BronQUiolite Internato de Pediatria Yandara Ward Sá

Apresentação em tema: "BronQUiolite Internato de Pediatria Yandara Ward Sá"— Transcrição da apresentação:

1 BronQUiolite Internato de Pediatria Yandara Ward Sá
Brasília, 5 de novembro de 2014

2 Histórico Wiliam Holt – final do século XIX: “bronquite de pequenos tubos”, precedida por sintomas de vias aéreas superiores que poderia progredir para sibilância e dificuldade ventilatória progressiva. Chanock – 1957: Vírus sincicial respiratório. 1960: vários estudos publicados com descrição da clínica e evolução da BVA. 1980: vários estudos acerca do VRS.

3 Bronquiolite infecção respiratória aguda
circula predominantemente nos meses de inverno e outono. criança com idade inferior a 2 anos : (2-6meses) Mortalidade 4-7% Infecção nasocomial Agentes etiológicos: VRS (vírus sincicial respiratório): 50-80% Rinovírus: 20% Vírus Influenza: 10 – 20% Mycoplasma pneumoniae: 5 – 15% Parainfluenza: 10 – 30% Adenovírus: % Metapneumocitos: 10%

4 Vírus Sincicial Respiratório
Vírus RNA O vírus é inoculado através da superfície da mucosa nasal; Distribuição Sazonal: Clima temperado: inverno/primavera Clima tropical: outono/inverno Período de incubação: 3 a 8 dias Duração da BVA: 7 a 12 dias

5 Fisiopatologia Período de incubação de 3 a 8 dias.
Infecção respiratória aguda Comprometimento das vias aéreas de pequeno calibre Processo inflamatório agudo Edema e secreção dentro do lúmen Quadro respiratório do tipo obstrutivo com graus variáveis de intensidade. (sibilância) Resistência da passagem do ar -> acumulo de ar no pulmão (hiperinsuflado) Podendo ter ruptura dos septos alveolares ou atelectasias. (obstrução total)

6 Fatores de risco Sexo masculino Aglomerações Baixo peso ao nascimento
Creches Lactentes < 6 meses Baixas condições socioeconômicas Prematuridade Doenças pulmonares crônicas Desmame precoce Doenças neurologicas Desnutrição Cardiopatias congênitas com hipertensão pulmonar Nascimentos múltiplos Imunodeficiência Exposição ao tabagismo Educação materna

7 Quadro Clínico

8 Indicadores de gravidade da doença são:
São pacientes de alto risco para evolução desfavorável: Desidratação; Idade Lactentes prematuros Frequência respiratória elevada, retrações, gemência, batimento de asa de nariz. FR > 70 rpm Cardiopatas Cianose ou hipoxemia; Oximetria menor que 95% em repouso; Neuropatas Radiografia de tórax com atelectasias; Imunodeficientes Lactentes com menos de três meses

9 Diagnóstico

10 Diagnóstico Clínico

11 Exames laboratoriais Principais alterações radiologicas:
Hiperinsuflação torácica difusa (61%); Espessamento peribrônquico (46%) Retificação do diafragma; Atelectasias lobares, segmentares ou subsegmentares, secundárias a tampões mucosos (12%); Discreto espessamento pleural. Em casos mais graves: pneumonias ou pneumotórax. Exames laboratoriais Hemograma: geralmente normal. Leucocitose com desvio à esquerda – infecção bacteriana (adenovirus)

12 Exames laboratoriais Gasometria arterial: (insuficiência respiratória) – hipoxemia e hipercapnia. Isolamento do vírus em células: (secreção nasofaríngeo)- (custo elevado). Imunofluorescência rápida (sens. 80% e especific. 90%) Biologia Molecular: PCR (sens. 95%) Cultura viral

13 Diagnóstico diferencial

14 Diagnóstico Diferencial: Asma x BVA

15 Tratamento

16 Tratamento Não existe tratamento específico;
As medidas de suporte são importantes; A criança deve ser mantida em posição confortável, com o tórax ligeiramente elevado; Dieta em pequenos volumes e com maior frequência; A hidratação favorece a eliminação das secreções. Ideal é manter a criança em isolamento, ou com pelo menos 2 metros de distância entre os leitos As indicações de internação são: Toxemia; Desidratação; Desconforto respiratório: tiragem intercostal, tiragem supraclavicular ou batimento de asa de nariz, cianose; frequência respiratória >60; Hipoxemia (Saturação < 93%); Impossibilidade de a criança ser observada pelos pais em casa; Apnéia.

17 Tratamento . Hidratação endovenosa: Fisioterapia respiratória:
Pode ser necessária, devido ao aumento das perdas insensíveis por taquipnéia e febre; Por diminuição da ingesta devido ao desconforto respiratório; Fisioterapia respiratória: É uma medida de efetividade controversa, embora faça parte da rotina de muitos serviços; Não foi eficaz em reduzir o tempo de internação, a necessidade de oxigênio suplementar e não contribuiu com melhora clínica significativa.

