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PROCESSO CLÍNICO ELECTRÓNICO Rodrigo Nelson Rocha.

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1 PROCESSO CLÍNICO ELECTRÓNICO Rodrigo Nelson Rocha

2 PROCESSO CLÍNICO ELECTRÓNICO: definições Electronic Health Record System (EHR system) Sistema de informação electrónico que integra, além dos Processo Clínicos Electrónicos (PCE médico +PCE doente), aplicações de apoio á decisão clínica, repositórios de documentação e dados clínicos (imagem, lab, registo clínico…) e aplicações para processos operacionais (prescrição medicamentosa…) e de gestão

3 PROCESSO CLÍNICO ELECTRÓNICO: definições Electronic Health Record (EHR) Electronic Medical Record (EMR) Processo Clínico Electrónico (PCE) Registo electrónico longitudinal que reúne informação clínica individual relativa aos actos clínicos praticados numa dada instituição de saúde destina-se primariamente a ser usado pelos prestadores de saúde

4 PROCESSO CLÍNICO ELECTRÓNICO: definições Patient Health Record (PHR) Cuidados médicos a cargo do doente Informação clínica relevante p/ o doente (folha medicação, plano de cuidados…) Agenda de consultas Plano de vacinação. Calendário rastreios Recursos apoio à manutenção da saúde … registo clínico electrónico destinado primariamente a ser usado pelo doente

5 PCE: história Primeiros projectos anos 60s Problemas programáticos e técnicos: ausência de vocabulários standard Ausência de sistemas de interface eficientes A maioria dos projectos pioneiros são provenientes de instituições médicas académicas e organizações clínicas governamentais americanas

6 Electronic Medical Record (EMR) pioneiros (1960s) COSTAR (the Computer Stored Ambulatory Record), Barnett, et al., developed Harvard HELP (Health Evaluation through Logical Processing), Warner, et al., developed at Latter-Day Saints Hospital at the University of Utah TMR (The Medical Record), Stead and Hammond, Duke University Medical Center. THERESA, Walker, at Grady Memorial Hospital, Emory University, CHCS (Composite Health Care System), the Department of Defenses (DoD) DHCP (De-Centralized Hospital Computer Program), developed by the Veterans Administration TDS, developed by Lockheed

7 INTEGRAÇÃO SILOS DE INFORMAÇÃO

8 INTEGRAÇÃO Electronic Health Record System

9 O Sistema Electrónico de Registo Clínico integra dados que servem diferentes necessidades: O médico pode consultar lista problemas… A enfermeira registar reacção adversa… O gestor obter dados contabilísticos para facturação… O jurista desenvolver auditoria jurídica… O investigador analisar repostas terapêuticas em determinadas condições clínicas…

10 INTEROPERABILIDADE

11 A interoperabilidade é decisiva para a concretização dos potenciais ganhos de eficiência (>5% orçamento saúde) A definição de standards institucionais Iregionais / nacionais é vital para assegurar a interoperabilidade Desenvolver interfaces a posteriori é muito dispendioso

12 KEY STANDARDS Vocabulário clínico Ontologia: Conteúdos e Estrutura relacionados Troca de Mensagens entre sistemas Definições de Confidencialidade e Segurança Health Level Seven (HL7) (www.hl7.org) Comité Européen de Normalization (CENT TC)215 (www.centc251.org) American Society for Testing and Materials (ASTM)E31 Canada Health Infoway ( ) ORGANIZAÇÕES

13 VOCABULÁRIOS CLÍNICOS FUNÇÃO ESTRATÉGICA NO ACESSO / BUSCA DA INFORMAÇÃO CLÍNICA INFORMATIZADA PROCESSO DE CODIFICAÇÃO QUE POSSIBILITA PERMUTA, COMPARAÇÃO E AGREGAÇÃO DE DADOS ENTRE SISTEMAS

