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Desempenho e qualidade do cuidado Mônica Martins (ENSP/FIOCRUZ ) 3o. Simpósio da COLUFRAS A MELHORIA CONTÍNUA DO DESEMPENHO.

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1 Desempenho e qualidade do cuidado Mônica Martins (ENSP/FIOCRUZ ) 3o. Simpósio da COLUFRAS A MELHORIA CONTÍNUA DO DESEMPENHO DOS SISTEMAS E SERVIÇOS DE SAÚDE: UMA NECESSIDADE INCONTORNÁVEL Campo Grande, novembro 2010

2 Principais pontos Qualidade do cuidado / desempenho –Conceito, dimensão e medidas –Elementos essenciais avaliar desempenho Breve histórico - linha do tempo –Avaliação comparativa do desempenho –Qualidade e segurança do paciente –Contexto atual Cenário no Brasil

3 Qualidade Caráter multi-dimensional e subjetivo do conceito de qualidade Sinônimos usados: conceitos de excelência, efetividade, eficiência, produtividade, desempenho e qualidade total Qual o significado da qualidade na área da saúde? Definição e componentes

4 Complexidade do cuidado médico na atualidade ultrapassou em muito a capacidade de qualquer profissional de administrá-lo por si só Diagnósticos Procedimentos diagnósticos e terapêuticos Cerca de medicamentos

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6 Qualidade do Cuidado Produto de dois fatores: Ciência e tecnologia de saúde Aplicação no cuidado ao paciente Donabedian, 2003

7 Qualidade do Cuidado Maximiza os benefícios do cuidado de saúde e minimiza os riscos aos pacientes

8 QUALIDADE Qualidade sinônimo de qualidade tecnico- ciêntifica contém pelo menos dois componentes –Tecnico-ciêntifica: compreende a aplicação dos conhecimentos científicos Fazer certo a coisa certa 1.Tomar decisões certas no cuidado ao paciente; 2.Ter habilidade, precisão e oportunidade na execução (tempo). –Relação Interpessoal: qualidade da relação individual entre profissional e paciente 1.Respeito ao Paciente 2.Capacidade de comunicação 3.Habilidade do Profissional/Confiança do Paciente 4.Garantir a participação destes nas decisões sobre seu tratamento.

9 Brook & Williams (1977) Donabedian 1980 Logan 1985, Holland 1980 Donabedian 1990 IOM Sistema saúde seculo 21 (2001) Componente técnico 1.Processo diagnostico 2.Processo terapêutico Arte do cuidado 1.Interação médico e paciente Acessibilidade e disponibilidade Qualidade técnico- científica Relações interpessoais Continuidade Eficiência Efetividade Eficácia Efetividade Eficiência Otimização Aceitabilidade Acessibilidade Relação médico paciente Amenidades Conformidade com as preferências dos pacientes - cuidado e custo Legitimidade Equidade Segurança Efetividade Centralidade no paciente Oportunidade Eficiência Equidade Dimensões da Qualidade

10 Elemento essenciais para avaliar qualidade/desempenho clínico Indicadores validos (medidas) Método de ajuste de risco Dados confiáveis

11 Indicadores válidos Validade é a tributo essencial da qualidade dos indicadores desempenho A construção da medida representa adequadamente aquilo que se quer medir. Validade causal (relação processo-resultado) Os valores produzidos pelo indicador distinguem a boa da má qualidade nas diferentes dimensões.

12 Qualidade dos indicadores - modelo Principal atributo da qualidade dos indicadores: capacidade de medir diretamente o impacto do cuidado no estado de saúde do paciente. Critérios para seleção de medidas/indicadores para a prestação de contas: –(i) ser baseada em sólida evidência científica; – (ii) capturar com acurácia se o cuidado baseado em evidência foi prestado; –(iii) medir etapa do processo de cuidado próxima ao resultado desejado -mínimo de processos intervenientes; –(iv) ausência de consequências adversas indesejadas. Fonte: Chassin, MR; Loeb, JM; Schmaltz, SP. Accountability measures - using measurement to promote quality improvement N Engl J Med;2010 Jun 23

13 Ajuste de risco/ padronização indicador

14 Avaliação comparada do desempenho (profiling ou report cards) Cerca 25 anos - monitoramento de desempenho dos serviços ganhou espaço nas agendas de diferentes atores Compara qualidade do cuidado, uso de serviços e custos, com padrões normativos ou empíricos Desenvolvimento e uso de indicadores para medir o desempenho de médicos, hospitais e redes de serviço: –Inicialmente : indicadores de resultado – mortalidade hospitalar –Gradativamente indicadores de processo –Importância de indicadores para a prestação de contas: outras modalidades de cuidado; influência sobre mecanismos de pagamento; buscando maior transparência na qualidade do cuidado prestado

