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HEPATITES VIRAIS E GRAVIDEZ HEPATITES VIRAIS E GRAVIDEZ Universidade Federal de Mato Grosso do Sul Faculdade de Medicina - FAMED Departamento de Gineco-Obstetrícia.

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1 HEPATITES VIRAIS E GRAVIDEZ HEPATITES VIRAIS E GRAVIDEZ Universidade Federal de Mato Grosso do Sul Faculdade de Medicina - FAMED Departamento de Gineco-Obstetrícia Ambulatório de Infecções em Ginecologia e Obstetrícia Ernesto Antonio Figueiró-Filho

2 HEPATITES e GRAVIDEZ Seis tipos de vírus causadores Hepatite: A, B, C, D, E e G Vírus A, B e C não influenciam diretamente curso gestação Infecção Vírus E, adquirido 3º trimestre, se associa hepatite fulminante A transmissão vertical (TV) ocorre período periparto (Duff, 1998; Miechielsen & Damme, 1999) Seis tipos de vírus causadores Hepatite: A, B, C, D, E e G Vírus A, B e C não influenciam diretamente curso gestação Infecção Vírus E, adquirido 3º trimestre, se associa hepatite fulminante A transmissão vertical (TV) ocorre período periparto (Duff, 1998; Miechielsen & Damme, 1999)

3 Problema de saúde pública DNA vírus família Hepadnaviridae OMS: 5% população mundial portadora crônica HBV Notificação compulsória Brasil desde 1997 Evolução para hepatite crônica, cirrose ou hepatocarcinoma Maior eficiência de transmissão Exposição sangüínea Sexual e Vertical (TV) HEPATITE B e GRAVIDEZ

4 Principais vias de transmissão Sexual Exposição percutânea/mucosas Vertical (TV) Adultos contaminados: 90% evoluem para cura Recém-nascidos com TV: 70 a 90% infectados cronicamente Possibilidade de profilaxia TV Rastreamento sorológico da hepatite B obrigatório no pré-natal HEPATITE B e GRAVIDEZ

5 Epidemiologia : distribuição geográfica dos portadores do HBV Prevalência HBsAg > 8% - elevada 2 - 7% - intermediária < 2% - baixa

6 Principal causa icterícia na gravidez Incidência gestantes portadoras crônicas do HBV: 0,5 a 1,5% População de MS: prevalência de 1,2% Hepatite B não é mais comum ou grave durante gestação Maioria gestantes desconhece infecção e seus riscos Profilaxia da Transmissão Vertical HEPATITE B e GRAVIDEZ

7 Pacientes (15) Familiares (10) Total n % n % n % Antecedentes mórbidos, fatores e comportamentos indicativos da doença ou do risco de infecção pelo VHB em 76 puérperas portadoras do VHB Droga EV Hepatite Sífilis Icterícia HIV + Etilismo Transfusão Condiloma IRC Total Fatores de Risco Identificados 6 22,2 3 11,1 5 18,6 3 11,1 2 7,4 1 3, ,0 4 36,4 5 45, , , ,3 8 21,1 5 13,2 3 7,9 2 5,2 1 2, ,0 Duarte G, et al. Pan Am J Public Health,1996

8 Sangue Soro exsudato de feridas sêmen fluido vaginal saliva urina fezes suor lágrima leite materno Concentração de VHB fluidos corporais MODERADAALTA BAIXA/NÃO DETECTÁVEL HEPATITE B e GRAVIDEZ

9 Transmissão mãe-filho do HBV (vertical) Intra - útero (5 %) transfusão materno -fetal Perinatal (95 %) sangue, secreções maternas e líquido amniótico Pós-natal contato próximo e leite materno (?) HEPATITE B e GRAVIDEZ

10 Hepatite B Aguda na Gestação:TV VHB 1 o ou 2 o trimestres raro ( + 5%) 3 o T/próxima parto (5 semanas) 70 % - 90 % HEPATITE B e GRAVIDEZ

11 Gestante portadora VHB: considerar presença HBeAg HBeAg positivo: 80% de TV RN/neonato HBeAg negativo: 5 a 15% (8%) HEPATITE B e GRAVIDEZ Transmissão vertical do VHB

12 Perfil sorológico da Hepatite B aguda Anti-HBcIgG Anti-HBsAg HBeAg Anti-HBcIgM Início dos Sintomas Meses após o início dos sintomas Período de Incubação 40 a 180 dias Concentração Relativa HBsAg Anti HBeAg HEPATITE B e GRAVIDEZ

13 Perfil sorológico da portadora crônica VHB Manifestação da Cronicidade Meses ou anos após a infecção aguda Período de Incubação Concentração Relativa Hepatite aguda ou infecção assintomática HBsAg Anti-HBcIgG HBeAg * Anti-HBcIgM * Pode desaparecer ou persistir na Hepatite B crônica. HEPATITE B e GRAVIDEZ

14 Marcadores sorológicos em mulheres infectadas pelo VHB n=67n=75n=75n= % 4.5% 21.3% 65.3% \ Duarte et al.;1996 HEPATITE B e GRAVIDEZ

15 Tratamento Hepatite B aguda: ambulatorial Repouso Dieta livre (evitar álcool) Medicação sintomática Controle laboratorial Pré-natal de alto risco Portadora do vírus da hepatite B: encaminhar para pré- natal de alto risco (SEMIGO-DGO-FMRP) LAMIVUDINA SMQ-DGO-FMRP HEPATITE B e GRAVIDEZ

