Febre Tifóide – uma doença re-emergente?

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1 Febre Tifóide – uma doença re-emergente?
III SIMPÓSIO INTERNACIONAL DE VIGILÂNCIA DAS DOENÇAS DE TRANSMISSÃO HÍDRICA E ALIMENTAR

2 A Salmonella Typhi e a Vigilância da Febre Tifóide
Maria Lúcia Rocha de Mello Médica Sanitarista Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar Novembro de 2005

3 Febre Tifóide doente homem portador Aspectos epidemiológicos
doença bacteriana aguda; gravidade variável reservatório: doente homem portador

4 Aspectos epidemiológicos
distribuição universal baixo nível sócio-econômico, precárias condições de saneamento apresenta-se na forma endêmica, no Brasil superposição de epidemias, no N e NE

5 Fonte: D.D.T.H.Alimentar/CVE/SESSP

6 Fonte: D.D.T.H.Alimentar/CVE/SESSP

7 Fonte: SEADE *2005 – dados preliminares

8 Em São Paulo: casos importados Atividade profissional
Coef. Incid. < 0.1 casos por hab casos importados Atividade profissional Motorista de caminhão

9 Agente etiológico Salmonella Typhi bacilo gram-negativo
Família: Enterobacteriaceae alta infectividade e baixa patogenicidade resistente ao congelamento bastante sensível ao hipoclorito dose infectante experimental: 106 a 109

10 Salmonella Typhy Estrutura antigênica:
antígeno O: somático, presente em todas as Salmonelas. Glicolipídico, termoestável essencial à virulência O9 antígeno H: flagelar, protéico, termolábil Antígeno Vi: capsular, glicoprotéico, termolábil. Pode ou não estar presente na S.Typhi e também pode ser encontrado na S. Paratyphi

11 Aspectos clínicos: Quadro clássico: febre alta, dor de cabeça, mal-estar geral, anorexia, roséola tífica, hepatoesplenomegalia, dissociação pulso-temperatura, obstipação intestinal ou diarréia e tosse seca. Atualmente raro. Em crianças quadro mais benigno e diarréia é mais freqüente; Evolução gradual uso de antibióticos; Salmonelose septicêmica S. mansoni

12 Modo de Transmissão: Principalmente de forma indireta contaminação de alimentos e água; alimentos: geralmente contaminados na manipulação De menor importância epidemiológica: Acidente em laboratório Transmissão pessoa a pessoa Transmissão sexual

13 Tempo de sobrevida do agente:
Água: depende da temperatura, do O2 disponível e de matéria orgânica. < 3 a 4 sem. Esgoto: experimental até 40 dias. Água do mar: não é bom meio. Ostras, mariscos e moluscos: até 4 semanas. Leite, creme e derivados: excelente meio; até 2 meses. Carnes e enlatados: preparo suficiente para eliminar. Contaminação posterior.

14 Período de transmissibilidade:
Dura enquanto houver eliminação de bacilo pelas fezes ou urina; Desde a primeira semana de doença até o final da convalescença. 10% dos pacientes não tratados até 3 meses; eliminação pode ser intermitente.

15 Período de Incubação: Depende da dose infectante.
Comumente de 1 a 3 semanas em média: duas variação: 3 a 56 dias

16 Portador: Indivíduo que após a doença clínica ou sub-clínica continua eliminando bacilos por vários meses; a maioria assintomática; de grande importância epidemiológica: manutenção da endemia surtos 2 a 5 % dos casos clínicos; 25% não tem história clínica de doença; mais freqüente em mulheres adultas; patologia biliar

17 Suscetibilidade e Imunidade:
Suscetibilidade é geral maior em pacientes com acloridria gástrica Imunidade adquirida não é definitiva pós doença vacinação

18 Morbidade: Sem alterações cíclicas ou sazonalidade;
não tem distribuição geográfica especial; diretamente relacionada às condições de saneamento básico e hábitos individuais; em áreas endêmicas, mais freqüente entre 15 e 45 anos; Brasil: tendência de declínio nas últimas décadas. Importantes variações em regiões e estados; Sub-registro: dificuldade no diagnóstico e falhas no sistema de informação.

19 Mortalidade e Letalidade:
Pode ser fatal se não tratada Letalidade pode alcançar 10% dos infectados nos países desenvolvidos < 1% Maior em crianças e idosos Demora no início da antibioticoterapia

20 Febre tifóide e infecção pelo HIV
Em áreas endêmicas o risco pode ser de 25 a 60 vezes maior doentes de AIDS podem ter quadros mais graves e com tendência a recaídas.

