MANEJO DA CRIANÇA CUJA MÃE RECEBEU PROFILAXIA ESTREPTOCÓCICA

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1 MANEJO DA CRIANÇA CUJA MÃE RECEBEU PROFILAXIA ESTREPTOCÓCICA
Hospital Materno Infantil de Brasília–HMIB Unidade de Cuidados Intensivo Neonatais MANEJO DA CRIANÇA CUJA MÃE RECEBEU PROFILAXIA ESTREPTOCÓCICA Verani JR, McGee L, Schrag SJ, Division of Bacterial Diseases, National Center for Immunization and Respiratory Diseases, Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevention of perinatal group B streptococcal disease--revised guidelines from CDC, MMWR Recomm Rep 2010; 59:1. MARÍLIA CAROLINNA MILHOMEM BASTOS - R3 NEO ORIENTAÇÃO: Dr. DIOGO PEDROSO 5 de Julho de 2014

2 Consultem o artigo Integral!
Prevention of perinatal group B streptococcal disease- revised guidelines from CDC, 2010. Verani JR, McGee L, Schrag SJ; Division of Bacterial Diseases, National Center for Immunization and Respiratory Diseases, Centers for Disease Control and Prevention (CDC). MMWR Recomm Rep. 2010 Nov 19;59(RR-10):1-36.

3 Introdução Estreptococo do grupo B (GBS ou Streptococcus agalactiae )
Gram-positivo encapsulado Coloniza  TGI e trato genital Patógeno bacteriano  mais freqüente em RN Colonização materna  fator de risco mais importante para sepse precoce (com idade inferior a sete dias de idade) Verani JR, McGee L, Schrag SJ, Division of Bacterial Diseases, National Center for Immunization and Respiratory Diseases, Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevention of perinatal group B streptococcal disease--revised guidelines from CDC, MMWR Recomm Rep 2010; 59:1.

4 Introdução Triagem mulheres grávidas para a colonização GBS e administração de profilaxia antibiótica intraparto (IAP) contra GBS é a abordagem recomendada para a prevenção da infecção de início precoce em recém-nascidos. Phares CR, Lynfield R, Farley MM, et al. Epidemiology of invasive group B streptococcal disease in the United States, JAMA 2008; 299:2056. Abordagem adequada  não impede todos os casos de sepse de início precoce por GBS Necessária a rápida detecção e início precoce da terapia antimicrobiana para minimizar a morbidade e mortalidade. Verani JR, McGee L, Schrag SJ, Division of Bacterial Diseases, National Center for Immunization and Respiratory Diseases, Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevention of perinatal group B streptococcal disease--revised guidelines from CDC, MMWR Recomm Rep 2010; 59:1.

5 Indicações para AIP materna Diretrizes do CDC: rastreamento pré-natal para a colonização strepto (vaginal/retal)  35 a 37 semanas de gestação Qualquer mulher grávida com uma cultura positiva, a não ser que seja uma cesariana planejada, sem trabalho de parto ou ruptura de membranas. Todas as mulheres grávidas com antecedente de doença invasiva por GBS em gestação anterior. Todas as mulheres grávidas com bacteriúria por GBS documentados durante a gravidez atual, a não ser que seja uma cesariana planejada, sem trabalho de parto ou ruptura de membranas. As mulheres grávidas sem pesquisa para estreptococo, IG < 37 semanas, BR ≥ 18 horas, temperatura intraparto ≥ 100,4 º F (≥ 38 º C) ou teste de amplificação de ácido nucléico intraparto positiva para GBS. Verani JR, McGee L, Schrag SJ, Division of Bacterial Diseases, National Center for Immunization and Respiratory Diseases, Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevention of perinatal group B streptococcal disease--revised guidelines from CDC, MMWR Recomm Rep 2010; 59:1.

6 Profilaxia materna adequada
"IAP adequada“ para efeitos de manejo do RN ≥ 4 horas de administração intravenosa (IV), penicilina, ampicilina,ou cefazolina . O intervalo de quatro horas é geralmente contados a partir do início da infusão de antibióticos. Todos os outros agentes ou durações são considerados inadequados. A penicilina G (dose inicial de 5 milhões de unidades IV, seguido por 2, unidades de IV a cada 4 horas, até o nascimento) Ampicilina (dose inicial de 2 gramas IV, seguido por 1 g de IV a cada 4 horas, até o nascimento) Cefazolina (dose inicial de 2 gramas IV seguido de 1g IV a cada 8 horas até o parto) Verani JR, McGee L, Schrag SJ, Division of Bacterial Diseases, National Center for Immunization and Respiratory Diseases, Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevention of perinatal group B streptococcal disease--revised guidelines from CDC, MMWR Recomm Rep 2010; 59:1.