16 VACINA Profilaxia pré-exposição: VACINA Gravidez e lactação não são contra-indicações Resposta vacinal adequada 90 a 95% de em imunocompetentes Não apresenta toxicidade/raros efeitos colaterais Técnica: injeção IM (deltóide) de 1ml, total de 3 doses (1 mês e 6 meses após a 1ª dose) Priorizar população específica ? HEPATITE B e GRAVIDEZ

17 Profilaxia pós-exposição Gamaglobulina hiperimune : gravidez e lactação não são contra-indicações Associada ao esquema vacinal (não vacinadas) Técnica: injeção IM na dose de 0,06ml/Kg de peso (> 5 ml dividir a dose em dois grupos musculares) Maior eficácia dentro de 24 a 48 horas pós-exposição) HEPATITE B e GRAVIDEZ

18 Rastreamento sorológico no pré-natal Tipo de parto obedece critérios obstétricos Profilaxia do RN: gamaglobulina e vacina Amamentação liberada Solicitar sorologia do parceiro e filhos Orientar condom ( anti HBsAg do parceiro) HEPATITE B e GRAVIDEZ Recomendações

19 Mãe HBsAg positivo ou desconhecido: vacina e gamaglobulina hiperimune (HBIG) Mãe HBsAg negativo: vacina VHB HEPATITE B e GRAVIDEZ Profilaxia do RN (CDC,1998)

20 Eficácia da profilaxia do RN 1- vacina e gamaglobulina 2- vacina = 90 a 98% 2 = 72 a 83% = 90 a 98% 2 = 72 a 83% Huang & Lin, 2000; Omata & Yoshida, 2004 HEPATITE B e GRAVIDEZ

21 HEPATITE C e GRAVIDEZ Epidemiologia Vírus RNA da família dos Flavivírus Corresponde 20 a 40% casos de Hepatite viral (EUA) Casos de Hepatite pós-transfusão: 90% VHC CDC, 2002 estimou casos novos de Hepatite C por ano Prevalência de anticorpos anti HCV em doadores de sangue EUA é 0,4 a 0,8% Brasil: 0,2-2,7% (Peixoto et al.,2004)

22 Transmissão do VHC é parenteral, sexual ou vertical Uso de drogas EV e transfusão de sangue ou derivados é principal forma de contaminação Não se identifica fator de risco em 40% dos casos de Hepatite C Portador crônico assintomático é a forma mais freqüente HEPATITE C e GRAVIDEZ Epidemiologia

23

24 Floreani et al., 1996 Anti HCV: 1,7 % (ELISA) RNA HCV: 75,8 % HEPATITE C e GRAVIDEZ Saez et al., 2004 Anti HCV: 0,57 % (ELISA) RNA HCV: 67 % Peixoto et al., 2004 Anti HCV: : 2,66%(ELISA) RNA HCV: 86,2 %

25 Transmissão vertical do HCV Fatores virais Carga viral Genótipo viral Fatores do hospedeiro Infecções associadas (HIV) Fatores genéticos/moleculares HEPATITE C e GRAVIDEZ

26 Transmissão vertical do HCV Gibb et al., 2000 TV mãe RNAHCV positivo é 6,7 % TV mãe RNAHCV e HIV+ 3 a 8 xx maior Saez et al., 2004 TV mãe RNAHCV positivo é 2,4 % Peixoto et al., 2004 TV 5,56% (mães RNA + 1b e 3a) HEPATITE C e GRAVIDEZ

27 Carga viral ? Gibb DM, et al. Lancet 356: 904-7, 2000 Parto vaginal: RR 7,7 (4,5-11,3); p=0,0 Amamentação: 1,52 (0,35-5,12); p=0,50 European Paediatric Hepatitis C Network BJOG 108:371, 2001 Cesárea: 1,19 (0,64-2,20); p=0,58 Amamentação: 1,04 (0,60-1,82); p=0,89 Via parto e amamentação HEPATITE C e GRAVIDEZ

28 Prevalência de infecção pelo VHC- OMS <1%

29 HEPATITE C e GRAVIDEZ Transmissão vertical do HCV e tipo de parto A) Cesárea eletiva European Mode Delivery Collaboration: Randomised Clinical Trial (Lancet, 1999) International Perinatal HIV Group: Metanalysis of 15 Prospective Cohort Studies (N Engl J Med, 1999) Taxas mais baixas de TV HCV comparada a cesárea de urgência e ao parto vaginal

30 HEPATITE C e GRAVIDEZ Transmissão vertical do HCV Lin et al., 1994 um RN RNA HCV positivo cuja mãe CV cópias/ml Resti et al., gestantes Anti-HCV reagente (HIV - ) 12 com HCVRNA positivo no parto observou-se 5 casos TV Moryia et al., parturientes RNA HCV positivo Taxa TV foi 2,3% (dois RN de 87 com RNA HCV positivo)

31 HEPATITE C e GRAVIDEZ Transmissão vertical do HCV e tipo de parto B) Cesárea Tovo et al., 1997 (Italian Study Group for HCV Infection in Children) Spencer et al., 1997 Resti et al., 1998 Não observaram diferença nas taxas de TV HCV comparando a cesárea com parto vaginal

32 HEPATITE C e GRAVIDEZ Transmissão vertical do HCV e tipo de parto B) Cesárea Paccagnini et al., 1995 A taxa da TV HCV foi significativamente mais baixa nas pacientes submetidas a cesárea (eletiva ou de urgência) quando comparada com parto vaginal


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