21 Diagnóstico diferencial:
Salmonella parathyphi A, B e C Yersinia enterocolitica pneumonias, tuberculose, septicemia, febre reumática, peritonite, colecistite aguda, forma toxêmica da esquistossomose, mononucleose infecciosa, meningoencefalite, doença de Hodgkin, abscesso hepático sub-frênico, apendicite, ITU, leptospirose, malária, toxoplasmose, tripanossomíase, endocardite bacteriana febre a esclarecer

22 Diagnóstico: Diagnóstico clínico difícil;
Baseia-se primordialmente no isolamento e identificação do agente etiológico. cultura: copro, hemo e mielocultura Reação de Widal: dificuldade de padronização. Não se indica na VE. Testes sorológicos:

23 Tratamento dos casos: Ambulatorial de preferência;
Suporte e das complicações; Droga de primeira escolha: Cloranfenicol - por 15 dias após o último dia de febre (+/- 21 dias). Alternativas: Ampicilina: 14 dias Sulfametoxazol + Trimetoprim: 14 dias Amoxacilina: 14 dias Ciprofloxacina Ofloxacina Ceftriaxona 10 a 14 dias

24 Historia da resistência antimicrobiana em Salmonella Typhi
cloranfenicol reduz a mortalidade por febre tifóide; resistência ao cloranfenicol; surtos México, Índia, Tailândia e Peru, com cepas resistentes ao cloranfenicol; Final dos anos 90 – multi-droga resistência: sulfametoxazol-trimethoprim, amoxacilina - Índia, Paquistão. Bangladesh, Vietnã e África; resistência a ciprofloxacina resistência a ceftriaxone - rara Raramente resistência surge no curso do tratamento

25 Complicações: Recaídas : 3 a 20 % Enterorragia: principal;
perfuração intestinal: pouco freqüente complicações em qualquer órgão devido a bacteremia; colecistite.

26 Vigilância Epidemiológica:
Objetivos: informação adequada conhecimento das características epidemiológicas definir estratégias de prevenção e controle

27 Notificação Unidade de atendimento VE municipal VE estadual
notificação compulsória em âmbito nacional notificação à suspeita de casos ou óbitos Fluxo: Unidade de atendimento VE municipal VE estadual VE nacional

28 Definição de Caso Suspeito:
Paciente com febre persistente que pode ou não ser acompanhada de um ou mais dos seguintes sinais e sintomas: cefaléia, mal estar geral, dor abdominal, anorexia, dissociação pulso-temperatura, obstipação ou diarréia, tosse seca, roséolas tíficas, e esplenomegalia.

29 Confirmado: Laboratório: quadro clínico compatível e isolamento da Salmonella Typhi ou sua detecção pelo PCR; Clínico-epidemiológico:clínica compatível e epidemiologicamente vinculado a um caso confirmado por laboratório

30 Medidas de Controle: Dependem dos resultados da investigação epidemiológica e do modo de transmissão: em relação ao doente: não se indica isolamento destino adequado dos dejetos desinfecção de objetos em contato com excretas tratamento adequado afastar da manipulação de alimentos orientação quanto à higiene

31 Pesquisa de portadores:
Pós tratamento, 7 dias após antibioticoterapia não manipulador de alimentos: 3 amostras, intervalo de 24hs, manipulador de alimentos: 7 amostras, intervalo de 24hs, portador crônico - comunicantes manipuladores de alimentos e grupos de risco: 7 amostras, intervalo de 24hs

32 Tratamento dos portadores:
Ampicilina ou Amoxacilina por 4 a 6 semanas. 7 dias após o término, 3 coproculturas com intervalo de 30 dias Se positivo: tratar novamente, de preferência com uma Quinolona(4 semanas). Duração não bem estabelecida. Colecistectomia: em portadores com colecistopatia. Tratamento anti-esquistossomótico.

33 Medidas de Controle: sistema público de abastecimento de água
dosagem mínima de cloro residual livre limpeza e desinfecção de reservatórios de distribuição manter pressão positiva na rede pontos de contaminação (rachaduras, canalizações abertas, etc..) análise bacteriológica periódica da água sistemas individuais de abastecimento (poços, cisternas, minas...) proteção sanitária eliminação de dejetos limpeza e reparo de fossas uso correto de fossas sépticas e poços absorventes

34 Medidas de Controle: Alimentos:
contaminados na origem ostras, mariscos.... contaminados na manipulação quanto ao risco: alto : leite cru, moluscos, ostras, pescados crus, hortaliças, legumes e frutas não lavadas médio: grande manipulação após o cozimento ou requentados baixo: alimentos cozidos consumidos imediatamente, ou alimentos secos

35 Medidas de Controle: Vacinação: baixo poder imunogênico e imunidade de curta duração: não é a principal arma de controle não tem impacto no controle de surtos não é recomendada em calamidades Indicações: pessoas sujeitas a exposição excepcional viajantes para zonas de alta endemicidade

36 Vacinas contra febre tifóide
Tipo Via adm. Idade mínima Nº doses Reforço Evento adverso Ty21a Bactérias atenuadas Oral 6 anos 4 – intervalo de 48 horas 5 anos < 5% Vi Polis-sacáride IM 2 anos 1 < 7% Fenolada Bactérias inativadas SC 6 meses 2 3 anos < 35%