18 Tratamento Oxigênio: É uma medida de fundamental importância na terapêutica da bronquiolite; Além de tratar a hipoxemia, reduz o esforço respiratório; É importante nos lactentes menores; Em que um gasto energético aumentado pode ser um fator significativo de: Descompensação clínica, piora da insuficiência respiratória e aparecimento de apnéia. Quando administrado, deve ser aquecido e umidificado, Podendo ser utilizado por cateter nasal, máscara, campânula ou oxitenda. São necessárias aferições contínuas ou freqüentes da saturação de oxigênio por oximetria de pulso, visando mantê-la acima de 93-95%. jped

19 Tratamento O uso de broncodilatadores (salbutamol e fenoterol) ainda é controverso; A recomendação atual é de que um teste terapêutico seja realizado; Avaliação clínica após 3 inalações com broncodilatador com intervalo de 20 minutos entre elas; Caso a melhora clínica seja documentada, o broncodilatador pode ser mantido. a –adrenérgicos; Uso de adrenalina reduz o extravasamento microvascular capilar e pós-capilar; Reduzindo o edema sobre a mucosa brônquica. Ribavirina; Antiviral que pode ser útil em pacientes imunocomprometidos ou com evolução grave; Mediante confirmação etiológica da infecção por VRS. Atua, provavelmente, inibindo a síntese protéica viral; Sua eficácia, entretanto, ainda é controversa e seu uso rotineiro não é recomendado. Os antibióticos não devem ser usados rotineiramente, exceto em infecções bacterianas documentadas;

20 Tratamento Anti-histamínicos, descongestionantes e antitussígenos não devem ser utilizados. O uso de corticóides não é recomendado rotineiramente em pacientes sem doença de base pulmonar e apresentando a primeira crise de sibilância. Não diminui tempo de hospitalização.

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22 Complicações Período crítico – 48-72h: Hiperresponsividade das VA;
Pode ocorrer acidose metabólia, hipoxemia e falência respiratória. Hiperresponsividade das VA; Pela persistência do processo inflamatório sobre a mucosa respiratória. Outras: Pneumonias, atelectasias, adenomegalias, penumotórax, pneumomediastino. Bronquiolite Obliterante; Inflamação e fibrose dos bronquíolos terminais e respiratórios Resulta em diminuição e/ou completa obliteração do lúmen das vias aéreas, levando à obstrução crônica do fluxo aéreo; É caracterizada por sinais respiratórios persistentes e sintomas obstrutivos, após um quadro bronquiolar agudo; Maior relação com BVA causada por adenovírus 21;

23 Alta Hospitalar São critérios de alta hospitalar:
Saturação estável > 94% em ar ambiente, por mais de 12 horas; Ingesta oral acima de 75% do basal; Ausência de sinais de gravidade.

24 Prognóstico Sua alta morbidade decorre de:
Mortalidade < 1% em crianças que não apresentam condição debilitante; As infecções bacterianas secundárias podem aumentar a morbidade e a mortalidade. Sua alta morbidade decorre de: Hospitalizações prolongadas, reinternações e uso de antibióticos e corticóides de forma indiscriminada;

25 Prevenção Medidas gerais:
Aleitamento materno, lavagem de mãos e não exposição ao tabaco. Imunoglobulinas específica para VRS – hiperimunes – Via intravenosa em doses mensais na época epidêmica da infecção, indicada em pacientes de alto risco. Alto custo. Palivizumab – anticorpo monoclonal intramuscular É um anticorpo monoclonal humano contra a glicoproteína F do VRS; A dose preconizada é 15mg/kg intramuscular 1x ao mês, máximo de 5 doses, nos meses de abril a agosto; De acordo com a Academia Americana de Pediatria e a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), está indicado nas seguintes circunstâncias: Pacientes broncodisplásicos < 2 anos que ainda estavam em vigência de tratamento até 6 meses antes do início da estação típica do vírus. Pacientes < 2 anos, com doença cardíaca congênita com repercussão hemodinâmica; Prematuros com <1anos, cuja idade gestacional foi ≤ 28 semanas. Prematuros com < 6 meses, na época de pico do VRS, cuja idade gestacional foi entre 29 e 32 semanas (este critério não é contemplado na norma do Ministério da Saúde).

26 Caso clínico

27 Caso clínico Identificação: LSS, sexo feminino, 3 semanas, 4.9 Kg, procedente e residente de Aguas Lindas de Goiás – GO. QP: “Tosse produtiva há 10 dias ” Paciente encaminhada da UPA com história de tosse produtiva há 10 dias, associada a redução das mamadas. Há 3 dias apresenta dispnéia progressiva, segundo a mãe. Sem outras queixas. Chegou à UPA saturando em ar ambiente 93-96%. Foi feito resgate com fenoterol e a criança evoluiu, segundo a médica com desconforto respiratório e dessaturação. A mesma observou discretos sibilos bilateralmentee leve tiragem subcostal. Encaminhada para o HRC para internação.

