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Manejo atual do Trabalho de Parto Pré-termo Manejo atual do Trabalho de Parto Pré-termo FACULDADE DE MEDICINA Dr. Hélio Mandetta Departamento de Ginecologia.

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1 Manejo atual do Trabalho de Parto Pré-termo Manejo atual do Trabalho de Parto Pré-termo FACULDADE DE MEDICINA Dr. Hélio Mandetta Departamento de Ginecologia e Obstetrícia

2 Parto pré-termo é o que ocorre antes da 37 a semana de gravidez ou 259 dias de gestação. OMS, 1972 PREMATURIDADE DIFICULDADES Maioria pacientes desconhecem DUM Início tardio do pré-natal

3 IMPORTÂNCIA Principal causa de mortalidade e morbidade neonatal em todo mundo: 85% das mortes neonatais e 50 a 70 % morbimortalidade perinatal (DNPM) Internação hospitalar prolongada (custo CTI), re-internações, cuidados especiais em casa Seqüelas físicas e mentais Rush et al, 1976; ACOG,1989; Vintzelios et al,1996; Norwitz & Robinson,1997; Gibb et al, 2001 PREMATURIDADE

4 8% PPT: 75% de todos óbitos perinatais RN PT: risco 40 vezes maior de morrer no período neonatal ACOG,1989 Brasil: 7% PPT foram responsáveis por 76,9% das mortes neonatais Brenelli,1989 REPERCUSSÕES DA PREMATURIDADE

5 Tipo de população estudada Qualidade da assistência pré-natal Características da instituição da pesquisa INCIDÊNCIA DE PARTO PRÉ-TERMO Países desenvolvidos: 6 a 8% (EUA: 10%) América Latina Brasil: 11% (América Latina: 10 a 43%) Chile: 4,6% CLAP,1981 Incidência se mantém há 30 anos (Challis, 2000 e 2001) Variações 5 a 28%

6 MULTIFATORIAL: complexa e pobremente entendida Idiopática: 50% casos não se sabe causa (ou não é possível atuar sobre ela) Challis,2001 Aumento da contratilidade (30%): RUPREMA, gemelar, infecções Iatrogênica (20%) Justificada: PPT terapêutico Não justificada Chamberlain,1984; Norwitz & Robinson, 2001 EPIDEMIOLOGIA DO TPPT

7 Demográficos Idade Fatores raciais Situação sócio-econômica Estado civil Comportamentais Tabagismo Etilismo Drogas ilícitas EV Má nutrição Exercício físico excessivo Assistência pré-natal FATORES DE RISCO PARA TPPT

8 Pré-gestacionais História obstétrica Má-formação e tumores uterinos Doenças clínicas pré-existentes (DM, LES) Complicações obstétricas Gestação múltipla Volume de LA Perdas sanguíneas via vaginal Infecções Má-formação fetal Doenças: Pré-eclâmpsia e eclâmpsia IIC Cirurgias durante a gestação Iatrogênicas FATORES DE RISCO PARA TPPT

9 DEMOGRÁFICOS Idade: 40a idade ginecológica menor de 2anos (Smith & Pell, 2001) Fatores raciais: raça negra Situação sócio-econômica: elevado nível sócio-econômico- cultural, boa alimentação, boa escolaridade,boas condições de trabalho e acesso aos serviços de saúde associam-se com baixa incidência de prematuridade (Dinamarca e Irlanda 3%PPT – Geirsson, 2003) FATORES DE RISCO PARA TPPT

10 COMPORTAMENTAIS Tabagismo: aumenta 3 vezes o risco de PPT (Wisborg et al, 1996) PPT 26,7% fumantes e 18,5% não fumantes (RR 1,4 – 1,1 a 1,9) Gupta & Sreevidya, 2004 Drogas ilícitas EV (Fulroth et al, 1999; Ionnannidis et al, 2003) Má nutrição (Wildschut, 1994; Bendich, 2001; Olsen, 2002) Exercício físico excessivo, trabalho físico excessivo, estresse, violência doméstica (Kramer et al, 2001; Spencer & Logan, 2002) FATORES DE RISCO PARA TPPT

