III CURSO NACIONAL DE INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS

Apresentação em tema: "III CURSO NACIONAL DE INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS"— Transcrição da apresentação:

1 III CURSO NACIONAL DE INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS
EVIDÊNCIAS E CONTROVÉRSIAS SOBRE O PAPEL DOS ATÍPICOS Rodney Frare e Silva Professor Adjunto de Pneumologia – UFPR Belo Horizonte 8 e 9 de agosto de 2008

2 Conceitos Tradicionais
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE Conceitos Tradicionais Pneumonia típica x atípica Germes emergentes

3 Até quando a clínica sugere a etiologia ?
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE Até quando a clínica sugere a etiologia ?

4 PNEUMONIA TÍPICA X ATÍPICA
PAC Estudos etiológicos PNEUMONIA TÍPICA X ATÍPICA Quadro Clínico e co-morbidades Radiografia de Tórax Hemograma Escarro NÃO HOUVE DIFERENÇA ENTRE OS DOIS GRUPOS Rocha et al ATS 1999

5 PAC NÃO ATÍPICA : 35 casos (50%) Chlamydia sp 11 casos (16%)
Estudos etiológicos NÃO ATÍPICA : casos (50%) ATÍPICA : casos(50%) Chlamydia sp casos (16%) Mycoplasma casos (10%) Influenza A casos(06%) Legionella casos( 06%) Influenza B casos(01%) Associações casos (10%) Rocha,et al ATS,1999

6 PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE
Dificuldades da clínica em prever a etiologia Farr, et al pacientes 5 variáveis idade dias de doença antes da hospitalização presença ou ausência de escarro c/ sangue infiltrado lobar contagem de leucócitos Previsão da etiologia = 42%

7 PNEUMONIAS ADQUIRIDAS NA COMUNIDADE
Clínica Não há quadro clínico que garanta boa especificidade etiológica Mac Farlane pacientes com Pneumonia (típicas e atípicas)  Não identificou padrão clínico que definisse um patógeno específico Thorax, 1984

8 PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE
Niederman, et al. Os parâmetros clínicos podem predizer o agente causal da PAC ? – NÃO “Os achados não são específicos o suficiente para excluir outros patógenos”

9 PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE
Pneumonia típica ou atípica Niederman, et al. “Mais um exercício histórico do que uma análise clínica ou científica” Ex: idoso com pneumonia pneumocócica (patógeno típico) devido à idade e ao comprometimento da resposta imune, apresenta-se com características atípicas.

10 PNEUMONIAS ADQUIRIDAS NA COMUNIDADE
Radiologia Não há quadro radiológico que garanta boa especificidade etiológica. High resolution CT findings in CAP Tanaka et al J Comp Ass Tomogr;1996 Pneumonia bacteriana: consolidação de distribuição segmentar 72% Pneumonia atípica: lesões centrilobulares-64%; sombra acinar-71% atenuação em vidro fosco-85%

11 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS E RADIOLÓGICAS
EVIDÊNCIA “Não existem dados que caracterizem clínica e radiologicamente PAC por germes atípicos” CONTROVERSIA: 157 pts A S. pneumoniae B Chlamidia C L pneumophila Prevalência A- doenças subjacentes (HIV;Neoplasias) B- > idosos e DPOC C- alcoolista; Hiponatremia; CPK elevada Sopena, et al. Scand J Inf Dis 2004;330

12 Clinical caracterization of Pneumonia caused by atypical pathogens combining classic and novel predictors Gutierrez MN Cl Microb Inf ;153-61 493 PAC atipicos Análise multivariada PAC atípicos : Leucócitos normais Exposição a ar condicionado < 65 anos Aumento de aminotransferase aspartato Maior Exposição a pássaros

13 CHLAMYDOPHILA Diagnostico laboratorial Incidência 100:100.000 hab
Mais comum anos Manifestações extrapulmonares Meningoencefalite Miocardite Sd. Guillain Barré Artrite reativa Diagnostico laboratorial Testes para anticorpos (Fix de complemento e Microimunofluor. Detecção direta do Antígeno ( Imunofluorescência direta ou ELISA) PCR

14 Evidências e controvérsias clínicas
LEGIONELLA Evidências e controvérsias clínicas Fatores de risco associado: 6 estudos pts Legionella Grupo Legionella % DPOC % Tabagismo Maior Frequência: Diarréia Alt neurológica (confusão) Febre > 39ºC Gram com muitos neutrofilos e poucos microorganismos Hiponatremia Disfunção hepática Falha com beta lactâmico

15 Evidências e controvérsias clínicas
MYCOPLASMA Evidências e controvérsias clínicas Fatores de risco - análise multivariada Níveis de IgG baixo Tabagismo

16 Recomendações - Update
MYCOPLASMA Recomendações - Update Mycoplasma é um agente cuja presença é significativa entre os causadores de PAC É mais comum em adolescentes na idade escolar Clínica e Rx são difíceis de distinguir de outros ag de PAC A presença de manifestações extra-pulmonares como: hemólise rash cutâneo embora raras têm significado encefalite Testes diagnósticos continuam inadequados Cobertura para Mycoplasma continua sendo recomendada

