas por Sociedades Médicas * * Fonte: Noronha & Pereira, Journal of Quality Improvement, 1998

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30 Dimensões de qualidade do desempenho do sistema ou serviços de saúde
Efetividade Eficiência Respeito aos direitos dos pacientes Acesso Aceitabilidade Continuidade Adequação Segurança Eqüidade

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32 Proadess: Matriz Conceptual

33 Proadess: Matriz de Indicadores

34 Proadess: ficha do indicador e tabulação

35 Proadess: resultado da tabulação

36 Dimensión Condiciones de salud
Sub-dimensión: Mortalidad Indicador: Mortalidad por neoplasias malignas de mama Projecto: PROADESS

37 Dimensión Estructura del Sistema de Salud Sub-dimensión: Recursos Físicos Indicador: Oferta de mamógrafos Projecto: PROADESS

38 Dimensión Acceso Indicador: Cobertura Mamografia
Projecto: PROADESS

39 Dimensión: Desempeño de los Servicios de Salud Sub-dimensión: Efectividad Indicador: Hospitalización por Insuficiencia Cardiaca Projecto: PROADESS

40 Dimensión: Desempeño de los Servicios de Salud Sub-dimensión: Adecuación Indicador: Partos cesareos
Projecto: PROADESS

41 Dimensión: Desempeño de los Servicios de Salud Sub-dimensión: Eficiencia Indicador: Hospitalización por amigdalectomias y adenoidectomias Projecto: PROADESS

42 Dimensión: Desempeño de los Servicios de Salud Sub-dimensión: Eficiencia Indicador: Hospitalización para remoción de catarata Projecto: PROADESS

43 Dimensión: Desempeño de los Servicios de Salud Sub-dimensión: Acceso Indicador: Cirugías para remoción de catarata Projecto: PROADESS

44 Disponibilidade e acesso a informação

45 DATASUS

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48 Limitações das bases de dados secundários
Cobertura Estatísticas vitais: sub-notificação Dados administrativos: sub-registro Público / privado Teto financeiro Ausência de base populacional (usuários dos serviços?) Dados sobre serviços de emergência… Ausência e baixa qualidade e dados diagnósticos e sociais Diferenças regionais – áreas carentes / menor cobertura – por qualidade da informação

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50 Missão Contribuir para a melhoria continuada da qualidade dos cuidados em saúde no Brasil, facilitando o acesso ao conhecimento e tecnologia

51 Considerações finais Melhoria da qualidade e segurança do paciente são tarefas difíceis com resultados a longo prazo Avaliar requer medidas com maior validade e investimento na qualidade da informação custo Escopo medida: Doença específica versus global/ medidas globais x parciais Taxonomia/tradução de conceitos  padronização Informação é essencial Medir é necessário mas é somente um passo – tomada de decisão informada

52 Cenário brasileiro Pontos fortes:
Necessidade de adotar estratégias para o monitoramento continuo do desempenho dos serviços e sistema de saúde PROADESS importante iniciativa – já operacionalizou algumas dimensões Informações acessíveis e facilmente extraídas na WEB RIPSA: volume de indicadores formulados, calculados regularmente e com documentação apropriada – IBD TABNET – Datasus Desafio: Necessidade de aprimorar o sistema de informação brasileiro Produção hospitalar: cobertura (saúde suplementar excluída), variável social, viés da forma de pagamento Cuidado de emergência??? Atenção básica – lógica de serviços produzidos

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54 Alguns sítios na Internet
National Quality Measures Clearinghouse Proqualis Hospital Compare Agency for Healthcare Research and Quality

55 Monica Martins Escola Nacional de Saúde Pública – Sergio Arouca – FIOCRUZ