7 Profilaxia materna adequada
Cuidadores devem fazer uma avaliação criteriosa. Na era da triagem universal, a maioria dos casos de infecção de início precoce por GBS ocorrem em RN a termo filhos de mulheres que tiveram pré-natal com culturas negativas. Verani JR, McGee L, Schrag SJ, Division of Bacterial Diseases, National Center for Immunization and Respiratory Diseases, Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevention of perinatal group B streptococcal disease--revised guidelines from CDC, MMWR Recomm Rep 2010; 59:1.

8 Avaliação diagnóstica
Infecção de início precoce por GBS  deve ser suspeitada em: Qualquer criança que “aparenta estar mal”, (independentemente do status de colonização materna) Filhos de mulheres com corioamnionite (comprovada ou suspeita) RN cujas mães tiveram indicações para profilaxia antibiótica intraparto As indicações para a extensão da avaliação neonatal depende: Aparência clínica / corioamnionite materna / exposição a AIP materna / idade gestacional / duração da BR Verani JR, McGee L, Schrag SJ, Division of Bacterial Diseases, National Center for Immunization and Respiratory Diseases, Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevention of perinatal group B streptococcal disease--revised guidelines from CDC, MMWR Recomm Rep 2010; 59:1.

9 Avaliação diagnóstica - completa
Hemograma completo com diferencial e contagem de plaquetas Hemocultura Punção Lombar (a menos que o RN esteja instável) Radiografia de tórax (se anormalidades respiratórias estiverem presentes) Indicação: Qualquer RN termo ou pré-termo tardia que “aparenta estar mal” Qualquer RN prematuro fortemente suspeito de sepse . Verani JR, McGee L, Schrag SJ, Division of Bacterial Diseases, National Center for Immunization and Respiratory Diseases, Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevention of perinatal group B streptococcal disease--revised guidelines from CDC, MMWR Recomm Rep 2010; 59:1.

10 Avaliação diagnóstica -limitada
Hemocultura ao nascimento Hemograma (HMG) completo com diferencial e contagem de plaquetas ao nascimento e ou com 6 a 12 horas Indicações: Crianças aparentando estar bem, cujas mães tinham corioamnionite comprovada ou suspeita Crianças cujas mães apesar de terem indicações para IAP, não a receberam ou a IAP foi inadequada IG< 37 sem BR>18 horas

11 Interpretação Sinais clínicos são mais sensíveis do que os testes hematológicos na previsão sepse neonatal, principalmente se o recém-nascido está bem clinicamente(" boa aparência ") Interpretação do HMG deve considerar o momento da avaliação, bem como a IG do lactente.

12 Um estudo multicêntrico de recém-nascidos com IG ≥ 34 semanas , avaliados nas primeiras 24 horas de vida, constatou associação entre a doença por GBS de início precoce com : baixa contagem de leucócitos totais (<5000/microL); neutropenia absoluta (<1000 granulócitos); proporção de leucócitos polimorfonucleares (PMN) imaturos em relação à contagem de PMN totais (imaturos / total > ou igual a 0,3 ) hemocultura positiva No entanto, a contagem de leucócitos normal não foi rara e contagem de leucócitos elevada (> ) não foi preditiva de doença de início precoce. A trombocitopenia também foi observada, geralmente em associação com o choque séptico; porém a contagem de plaquetas não previu doença de início precoce , se considerada independentemente.

13 Antibioticoterapia empírica
Indicações para a terapia antibiótica empírica incluem: -Os sinais de sepse neonatal ou mal aparência -Mãe com corioamnionite comprovada ou suspeita O regime antibiótico empírico deve incluir: --- agentes activos contra GBS (incluindo ampicilina ) e outros organismos que causam a sepse neonatal (por exemplo, Escherichia coli e outros agentes patogênicos Gram-). A combinação de Ampicilina e Gentamicina é geralmente recomendado. No entanto, os padrões de resistência a antibióticos locais devem ser considerados. Na era da GBS - IAP, até 40% de sepse neonatal precoce é devido a organismos Gram negativos resistentes à Ampicilina . A adição de uma cefalosporina de terceira geração para o tratamento empírico de sepse neonatal precoce pode ser justificado, mas apenas entre os recém-nascidos com suspeita de meningite.

