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Diretoria Clínica HIAE. ID: FSL, 32 anos, branca, casada, advogada, SP QD: Dor em fossa ilíaca esquerda há 3 dias HMA: Queixa de dor em FIE há 3 dias,

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1 Diretoria Clínica HIAE

2 ID: FSL, 32 anos, branca, casada, advogada, SP QD: Dor em fossa ilíaca esquerda há 3 dias HMA: Queixa de dor em FIE há 3 dias, de início súbito com piora progressiva, contínua, de forte intensidade (EVA 8), sem melhora com uso de analgésicos, com irradiação lombar e pélvica. Refere naúseas, sem vômitos, última evacuação há 2 dias. Nega febre, refere polaciúria, nega disúria ou hematúria.

3 AP: apendicectomia complicada em 1990, com 5 reoperações em 30 dias para drenagem de abscessos AF: ndn ISDA: nega queixas cardiovasculares, respiratórias, neurológicas, locomotoras, hábito intestinal regular Hábitos: nega etilismo e tabagismo, prática de atividade física irregular

4 Exame Físico: Geral: BEG, corada, hidratada, afebril, anictérica, acianótica, FC 96 bpm, PA 130x80 mmHg Abdome: cicatrizes de incisões de McBurney e longitudinal 5cm acima da cicatriz umbilical até sínfise púbica, cicatrizes de 2cm em flancos direito e esquerdo e hipocôndrio direito distensão abdominal leve, dor à palpação superficial e profunda em FIE e hipogástrio, RHA diminuído, DB negativo Giordano: negativo

5 Hipóteses diagnósticas MD Consult Avaliação clínica inicial

6 Hipóteses diagnósticas Qual especialista chamar?

7 Hipóteses diagnósticas Cirurgião Ginecologista Urologista

8 AO: nuligesta AM: ciclos regulares 5/28 dias, fluxo normal, refere dismenorréia (EVA 7), DUM 09/06/2011 (há 1 dia) AS: vida sexual ativa, sem uso de método contraceptivo há 6 meses, refere dispareunia de profundidade, refere secreção vaginal sem odor ou prurido

9 Exame Físico: Ginecológico: Especular: conteúdo hemorrágico em moderada quantidade Toque Vaginal: dor à palpação da região anexial esquerda, espessamento fórnice vaginal posterior

10 Exames complementares

11 HEMOGRAMA : Hemoglobina : 12,3 g/dL Hematócrito : 37,1 % Leucócitos : /mm3 (Neutrófilos : 80,5 %) Plaquetas : /mm3 SODIO: 136 mEq/L (135 – 145) POTÁSSIO : 3,6 mEq/L (3,5 – 5,0) CREATININA : 0,56 mg/dL (0,50 – 1,00) GLICOSE : 86 mg/dL (70 – 99) PROTEINA C REATIVA : 54,9 mg/L (0 – 3,0)

12 TGO: 21 U/L (14 – 36) TGP: 27 U/L (9 – 52) AMILASE : 58 U/L (0 – 110) LIPASE : 56 U/L (23-300) URINA I : Leucócitos /mm3 Hemáceas /mm3 COAGULOGRAMA: normal Beta-HCG: negativo

13 Exames de imagem Pacs Radiologista

14 Ultrassonografia Abdominal e Transvaginal Ovário esquerdo com dimensôes aumentadas, medindo 4,9 X 4,3 X 3,5 cm. Apresenta uma formação nodular hipoecogênica, homogênea, bem definida, medindo 2,5 X 2,0 X 1,0 cm, compatível com cisto de conteúdo espesso (hemático), podendo ainda corresponder a nódulo endometriótico.

15 Ultrassonografia Abdominal e Transvaginal Presença de cisto dominante em ovário direito de aspecto funcional, medindo 1,4cm, apresentando solução de continuidade, que comunica seu interior a uma pequena quantidade de líquido adjacente à região homolateral, sendo tal aspecto sugestivo de rotura. Pequena / moderada quantidade de líquido livre em fundo de saco vaginal posterior

16 Conduta

17 Paciente internada para observação clínica Profenid, Dipirona, Pantozol 11/06 – 2° DIH Melhora importante da dor Dieta leve, Profenid, Dipirona, Pantozol

18 Estável clinicamente – Alta com AINH e progesterona natural (Utrogestan) na segunda fase do ciclo menstrual

19 Retorna ao PA, queixando-se de piora da dor há 1 dia. Em uso: Toragesic 8/8hrs Exames: Hemograma - Hb: 11,3 g/dL / Ht:34% Leucócitos: 7600 /mm3 PCR: 3,6 mg/L VHS: 15mm