15 Variação em indicador de desempenho Gravidade do estado de saúde da população atendida Eficácia das tecnologias médicas empregadas Adequação do processo de cuidado ao paciente Erros aleatórios Fatores explicativos para variações nos indicadores de desempenho clínico Fonte: Adapatado de Iezzoni, 2003

16 Informação : elemento essencial Qualidade: confiabilidade e validade de dados e informações Principais fontes – Documentação sobre a organização –Estatísticas dos serviços –Prontuários do paciente –Inquéritos –Base de dados administrativos (produção hospitalar para financiamento)

17 Auditoria Médica (Revisão de Casos) Garantia de Qualidade Qualidade Total Gestão Melhoria dos processos Segurança do Paciente 1960s1970s1980s 1990s 2000s OTA (1972)– Congresso dos EUA (eliminado em 1995) Primeiras publicações de Avedis Dinabedian Variações na prática médica – Wennberg AHCPR (1989) atual AHRQ – responsável pela pesquisa em serviços de saúde do Governo dos EUA Rand corporation – estudos sobre inadequação procedimentos médicos AHCPR (AHRQ) lança programa para desenvolver diretrizes clínicas baseadas em evidências. Colaboração Cochrane - Revisões Sistemáticas (1992 – Oxford - Inglaterra) Publicação do Errar é Humano - IOM – EUA The world health report Health systems: improving performance AHRQ – quality measures Aliança para a Seguridade do Paciente (OMS, 2004) Lei da Efetividade Comparada EUA, 2009 Patient protection and affordable care (10) Qualidade /desempenho 1950s Criação Joint Commission EUA Canadá Acreditação Hospitalar Linha do Tempo – cenário internacional Avaliação comparativa do desempenho; cuidado hospitalar (1986) PSI- segurança

18 Exemplos iniciativas e instrumentos (EUA) 1986 – HCFA - publicou mortalidade de hospitais que atenderam pacientes beneficiários do programa Medicare - foco em medida de resultado –1987 –estimativas mais refinadas Hospital compare – a quality tool provide by Medicare: Inclusão de indicadores de processo (21 procedimentos cirúrgicos e 6 clínicos) AHRQ – 2000 – biblioteca de indicadores de qualidade (National Quality Measures Clearinghouse) –Indicadores de qualidade nas áreas de prevenção, internação e pediatria (2006). –Indicadores de Segurança do Paciente (PSI)

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20 Segurança do paciente alguns marcos Harvard Medical Practice Study (3.7% admissões EA) – : 19 estudos (método: prospectivo-retrospectivo; foco: medico legal e melhoria da qualidade) Institute of Medicine – To Err is human –Porque são tolerados altas taxas de erros no cuidado em saúde comparativamente a outras industrias? World Alliance for Patient Safety (OMS) –Diversas iniciativas : Papel do paciente na segurança, Taxonomia, Campanhas ( ex: higiene das mãos e cirurgia segura) Error problem

21 Sumário Executivo To Err is Human, IOM, nov O conhecido reporter de saúde do Boston Globe, Betsy Lehman, morreu de uma overdose durante tratamento quimioterápico. Willie King teve a perna errada amputada. Ben Kolb tinha apenas 8 anos de idade quando faleceu durante uma cirurgia eletiva em decorrência de troca nos medicamentos prescritos Esses casos eram apenas a ponta de um iceberg. Estudos à época estimavam que no mínimo estadunidenses morriam por ano em decorrência do cuidado em saúde.

22 Fonte: PROQUALIS.NET/segurança

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24 Indicadores de Segurança do Paciente Desenvolvidos pela AHRQ (EUA) como estratégia para a avaliação e monitoramento de eventos adversos (EA) Objetiva auxiliar os hospitais na identificação de eventos adversos potenciais e complicações hospitalares Utiliza base de dados administrativos Fonte:

25 Indicadores de Segurança do Paciente 20 indicadores de complicações no cuidado hospitalar que podem representar problemas na segurança do paciente. –Domínios: Infecções adquiridas no hospital; Eventos sentinelas; Complicações operatória e pós-operatória; Complicações obstétricas; Outros eventos adversos relacionados ao cuidado 7 indicadores agregados por área geográfica – exemplos –Corpo estranho deixado pós cirurgia –Reação transfusão

26 Contexto: pregresso e atual Altos custos com a assistência médica –Incorporação tecnológica; intensidade serviços (UTI, transplantes) Variação inexplicável na prática médica –Paciente similar tratado diferentemente - evidências Preocupação com a qualidade e segurança do cuidado e dos serviços com ênfase em iniciativas de melhoria e accountabilily

27 Problemas na Qualidade Uso excessivo (over use) –Antibióticos, Tranqüilizantes Uso insuficiente (underuse) –IAM - Aspirina e Betabloqueadores Uso inadequado (misuse) –cesariana sem indicação –prescrição medicamentosa incorreta

