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Infecção e colonização por Klebsiella pneumoniae resistente aos carbapenêmicos Renato S Grinbaum Antonino Adriano Neto Hospital do Servidor Público Estadual.

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1 Infecção e colonização por Klebsiella pneumoniae resistente aos carbapenêmicos Renato S Grinbaum Antonino Adriano Neto Hospital do Servidor Público Estadual

2 Introdução Apresentar um surto de bactéria multirresistente Apresentar a investigação de rotina –Raciocínio –Questionamento básico das medidas mais freqüentes Ênfase: Investigação rotineira é a base mais importante

3 Início Janeiro: recebe 3 hemoculturas com Klebsiella pneumoniae resistente aos carbapenêmicos. Não há relato prévio no hospital. Configura surto.

4 MLH 44a, F, Hipertiroidismo + pneumonia UTI 06/12 Entubada, CVC, Sonda Ceftriaxona, PipTazo, Claritromicina, Vancomicina, Imipenem, Fluconazol 15/12: K.pneumoniae no sangue, S 22/12: K.pneumoniae na urina, S 25/12: K.pneumoniae no cateter, S (?) 25/12: K.pneumoniae no sangue, CBP-R 1/1: Óbito, em uso de Vanco + imipenem + fluconazol

5 APT 66a, F, AVC, permanência por 15 dias no HSM ITU + septicemia Direto para a UTI Entubada, CVC, Sonda Cefepime prévio 29/12: K.pneumoniae no sangue, CBP-R Iniciou Vanco + imipenem (7/1) 15/1: Polimixina

6 CN 67a, M, IAPC, múltiplas internações, correção de aneurisma UTI somente na internação prévia, poucos dias Cefuroxima, Clindamicina, Ciprofloxacina Infecção do cateter e ITU 1/1: K.pneumoniae no sangue, CBP-R Em uso de cipro Alta para o ambulatório de urologia dia 7/1

7 Questão 1 Deve ser instituído isolamento de contato para pacientes identificados?

8 Isolamento Isolamento, interdição limpeza terminal são freqüentemente empregados nesta fase. Devem ser pesados –Riscos da infecção (transmissibilidade do agente, procedimentos e pacientes envolvidos). –Riscos das medidas mais drásticas (indisponibilidade de leitos essenciais).

9 Medidas de controle ERV Boyce, J. et al. - Controlling VRE. - ICHE 1995; 16(11):

10 Controle do ERV Dembry, LM et al. Control of endemic glycopeptide-resistant Enterococci. ICHE 1996; 17(5): 286.

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12 Descrição

13 Permanência prévia curta

14 Descrição UTI do 7. andarUTI do 6. andar

15 Dúvidas 1.Porque um paciente com período tão curto de permanência, numa outra unidade, tem o mesmo agente? 1.Foco primário? Não. 2.Fonte comum? Improvável. 3.Profissionais em comum? Provável. 2.Porque tão precocemente foram identificados casos em duas unidades?

16 Isolamento e precauções É uma medida útil Não deve ser hipertrofiada Deve haver um raciocínio epidemiológico

17 Conduta inicial Isolamento de contato Área não foi interditada Limpeza terminal não foi realizada Bactérias enviadas para UNIFESP

18 Questão 2 Devem ser feitas culturas de vigilância sempre? Devem ser feitas culturas de vigilância em todos os pacientes?

19 Colonização Cultura de vigilância semanal - swab retal Pena - J Hosp Infect 1997; 35(1): pacientes Uma semana: 78 pacientes 30 dias: >80%

20 416 pacientes em UTI D´Agata – Crit Care Med 1999; 27(6): excluídos 333 avaliáveis Resistência à ceftazidima em isolados clínicos: E. Cloacae: 38% P. Aeruginosa: 8% K. pneumoniae:4% 60(8%) Colonizados por G- resistentes à ceftazidima 3(5%) Desenvolveram infecção por G- resistentes à ceftazidima

21 Cultura de vigilância - ERV Surto por ERV Coleta de coprocultura semanal 1458 amostras de 724 pacientes de risco 187 ERV de 61 pacientes 8% colonizados após 6 meses Tipo isolamenton Óbitos Fezes+clínico307 Fezes290 Clínico21 Total61 8 Wells, CL et al. - Clin Infect Dis 1995; 21 (1): 45.