20 Exames de imagem Pacs Radiologista

21 USG Transvaginal: Ovário esquerdo medindo 4,7 x 4,0 x 3,7 cm e com volume de 37,5 cm3. O ovário esquerdo apresenta dimensões aumentadas à custa de formações císticas coalescentes com conteúdo espesso/hemático que medem individualmente até 2,4 cm, sem fluxo ao estudo Doppler. Pequena quantidade de líquido livre na região anexial esquerda IMPRESSÃO: Ovário esquerdo de dimensões aumentadas à custa de formação cística complexa com conteúdo espesso/hemático que admite como principal hipótese endometrioma de ovário

22 Paciente medicada Profenid, Dipirona Melhora e alta no mesmo dia

23 Exames de imagem Pacs Radiologista

24 RNM abdome inferior: Discreto espessamento das inserções uterinas dos ligamentos uterossacros Formações císticas compatíveis com endometriomas de 4,5 e 1,7cm no ovário esquerdo Imagem compatível com hematossalpinge à esquerda, podendo corresponder à endometriose tubária

25 Retorna ao PA com dor pélvica importante (EVA 9), com piora progressiva nos últimos 5 dias, contínua, sem melhora com uso de analgésicos. Refere náuseas, 2 episódios de vômitos, última evacuação há 1 dia. Nega febre, sem alterações urinárias. Ao exame: Abdome: Plano, dor à palpação superficial e profunda em hipogástrio e FIE, RHA + e DB -

26 Exames labs: Hemograma: Hb:11,0 g/dL / Ht: 34,7% Leuco: 9800 /mm3 (sem desvio) BHCG: Negativo USG : Sem alterações significativas em relação ao exame anterior No PA: Buscopan, Dipirona, Zofram, Nexium, Dimorf e Toragesic, sem melhora da dor. Indicada Cirurgia

27 Opinião do Especialista

28

29 Anátomo-Patológico Patologista

30 Boa evolução pós-operatória Alta no 3º dia de internação USG após 6 meses sem alterações

31 Laparoscopia Histologia Imagem

32 Retro Cervical Fórnice Vaginal SEPTO RETO-VAGINAL Endometriose profunda >5mm Nisolle M & Donnez J. Fertil Steril, 1997

33 Fatores: Ambientais, Genéticos, Imunológicos, Hormonais Missmer, Cramer. Obstet Gynecol Clin North Am 2003; Podgaec et al., Human Reprod 2007; Bulun, NEJM, 2010 Metaplasia Celômica Meyer, 1919 Menstruação Retrógrada Sampson, 1927 Etiopatogenia da endometriose

34 Berbel, Podgaec. Rev Med, 2008

35 Ginecologia - ovulação, endometriose, mioma, cistos de ovário, aderências, MIPA Urologia - infecção urinária, litíase, tumor, cistite intersticial Gastrointestinal - obstipação, parasitoses, sx cólon irritável, diverticulite, tumor, outras doenças inflamatórias Neurologia – sífilis terciária, tumor, herpes zoster Músculo-esquelético - trauma, doenças inflamatórias, fibromialgia Psiquiatria – dor psicogênica Sistêmico – porfiria, anemia falciforme

36 Palpação abdominal: cicatriz Especular: nódulos vinhosos Toque vaginal Retroversão uterina Aumento anexial Espessamento e nódulo retrocervical e fórnice vaginal Septo reto-vaginal

37 Goncalves et al., IJGO 2009 serosa Muscular externa Muscular interna submucosa mucosa SM MU MP

38 Abrão, Gonçalves, Podgaec, Dias Jr. Human Reprod, 2007

39 FMUSP, 2010

40

41 Vercellini et al., Human Reprod, e 73% de satisfação com tratamento / recorrência do sintoma

42 Análise retrospectiva de 132 pacientes Classificação cirúrgica: USL (78 pacientes); vagina (25 pacientes); bexiga (13 pacientes); intestino (16 pacientes) Melhora pós-operatória Excelente: 40.2% (n=53) Satisfatória: 42.4% (n=56) Discreta: 14.4% (n=19) Nenhuma: 3.0% (n=4) A melhora dos sintomas é estatisticamente significativa e independe do local acometido Chopin et al.. J Minim Invasive Gynecol 2005

43 Diretoria Clínica HIAE


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