28 Linha do Tempo Auditoria Médica (Revisão de Casos) Garantia de Qualidade Qualidade Total Gestão Melhoria dos processos Segurança do Paciente 1960s1970s 1980s 1990s 2000s Auditoria Médica (fraude e adesão às normas de certificação) Normas para licenciamento de Unidades de Saúde; Normas federais para controle de infecção; Normas e padrões de prática estabelecidas por Sociedades Médicas * Comissão Nacional de Qualidade e Produtividade em Saúde (1994) pelo Programa Brasileiro de Qualidade e Produtividade Diretrizes da Estratégia de Garantia de Qualidade: Indicadores de resultados Programa Nacional de Acreditação Ênfase na Qualidade Total e Melhoria Contínua da Qualidade Estabelecimento de Diretrizes Clínicas por Sociedades Médicas* RIPSA REFORSUS - infraestrutura Acreditaçao Qualisus – SAMU Programa Humanização The world health report Health systems: improving performance Hospitais Sentinela - ANVISA PRO-ADESS Adesão do MS às iniciativas da OMS: Higienização das Mãos e Cirurgia Segura Salva Vidas PROQUALIS BRASIL 1950s Acreditação Hospitalar * Fonte: Noronha & Pereira, Journal of Quality Improvement, 1998

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30 Dimensões de qualidade do desempenho do sistema ou serviços de saúde Efetividade Eficiência Respeito aos direitos dos pacientes Acesso Aceitabilidade Continuidade Adequação Segurança Eqüidade

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32 Proadess: Matriz Conceptual

33 Proadess: Matriz de Indicadores

34 Proadess: ficha do indicador e tabulação

35 Proadess: resultado da tabulação

36 Dimensión Condiciones de salud Sub-dimensión: Mortalidad Indicador: Mortalidad por neoplasias malignas de mama Projecto: PROADESS

37 Dimensión Estructura del Sistema de Salud Sub-dimensión: Recursos Físicos Indicador: Oferta de mamógrafos Projecto: PROADESS

38 Dimensión Acceso Indicador: Cobertura Mamografia Projecto: PROADESS

39 Dimensión: Desempeño de los Servicios de Salud Sub-dimensión: Efectividad Indicador: Hospitalización por Insuficiencia Cardiaca Projecto: PROADESS

40 Dimensión: Desempeño de los Servicios de Salud Sub-dimensión: Adecuación Indicador: Partos cesareos Projecto: PROADESS

41 Dimensión: Desempeño de los Servicios de Salud Sub-dimensión: Eficiencia Indicador: Hospitalización por amigdalectomias y adenoidectomias Projecto: PROADESS

42 Dimensión: Desempeño de los Servicios de Salud Sub-dimensión: Eficiencia Indicador: Hospitalización para remoción de catarata Projecto: PROADESS

43 Dimensión: Desempeño de los Servicios de Salud Sub-dimensión: Acceso Indicador: Cirugías para remoción de catarata Projecto: PROADESS

44 Disponibilidade e acesso a informação

45 DATASUS

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48 Limitações das bases de dados secundários Cobertura Estatísticas vitais: sub-notificação Dados administrativos: sub-registro – Público / privado – Teto financeiro – Ausência de base populacional (usuários dos serviços?) –Dados sobre serviços de emergência… –Ausência e baixa qualidade e dados diagnósticos e sociais Diferenças regionais – áreas carentes / menor cobertura – por qualidade da informação

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50 Missão Contribuir para a melhoria continuada da qualidade dos cuidados em saúde no Brasil, facilitando o acesso ao conhecimento e tecnologia

51 Considerações finais Melhoria da qualidade e segurança do paciente são tarefas difíceis com resultados a longo prazo Avaliar requer medidas com maior validade e investimento na qualidade da informação custo Escopo medida: Doença específica versus global/ medidas globais x parciais Taxonomia/tradução de conceitos padronização Informação é essencial Medir é necessário mas é somente um passo – tomada de decisão informada

52 Cenário brasileiro Pontos fortes: Necessidade de adotar estratégias para o monitoramento continuo do desempenho dos serviços e sistema de saúde –PROADESS importante iniciativa – já operacionalizou algumas dimensões Informações acessíveis e facilmente extraídas na WEB –RIPSA: volume de indicadores formulados, calculados regularmente e com documentação apropriada – IBD –TABNET – Datasus Desafio: Necessidade de aprimorar o sistema de informação brasileiro –Produção hospitalar: cobertura (saúde suplementar excluída), variável social, viés da forma de pagamento –Cuidado de emergência??? –Atenção básica – lógica de serviços produzidos

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54 Alguns sítios na Internet National Quality Measures Clearinghouse Proqualis Hospital Compare Agency for Healthcare Research and Quality

55 Monica Martins Escola Nacional de Saúde Pública – Sergio Arouca – FIOCRUZ


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