22 Culturas de vigilância Rotineiramente, não têm maior relevância Surtos: culturas para investigação Não devem ser feitas às cegas

23 Culturas de vigilância Hipóteses –Intensa colonização precedeu casos clínicos Explicaria o caso 2 Se colonização intensa, podem ser cogitados bloqueio da área, ou isolamento dos não portadores e admitidos (!!!) –Colonização de menor intensidade Introdução recente Isolamento dos casos clínicos, e ocasionais colonizados

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26 Questão 3 Há sempre foco único? Devo coletar culturas ambientais?

27 Descrição

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29 Questão 4 Como procurar fontes?

30 Fontes Consulta em literatura

31 Medidas iniciais Infecção da corrente sangüínea Avalie se existem profissionais em comum –Quem manipula o acesso Avalie se existe um procedimento predominante –Um tipo de acesso Procure se há soluções em comum –NPP –Heparina –Hemoderivados Inspecione as soluções mais utilizadas Reveja a técnica de cuidados com os acessos Reveja o tipo de acesso

32 Fontes comuns de surtos Bacilos aeróbios gram-negativo BactériaFonte P. aeruginosa e Contaminação intrínseca do PVP-I B.cepacea Problemas de esterilização (bombas, escópios) Enterobacter sppNPP, heparina, hemoderivados, fluidos em geral Serratia marscecensBalão intra-aórtico, transdutores Acinetobacter sppFluidos, monitores de oxigênio, colchões, luvas, cortinas equipamentos de terapia respiratória Medeiros - EA - Investigação e Controle de Epidemias Hospitalares in: Infecções Hospitalares - Prevenção e Controle

33 Reservatórios ambientais Weber & Rutala - ICHE 1997; 18(5): Local estudado Contaminação Reservatórios UTI 12% Monitores, maçanetas Pacientes s/diarréia15%Aventais, roupa de cama, cama Pacientes c/diarréia46% Como acima mais monitores, mesas, chão, esfigmo, esteto, oxímetro. porta do banheiro Quartos29% Após terminal8% Diversos7-37%Aventais, camas, roupas, maçanetas, fio de ECG, banheiro, etc

34 Culturas ambientais Quase sempre um desperdício Devem ser priorizadas –Material suspeito ou em comum –Precedido de investigação –Particularmente útil quando surto se prolonga

35 Klebsiella pneumoniae Gel de ultrassom Bacia para banho de RNs Mãos Líquidos Portadores Principal reservatório: pacientes

36 Klebsiella pneumoniae Fatores de risco –Permanência –Unidade com consumo elevado de CEF III –Sobrecarga de trabalho/superlotação

37 Fontes Persistência de casos novos, mesmo com medidas iniciais Consulta em literatura Questionário inicial –Suspeita de materiais em comum Caso controle –Evidência de fonte

38 Investigação Questionário inicial –Ausência de fluidos ou materiais em comum –Profissionais em comum: diversos Vários cuidaram dos pacientes Não foi possível determinar uma ligação direta Total de 8 casos clínicos –6 hemoculturas –2 uroculturas 6 colonizados inicialmente

39 Foco único A partir de suspeita do questionário Profissionais ou materiais apontados como predominantes –Mesmo profissional que inseriu um cateter, ou cuidou dos pacientes –Mesmo lote de medicamentos Biologia molecular

40 Questão 5 A biologia molecular é obrigatória?

41 Biologia molecular Desejável –Ajuda a elucidar foco único –Foca casos –Particularmente útil quando surto se prolonga Dificuldade –Operacionalização –Resultados muitas vezes tardio

42 Investigação Monoclonal Produtoras de IMP-1

43 Investigação Novembro e dezembro: fornecimento Janeiro: Regularização Culturas de vigilância feitas durante o mês de fevereiro: redução gradual até o desaparecimento Ano de 2004 e 2005: sem novos casos clínicos

44 Conclusão Surto por cepa bacteriana nova Foco único: aparentemente não existiu, mas investigação detalhada não foi demandada Hipótese: provável surgimento novo de resistência, e transmissão da cepa através das mãos de diversos profissionais Resolução espontânea, com normalização do fornecimento

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