17 Evidências e controvérsias clínicas
LEGIONELLA Evidências e controvérsias clínicas “Antígeno Urinário – recomendado fortemente em pacientes internados especialmente em UTI” nivel de evidencia II S= 50-60% E= 95% Vantagens: Facilidade Técnica Mantem rendimento mesmo usando antibiótico

18 RECOMEDAÇÕES CONSENSO ATS/IDSA
“Pacientes com PAC devem ser investigados para patógenos específicos ( que podem vir a alterar a terapêutica padronizada), nas quais estes agentes são suspeitados através de bases clínicas e epidemiológicas” nivel de evidencia II

19 INDICAÇÒES CLÍNICAS PARA INVESTIGAÇÃO MAIS EXTENSA
hemocultura Cultura de escarro TAU Leg TAU pneum Outros UTI X XA Falha antib Lesao cavitaria XB Leucopenia Alcoolismo Dc hepatica grave Dc estr/DPOC gr Asplenia Viagem recente XC TAU Legionella + XD N/A TAU pneumoc + Derrame pleural XE

20 Community-acquired pneumonia due to Legionella pneumophila serogrup 1
Community-acquired pneumonia due to Legionella pneumophila serogrup 1. Study of 97 cases Benito JR Enferm Inf Microbiol Clim 2003; Evidências: Diagnóstico da PAC ao Raio X Diagnóstico precoce T A U – soro grupo 1 97 casos: 92,8% Comunitária 7,2% Associado a viagem Gravidade: 19,6% I Renal Ag 22,7% Ventilação mecânica 12,5% Mortalidade Fatores prognósticos associados à mortalidade: FR > 30 mpm Ur > 60 mg/dl PaO2 < 60 mmHg

21 Evidências e controvérsias clínicas
CHLAMYDOPHILA Evidências e controvérsias clínicas 346 ad hospitalizados com PAC 62 (17,9%) Chlamydia Dx: Teste sorológico MIF 43 pts associação com outro agente 34 pts associação com S pneumoniae 7 pts melhoraram com medicação que não cobria Chlamydia CONTROVÉRIA : Chlamydia passageiro ou patógeno Lieberman Infect 1996

22 COBERTURA ANTIBIÓTICA PARA ATÍPICOS
“Cobertura para atípicos é considerada essencial. Associação Macrolídeo com Cefalosporina ou Quinolona isolada evita uma morte em cada 25 pacientes tratados, em comparação com Cefalosporina isolada” nivel de evidencia II Projeto Diretrizes

23 Empirical atypical coverage for in patients with community-acquired pneumonia: systematic review of randomized controled trials Shefet D Arch Int Med 2005;165 24 estudos pts Análise de mortalidade comparando regimes com e sem cobertura para agentes atípicos MORTALIDADE: Sem diferença entre os dois braços Vantagens para os com cobertura em: Erradicação bacterina Casos de Legionella pneumophyla

24 Lower mortality among patients with community-acquired pneumonia treated with a macrolide plus a beta-lactam agent versus a beta-lactam agent alone Garcia Vasquez E Eur J Cl Mic Inf Dis 2005 Coorte 1391 pts 270 beta-lactâmico 918 beta-lactâmico + macrolídeo Desfecho: MORTALIDADE: 13,3% BL 6,9% BL+M p=0,001

25 25 estudos em PAC Total 5.244 pts
Empiric antibiotic coverage of atypical pathogens for CAP in hopitalized adults Robenshtok E. Cochrane Database Syst Rev 23/01/2008 25 estudos em PAC Total pts Avalia a necessidade de adicionar um antibiótico para cobrir atípico em termos de mortalidade e sucesso terapêutico A adição mostra vantagem significativa em erradicar bactéria Não mostra benefício significativo na sobrevida ou eficácia clínica em cobrir atípicos Sucesso clínico significativo em cobrir atípico quando o diagnóstico foi de Legionella

26 Worldwide perspective of atypical pathogens in CAP Arnold SW Am J Resp Cr Care Med 2007; 1086-93
CONTROVERSIA: Cobrir ou não atipicos em PAC hospitalizados Avaliacao Global por Regiões: I- America do Norte II- Europa III- America Latina IV- Asia e África Atípicos em pts: Cobertura atípicos pts I- 22% I- 91% II-28% II- 74% III- 21% III- 53% IV- 20% IV- 10%

27 ANÁLISE DE RESULTADOS Sem cobertura Com cobertura Tempo de estabilizacao 3,7 3,2 dias p<0,001 Tempo de internamento 7,1 6,1 dias p<0,01 Mortalidade 11,1% 7,0% Mortalidade relaconada a PAC 6.4% 3,8% p=0,05 “Os melhores resultados naqueles com cobertura para atipicos suportam que o tratamento empírico em PAC hospitalizados tenha cobertura para atípicos”

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