14 ABORDAGEM DO MANEJO O Centro de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) fornece em suas diretrizes um algoritmo para prevenção secundária de início precoce da doença pelo (GBS). No algoritmo incluem-se: aparência clínica no momento do nascimento ou durante o período de observação no hospital, corioamnionite materna, indicações para profilaxia de GBS maternos IG Tempo de ruptura de membranas .

15 Criança que está aparentando estar mal ou já apresenta sinais de sepse têm indicação de início precoce de tratamento para o GBS, independentemente do status de colonização materna. Estas crianças em quem a sepse bacteriana é altamente suspeita devem ser submetidas a uma avaliação diagnóstica completa e receber antibioticoterapia empírica , tipicamente ampicilina e um aminoglicosídeo, até que os resultados de laboratório sejam conhecidos.

16 O manejo subsequente destas crianças dependerão da síndrome clínica (por exemplo: septicemia, meningite, pneumonia, etc), agente patogênico e curso clínico. O antibiótico empírico deve ser mantido pelo menos até que os resultados laboratoriais sejam conhecidos, normalmente não mais do que 48 horas.

17 Corioamnionite Materna
Corioamnionite é um fator de risco para doença de início precoce por GBS e pode refletir o início da infecção intrauterina . Dialogar com a equipe obstétrica para determinar suspeita de corioamnionite é um aspecto importante da gestão neonatal. Crianças nascidas em BEG, filhas de mulheres que têm corioamnionite suspeita ou confirmada devem ser submetidos a uma avaliação diagnóstica limitada e receber antibioticoterapia empírica até que os resultados de exames laboratoriais sejam conhecidos . Crianças com resultados laboratoriais normais e um curso clínico benigno devem ter seus antibióticos suspensos após 48 horas de tratamento.

18 Mãe recebeu IAP adequada
Se a criança (de qualquer IG) nasceu vigorosa e sua mãe recebeu IAP com Penicilina, Ampicilina ou Cefazolina pelo menos quatro horas antes do nascimento, nenhum teste de diagnóstico é recomendada. A criança deve ser observada por pelo menos 48 horas. Neste caso a avaliação diagnóstica completa deve ser realizada e antibioticoterapia empírica iniciada APENAS se a criança apresentar sinais de sepse. Esta é uma mudança das diretrizes de 2002, que recomendou a avaliação limitada para RN <35 semana cujas mães receberam IAP adequado . Crianças bem clinicamente , cujas mães receberam IAP adequada e que nasceram com IG ≥ 37 semanas podem receber alta hospitalar com > 24 horas de idade, desde que possa ser observada com cuidado em casa e haja uma pessoa capaz de cumprir integralmente com as instruções da alta e os pais tenham pronto acesso a cuidados médicos . Essa recomendação é baseada em evidência do que análises retrospectivas mostraram que a IAP não altera o espectro clínico da doença ou a hora do início dos sinais clínicos de infecção. A maioria das crianças com início precoce da sepse por GBS apresenta sintomas nas primeiras 24 horas de vida.

19 Mãe não recebeu ou inadequada IAP
A gestão de crianças nascidas em boas condições dependerá: IG do RN Tempo de BR Se a criança tem IG ≥ 37 semanas e BR <18 horas antes do parto, as diretrizes do CDC afirmam que nenhum teste de diagnóstico é indicado . A criança deve ser observada no hospital durante pelo menos 48 horas. A avaliação diagnóstica completa deve ser realizada e antibioticoterapia empírica iniciada se a criança apresentar sinais de sepse. Esta é uma mudança das diretrizes de 2002, que recomendava a avaliação limitada para todas as crianças nascidas de mães que receberam IPA inadequada. A mudança é apoiada pelo baixo risco documentado nesse grupo de crianças . Alguns especialistas recomendam um hemograma completo com diferencial e plaquetas às 6 e às 12 horas para avaliar este grupo de baixo risco. A avaliação laboratorial não substitui a recomendação para observação dessas crianças no hospital por pelo menos 48 horas.