11 ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL Podemos influenciar de maneira direta e positiva neste fator. Quanto melhor a assistência pré-natal, menor será a incidência de PPT. FATORES DE RISCO PARA TPPT

12 PRÉ-GESTACIONAIS História obstétrica Aborto anterior Intervalo entre os partos menor 2a PPT anterior (2vezes) Byrne &Morrinson,2002 Lazar et al,1984 – Risco de PPT Parto anterior a termo: 5% Parto anterior PT: 15% 1 o parto AT e 2 o PPT: 24% 1 o PPT e 2 o PPT: 32% Carr-Hill & Hall,1985 Parto anterior PT: 15% 1 o PPT e 2 o PPT: 70% FATORES DE RISCO PARA TPPT

13 COMPLICAÇÕES OBSTÉTRICAS Gestação múltipla: 35 a 40% TPPT Período médio da gestação e o peso fetal são inversamente proporcionais ao número de fetos (Gibson et al, 2004) Volume de LA: Polihidrâmnio leva sobredistensão uterina, liberação de PG e TP (Lazebnik & Many,1999) Infecções: Trato Urinário, Intra-amniótica, Vulvovaginite e Doença periodontal (Kirschbaum, 1993; Ovalle & Levancini, 2001; Gibbs, 2001; Offenbacher et al, 2001; Haram et al, 2003; Myers, 2004) FATORES DE RISCO PARA TPPT

14 INFECÇÃO CLÍNICA OU SUBCLÍNICA TPPT LA TRATO GENITAL ITU Papiernick,1974; Minkoff,1983; Morales etal,1988; McGregor etal,1990 Microorganismos isolados Comprovação histológica

15 Ação bacteriana (genital ou urinária) Ação direta: via fosfolipase A2 e C biossíntese de PG Ação indireta: via citocinas Ativação PGE2 E PGF2 contrações Enfraquecimento membranas TPPT e BR

16 Dois principais fatores de risco para TPPT são: Baixo nível sócio-econômico Parto pré-termo anterior Byrne & Morrinson, 2002 FATORES DE RISCO PARA TPPT

17 1. 1. Prevenção ou profilaxia Diagnóstico da Idade gestacional Diagnóstico Exames prévios a inibição Inibição Assistência Assistência ao feto/RN pré-termo Seguimento ambulatorial das pacientes com TPPT inibidas TPPT: ABORDAGEM

18 Anamnese + Exame Físico + Exames complementares Identificação clínica do grupo de risco: fatores demográficos, comportamentais, tipo de assistência pré-natal, risco pré-gestacional e complicações obstétricas Identificação específica do grupo de risco Medida do comprimento do colo uterino Marcadores bioquímicos Orientações Acompanhamento Repouso físico e sexual Corticoindução TPPT:PREVENÇÃO E PROFILAXIA

19 IDENTIFICAÇÃO ESPECÍFICA DO GRUPO DE RISCO 1- Marcadores bioquímicos: fibronectina, citocinas (infecções), CRH, estrógeno salivar, colagenase sérica, lactoferrina, HCG FIBRONECTINA: Faron et al, 1998 metanálise de 28 trabalhos Presença glicoproteína conteúdo cérvico-vaginal entre 22 e 36 semanas se associa PPT tanto em pacientes de alto como de baixo risco e apresenta alto valor preditivo negativo (81 a 96%) Nas pacientes de alto risco PPT o resultado negativo associou- se a redução do risco de PPT (OR 0,4; IC 95% 0,3 a 0,5) TPPT:PREVENÇÃO E PROFILAXIA

20 IDENTIFICAÇÃO ESPECÍFICA DO GRUPO DE RISCO 2- Comprimento do colo uterino: USTV (técnica adequada) Leitich et al, 1999: revisão 35 estudos que utilizaram comprimento colo predizer PPT. Sensibilidade de 68 a 100% especificidade de 44 a 79% Hassan et al, 2000: 60% gestantes 2o trimestre com colo 1,5cm apresentaram PPT Freitas Jr, 2001: 23 a semana colo 3,5cm (2,8 a 4,7) TPPT:PREVENÇÃO E PROFILAXIA