28 Antecedentes ANTECEDENTES PESSOAIS: ANTECENDETES FAMILIARES: Criança nascida de parto normal, à termo (IG:41+2), pesando 3990g, medindo 51,2cm, perímetro cefálico 34cm; Apgar:6/9; TSmãe: O+; TSRN: O+. Mãe G3 P2 A1, realizou 7 consultas de pré-natal iniciado no 4º mês de gestação, Nega intercorrencias no parto e na gestação. Mãe é tabagista, nega comorbidades. Pai hígido. Irmão de 4 anos hígido. Avô materno falecido por ASMA (SIC) Nega outras comorbidades na familia.

29 Condições de moradia e habitos de vida
Paciente reside em casa de alvenaria, que possui agua encanada, sistema de esgoto por fossa sanitária. O local não é asfaltado. Reside com a mãe, a avó materna e 2 irmãos da avó. Os pais são separados. o irmão mora com o pai no Maranhão. Alimentação: leite materno exclusivo Vacinação atualizada para idade.

30 Exame físico Criança em BEG, hidratada, acianótica, anictérica, eupneica, afebril, contactuante, ativa, reativa. Ausência de linfonodomegalias. AR: MVF+ rude bilateralmente com presença de tiragem subcostal moderada . Sat 96-98% aa. FR 50irpm ACV: RCR em 2T, BNF, sem sopros. FC 170bpm. ABD: plano, típico, indolor, RHA+, sem massas ou visceromegalias. Ausência de sinais de irritação peritoneal. EXT: bem perfundidas e sem edemas. Neurológico: consciência preservadas, pupilas isocóricas e fotorreagente, força muscular preservada, sem alterações de pares cranianos. Ausência de sinais meníngeos. Olhos: sem alterações Orofaringe: sem alterações, não observo placas e pus. Presença de saburra do leite e pérola de Epstein Otoscopia: MT brilhante bilateralmente sem alterações no conduto auditivo. Rinoscopia: mucosa íntegra, ausência de hipertrofia de cornetos. Pele: ausência de alterações elementares de pele. Genitália: sem alterações importantes

31 Exames: Gasometria arterial: PH 7.30/ pCO2 42.1/ pO2 42.2/ S02 81%/ HCO3 19.8 Acidose respiratória LEUCO: ; NT: 17,7%; bastões: 2%; eosinofilos; 3,3%; basófilos: 2,1%; monócitos: 14,5%; linfócitos: 62,4%; plaquetas: ; Hgb: 14,4; Hct: 41,9% Radiografia de tórax: sem alterações. PCR: Solicitado / não realizado Cultura: Solicitado / não realizado

32 Hipótese diagnóstica Bronquiolite

33 Tratamento Após reavaliação:
Prednisolona Cabeceira elevada Monitorização continua Nebulização com berotec resgaste Após reavaliação: Obs: apresentou dois episodios de broncoespasmos subitos com melhora após broncodilatador Salbutamol 3 jatos de 4x4h +- O2 sob catéter nasal + SNG Criança com cianose, aparentemente generalizada, ausculta cardíaca prejudicada devido roncos pulmonares. Salbutamol 3 jatos de 4x4h Inicio hidratação venosa Holliday 80% + Oxigenio na Oxitenda FiO2 60% Osetalmivir 30mg 12/12h Ampicilina+ gentamicina (devido a piora clinica da lactente) Melhora clínica – alta hostitalar

34 bibliografia Obrigada!
Lino, CA et al. Bronquiolite obliterante: perfil clínico e radiológico de crianças acompanhadas em ambulatório de referência.  Rev Paul Pediatr 2013;31(1):10-6.  Amantéa, SL; Silva, FA. Bronquiolite viral aguda - um tema ainda controvertido. Jornal de Pediatria - Vol. 74, Supl. 1, 1998. Diretriz Assistencial - Bronquiolite - Diretrizes para o diagnóstico e tratamento. Hospital Albert Einstein - Sociedade Beneficente Israelita Brasileira SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Tratado de Pediatria. 1ª ed. São Paulo: Manole, 2007. NELSON, Waldo E. et. al. Nelson Tratado de Pediatria. 17ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005. Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires - Bronquiolite - diretrizes para o diagnóstico e tratamento – 16 de agosto de 2013. Sérgio Luís Amantéa, Fernando de Abreu e Silva - Bronquiolite viral aguda - um tema ainda controvertido - Jornal de Pediatria Copyright © 1998 by Sociedade Brasileira de Pediatria. Amantea SL, Silva, FA. Bronquiolite viral aguda – um tema ainda controvertido. Jornal de Pediatria 1998; 74(supl 1):37-47. Ferreira JP e cols. Pediatria-Diagnóstico e Tratamento. 1 ed. Porto Alegre: Artmed; 2005. Behrman, RE; Kliegman, RM; Jenson, HB; Nelson, Tratado de Pediatria – Rio de Janeiro: Elsevier, 2005 Manual de Condutas Médicas. Departamento de Pediatria, FAMEB –UFBA Murahovschi J. Emergências em Pediatria. 6ª Edição. São Paulo. Sarvier; 1993.