20 Mãe não recebeu ou inadequada IAP
Se a criança está bem de aparência, mas tem IG <37 semanas e as membranas foram rompidos por ≥ 18 horas antes do parto, A criança deve passar por uma avaliação limitada e ser observado no hospital por pelo menos 48 horas. A avaliação diagnóstica completa deve ser realizada e a antibioticoterapia empírica iniciada se a cultura de sangue produz GBS ou a criança desenvolve sinais de sepse.

21 Da Academia Americana de Pediatria Comitê sobre o feto e recém-nascido (COFN)
Em julho de 2013 publicou recomendações para o manejo de crianças em risco de sepse neonatal precoce. Estas recomendações não são específicos para a doença GBS neonatal, mas apoiam fortemente as diretrizes do CDC de para a prevenção da doença GBS perinatal . A declaração COFN oferece algumas estratégias de gestão que diferem daqueles do CDC para crianças bem-nascidas de mães que aparecem sem corioamnionite que tinham indicação de profilaxia GBS, mas não receberam IAP ou esta foi inadequada. A declaração COFN sugere que tais RN com IG ≥ 37 semanas de gestação e BR ≥ 18 horas ou de 35 a 36 semanas de gestação, com BR <18 horas pode ser tratada com a observação apenas por ≥ 48 horas. Mas adverte que se a observação de perto dessas crianças não pode ser assegurada, as recomendações do CDC para uma avaliação limitada ao nascer devem ser seguidas.

22 RESUMO E RECOMENDAÇÕES
Todas as mulheres grávidas devem ser rastreadas para possível colonização por GBS através da cultura de swab de secreção colhido na parte inferior da vagina e do reto entre 35 a 37 semanas de gestação, exceto as mulheres que tiveram bacteriúria por GBS durante a gravidez atual ou uma criança anterior com doença por GBS, as quais deve sempre receber a IAP A avaliação e terapia antibiótica empírica para doença precoce por GBS dependerá das condições clínicas do RN , fatores de risco para a infecção pelo GBS (incluindo corioamnionite) e adequação da IAP materna (se IAP foi indicado). Se a criança está evoluindo com "mal-aparência" ou suspeita de sepse, uma avaliação diagnóstica completa deve ser realizada. Esta inclui : HMG completo com contagem diferencial e de plaquetas, uma cultura de sangue , uma punção lombar (a menos que o quadro clínico não permita) e uma radiografia de toráx , se existirem anormalidades respiratórias. O antibiótico empírico (geralmente ampicilina e gentamicina ) deve ser administrado até que os resultados de laboratório sejam conhecidos.

23 Crianças bem-nascidas de mulheres que aparecem com suspeita ou confirmação de corioamnionite devem ser submetidos a uma avaliação diagnóstica limitada (hemocultura no nascimento; HMG com diferencia e contagem de plaquetas no nascimento e / ou de 6 a 12 horas de vida . ----O antibiótico empírico (geralmente ampicilina e gentamicina ) deve ser administrado até que os resultados dos exames de laboratório sejam conhecidos. ----Testes diagnósticos não são recomendados para crianças bem clinicamente cujas mães receberam IAP adequada (≥ 4 horas de penicilina G , ampicilina ou cefazolina antes do parto). Estas crianças devem ser observados durante pelo menos 48 horas. ----A gestão de crianças que estão bem e cujas mães tinham indicações para profilaxia de GBS , mas não recebem nenhuma IAP ou esta foi inadequada dependerá da IG do RN e do tempo de BR.

24 Para recém-nascidos com IG ≥ 37 semanas e ruptura de membranas <18 horas antes do parto, nenhum teste de diagnóstico é indicado, embora alguns especialistas recomendam um HMG com diferencial e plaquetas entre 6 e 12 horas de vida. A criança deve ser observada no hospital, durante 48 horas, independentemente dos resultados do HMG. Para RN com IG <37 semanas e BR ≥ 18 horas antes do parto, uma avaliação limitada (hemocultura no nascimento; HMG com diferencial e contagem de plaquetas no nascimento e / ou em 6 a 12 horas de vida ) é recomendada. Os RN devem ser observados no hospital por pelo menos 48 horas.