21 IG: 22 a 36 semanas Atividade uterina rítmica, dolorosa e perceptível à palpação ( 1a 2 contrações de 20 segundos cada 10 minutos por 1 hora) Toque vaginal: esvaecimento com ou sem dilatação TPPT:DIAGNÓSTICO 80% das inibições de TPPT são desnecessárias, porém a demora em iniciar a terapia tocolítica aumenta a chance de insucesso. Correa, 2004

22 Avaliar vitalidade fetal HMG com diferencial de leucócitos Urina tipo 1 UCA ULTRA-SOM Má-formação incompatível com a vida Vitalidade Sinais indiretos de maturidade: núcleos de ossificação, ecogenicidade pulmonar, mecônio em alça, PFE, grau placentário Avaliar integridade das membranas cório-amnióticas Avaliação específica de acordo com a doença materna TPPT:EXAMES PRÉVIOS À INIBIÇÃO

23 Medidas gerais: Internação (30%) Repouso Hidratação (cuidado) Controle de doenças associadas Evitar toques vaginais Apoio psicoterápico Enfoque específico: drogas para tocólise (parental) Agonistas adrenérgicos ( miméticos) Inibidores das prostaglandinas Sulfato de magnésio Bloqueadores dos canais de cálcio Atosiban Nitroglicerina Progesterona TPPT: INIBIÇÃO

24 Aumentam atividade adenilciclase reduzindo concentração de cálcio intracelular Terbutalina EV 1 ampola = 0,5mg de sulfato de terbutalina 2 a 5 amp/500ml SG5%/10gotas/min Salbutamol Efeitos colaterais: alterações metabólicas e cardiovasculares Edema pulmonar: hidratação+corticóide+ mimético TPPT: INIBIÇÃO AGONISTAS ADRENÉRGICOS ( ETAMIMÉTICOS)

25 MANUTENÇÃO Terbutalina SC 2 a 3h DU ausente 1amp (0,5mg), SC 8/8h /24h Contra-indicações: Gestantes diabéticas e cardiopatas, síndromes hemorrágicas e hiperfunção tireodeana TPPT: INIBIÇÃO

26 Inibem a enzima ciclooxigenase Indometacina (Indocid®): supositório de 100mg 1 supositório via retal de 8/8 ou 12/12h por 72 h Fechamento precoce do ducto arterioso - Dose e IG - polihidrâmnio Controle US (oligohidrâmnio) TPPT: INIBIÇÃO INIBIDORES DAS PROSTAGLANDINAS

27 SULFATO DE MAGNÉSIO Supressão da transmissão nervosa fibra muscular uterina Age como antagonista do cálcio na fibra miometrial Gestante diabética e cardiopata DA: 5g EV lento DM: 2g EV 4 em 4h Keirse, Cochrane Review,1995: comparação do sulfato de magnésio com placebo para inibir TPPT não mostrou diferença entre os grupos TPPT: INIBIÇÃO

28 BLOQUEADORES DOS CANAIS DE CÁLCIO Inibem refluxo cálcio através membrana célula muscular, reduz cálcio intra-celular e diminui atividade miometrial Gestante diabética e cardiopata Nifedipina (Adalat®): 20 a 30mg VO a cada 4h Nicardipina (Cardene®) Papatsonis et al, 1997: trial multicêntrico randomizado e Oei et al, 1999: meta- análise Nifedipina foi mais efetiva que ritodrina para inibir TPPT e provocou menos efeitos colaterais King et al, 2002 (Cochrane Review): os bloqueadores de canais de cálcio deveriam ser a primeira escolha para inibir TPPT TPPT: INIBIÇÃO

29 ATOSIBAN (TRACTOCILE ®) Inibidor seletivo, por competição, dos receptores de ocitocina Eficácia semelhante a terbutalina, porém menos efeitos colaterais Prolonga gestação em 5 a 7 dias Alto custo Não aprovado para inibir TPPT nos USA, validado European Drug Agency Não apresentou eficácia antes 28 semanas Cabrol et al, 2001; The Worldwide Atosiban versus Beta Agonists Study Group, 2001; Aravinthan et al, 2003; Tsatsaris et al, 2004 TPPT: INIBIÇÃO

30 Progesterona Dodd et al Metanálise de 1966 – 2005: 7 trabalhos randomizados Mulheres em TPPT que receberam progesterona apresentaram Menores taxas de parto pré-termo: RR 0,58 95% IC 0,48-0,70 Menores taxas de RN baixo peso: RR0,62 95% IC 0,49-0,78 Menores taxas RN com HIV: RR 0,25 95%IC 0,08-0,82 TPPT: INIBIÇÃO Uso progesterona prolonga a gravidez e pode reduzir mortalidade neonatal Não há evidências suficientes para propor tipo progesterona, via e dose para tratamento TPPT

31 Evitar: tocotraumatismos, infecções, hipóxia e hemorragias intra- ventriculares Utilização criteriosa ocitocina Monitorizar FCF com CTG (intermitente) Partograma Anestesia: Raqui VIA de PARTO: IG + PFE + Apresentação fetal + Condições do colo + Integridade das membranas + Possibilidade de monitorizar o feto apresentação cefálica: critério obstétrico apresentação pélvica: < 750g individualizar > 750g cesárea TPPT: ASSISTÊNCIA

32 Temperatura ambiente Campos aquecidos Romper a bolsa tardiamente Episiotomia ampla Evitar manobras traumáticas Fórcipe se necessário Aspirar em campo se mecônio 50 a 60 segundos clampar cordão * TPPT: ASSISTÊNCIA PARTO VAGINAL

33 Temperatura ambiente Evitar manobras traumáticas Melhor incisão parede abdominal é a mediana Melhor incisão no útero é a corporal Campos aquecidos 50 a 60 segundos clampar o cordão * TPPT: ASSISTÊNCIA PARTO CESÁREA

34 Ambulatório de gestação de Alto-Risco (AGAR) Exames complementares Crescimento e vitalidade fetal Intervalo entre as consultas varia com os fatores de risco TPPT: SEGUIMENTO AMBULATORIAL

35 USO DE ANTIBIÓTICOS E TPPT Winer, 2002: vantagens e desvantagens do uso de AB no TPPT com bolsa íntegra (revisão) Não se deve prescrever AB para TPPT com BI sem sinais de infecção Uso de AB mostra tendência a prolongar a gravidez e diminui taxa de infecção materna mas não mostra benefícios nos resultados perinatais TPPT:CONTROVÉRSIAS

36 USO DE ANTIBIÓTICOS E TPPT COCHRANE metanálise (2001): 8 trabalhos randomizados para avaliação de uso de antibióticos e placebo em gestantes com TPPT Não houve diferença entre os grupos no prolongamento da gravidez, na ocorrência PPT, SAR e sepsis neonatal. O grupo AB apresentou significativa redução do risco de infecção materna e enterocolite neonatal TPPT:CONTROVÉRSIAS

37 USO DE ANTIBIÓTICOS E TPPT Associação entre infecção e TPPT é clara, porém o uso de antibióticos para o tratamento do TPPT não é recomendado TPPT:CONTROVÉRSIAS

38 Profilaxia antibiótica para SGB CDC, 2002: possibilidade do parto ocorrer antes de 37 semanas deverá ser administrada a profilaxia para infecção pelo SGB, salvo se a paciente tenha cultura negativa nas últimas 5 semanas TPPT:CONTROVÉRSIAS King College, 2003: profilaxia para infecção pelo SGB em pacientes com TPPT não deve ser realizada com conduta de rotina, pois seria necessária a realização da profilaxia em gestantes para evitar a infecção em uma.

39 CORTICOINDUÇÃO Reduz incidência de SAR Reduz incidência de hemorragia cerebral Potencializa efeitos benéficos do surfactante exógeno Crowley, 2000-Cochrane Review Quando indicar e quantos ciclos realizar? TPPT:CONTROVÉRSIAS

40 TPPT:FUTURO Desenvolvimento medicações potentes, com mínimos efeitos colaterais, capazes prolongar gravidez e diminuir taxas de morbidade e mortalidade perinatais, com custo acessível: Antagonistas dos receptores da PG F2 alfa Pesquisa dos 50% de TPPT de etiologia desconhecida ALTERAÇÕES GÊNICAS: genes que codificam enzima paraoxonase humana cuja variabilidade pode se associar com PPT (Chen et al, 2004)


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