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27 Nota do Editor do site, Dr.Paulo R. Margotto. Consultem também!
Sepse precoce pelo Streptococcus agalactiae na UTI Neonatal do Hospital Materno Infantil de Brasília/Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF  Autor(es): Marília Lopes Bahia Evangelista        Durante o período de janeiro de 2012 e outubro de 2013 , foram diagnosticados 08 casos de infecção neonatal por GBS (mediana de 34 semanas, sendo um total de nascidos vivos, incidência de 0,63 por nascidos vivos. O parto foi normal em 62,5% (5 de 8) dos casos e em 37,5% (3 de 8) foi cesárea. No total, 5 crianças morreram, o que significa uma taxa de letalidade de 62,5%. Dois recém-nascidos tiveram infecção por S. agalactiae, mesmo após parto cesáreo com bolsa rota no ato. A principal ferramenta para sua prevenção é a triagem pré-natal e profilaxia no momento do parto.

28 Infecção pelo Streptococcus B nascido por cesariana
-infecção sobre o Estreptococo do Grupo B, a despeito de um caso clínico, nascimento por cesariana com informação de filho anterior falecido de sepse precoce e abordamos na discussão a CESARIANA: há controvérsias quanto à proteção, quando a mãe está colonizada (parece haver proteção se iniciada ANTES do trabalho de parto e com membranas íntegras).Se mãe está colonizada e a cesária for feita após o início do trabalho de parto, deveria receber profilaxia. "Cesarean delivery does not prevent mother-to-child transmission  of GBS  because GBS  can  cross  intact  amniotic membranes  (32,33). A  risk  does  exist  for  transmission  of GBS from a colonized mother to her infant during a cesarean delivery. However,  a  retrospective  study  at  a  single hospital (138), a national population-based study from Sweden (139), and  a  review of CDC  active, population-based  surveillance data (CDC, unpublished data, 1998–1999 and 2003–2004) indicated that when a cesarean delivery  is performed before onset of labor on a woman with intact amniotic membranes, the risk for early-onset GBS disease among full-term infants is extremely low. Data on risk for transmission to preterm infants born via cesarean delivery performed before onset of labor on a woman with intact amniotic membranes are limited; however, the risk for transmission is likely much lower than in the setting of vaginal delivery or cesarean delivery following rupture of membranes or onset of labor.Intrapartum  antibiotic prophylaxis  to prevent  early-onset GBS disease is not recommended as a routine practice for cesarean deliveries performed before labor onset on women with  intact  amniotic membranes,  regardless  of  the GBS colonization status of the woman or the gestational age of the pregnancy (CIII). Te use of perioperative prophylactic antibiotics to prevent infectious complications of cesarean delivery  should not be  altered or  afected by GBS  status. Women  expected  to  undergo  cesarean  deliveries  should undergo  routine  vaginal  and  rectal  screening  for GBS  at 35–37 weeks’ gestation because onset of labor or rupture of membranes can occur before the planned cesarean delivery, and  under  those  circumstances GBS-colonized women should receive intrapartum antibiotic prophylaxis".

29 Ou seja, o nascimento por cesariana não previne o risco de transmissão do GBS em uma mãe colonizada, EMBORA este risco é baixo. Como sabemos, risco é probabilístico (e não determinista!). O nosso bebê discutido apresentou toda clínica de infecção precoce pelo GBS (aguardamos a cultura). Fatores de risco: prematuridade (<37 semanas) mãe colonizada:>25 x risco infecção neonatal corioamnionite,febre intraparto (>=38 oC, rotura prematura de membranas ≥18 horas RN anterior afetado

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31 Sessão de Anatomia Clínica: Sepse pelo Streptococcus agalactiae em recém-nascido a termo Autor(es): Roberta I. Bonfim Candelária , Marta David Rocha Moura, Regina Froz 3/9/2013:RN com 41sem 3dias;3200g – Parto normal - 3 consultas pré-natal – Com 6 horas, quadro de choque séptico. A nossa Unidade teve casos de grave infecção pelo Streptococcus do Grupo B ( (quadro de choque séptico) em RN a termo que inclusive encontravam- se no Alojamento Conjunto! O CDC estima que em recentes anos, o Streptococcus do Grupo B tem causado 1200 casos de sepse precoce por ano; aproximadamente 70% dos casos entre recém-nascidos a termo (≥37 semanas de gestação).