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16 ONTOLOGIAS Sistematyzed Nomenclature of Medicine College of American Pathologists SNOMED-RT (Reference Terminology) Terminologia biomédica integral, estruturada, multi-axial, para indexação do registo clínico electrónico: Conceitos > Descrições > Relações > (versões em inglês e espanhol)

17 GRUPOS SEMÂNTICOS (repartição de conceitos UMLS)

18 GRUPOS SEMÂNTICOS (representação parcial)

19 REDE SEMÂNTICA: relações

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21 ESTRUTURA e COMPOSIÇÃO COMPONENTES ELEMENTARES ADMINISTRATIVO LABORATÓRIO IMAGEM FARMÁCIA ( PRESCRIÇÃO ELECTRÓNICA) REGISTO CLÍNICO

22 ESTRUTURA e COMPOSIÇÃO COMPONENTES ELEMENTARES ADMINISTRATIVO Identificação. Dados Demográficos Admissões. Altas. Transferências Familiar mais próximo. Procurador Médico de Família Informação confidencial (religião…) Identificador único / Nº Processo Clínico (sequência alfa-numérica)

23 ESTRUTURA e COMPOSIÇÃO COMPONENTES ELEMENTARES LABORATÓRIO Requisições Resultados Analíticos Agendamentos Contabilidade

24 ESTRUTURA e COMPOSIÇÃO COMPONENTES ELEMENTARES RADIOLOGIA / IMAGEM Requisição Relatórios Agendamento Sistema de Arquivo e Transmissão de Imagens Contabilidade

25 ESTRUTURA e COMPOSIÇÃO COMPONENTES ELEMENTARES FARMÁCIA PRESCRIÇÃO ELECTRÓNICA Prescrição simples. Folha Terapêutica Ordens Médicas (CPOE) Circuito Fechado (prescrição / aviamento / administração) Apoio à decisão / prescrição

26 REGISTO CLÍNICO ORIENTADO POR TEMPO n/ estruturados ORIENTADO POR FONTE ORIENTADO POR PROBLEMAS centrado no doente estrutura longitudinal

27 PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD (POMR) composição BASE DE DADOS INTEGRAL LISTA DE PROBLEMAS PLANOS DE INVESTIGAÇÃO REGISTO SEQUENCIAL (SOAP) FOLHAS DE MONITORIZAÇÃO (FLOW- SHEET)

28 PCE / HGSA

29 CONCEITO DE PROBLEMA Toda e qualquer situação / circunstância /característica / evento relevante, de natureza biológica, psicológica, social ou demográfica, expresso no máximo grau de elaboração possível, em função dos dados disponíveis (e da qualificação do autor)

30 IDENTIFICAÇAO Lista de problemas (Principal / Temporária) Data execução / actualização: Nome autor: PROBLEMA Nº DATA INÍCIO DATA REGISTO PROBLEMAS ACTIVOS PROBLEMAS INACTIVOS / RESOLVIDOS DATA RESOLUÇÃO Dor precordial ECG isquemia inf.e lat dispneia S3 + crepitações basais Rx congestão venosa bilat 3 Jan/ Luto conjugal Tuberculose pulmonar

31 REGISTO SEQUENCIAL SOAP (subjective/objective/assessments/plans) Identificação do problema Dados / Novos dados (s+o) Interpretação / Análise: pensamentos, raciocínios, juízos, conclusões… Planos: acção (investigação, monitorização, tratamento, educação)

32 ESTRUTURA e COMPOSIÇÃO COMPONENTES ELEMENTARES REGISTO CLÍNICO Oportunidade para rever e reformular métodos de trabalho e procedimentos Recentrar a acção clínica no doente: introdução do conceito problema vs doença PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD (POMR)

33 PCE: Porquê e Para Quê? Acabar com o Papel Perda / Extravio comuns Escrita ilegível Formato e Estrutura não uniformes Dificuldades na busca e análise dos dados Processos gordos e desdobrados Arquivo, selecção e distribuição onerosos

34 PCE: Porquê e Para Quê? ACRÉSCIMO DE EFICIÊNCIA E RIGOR NO TRATAMENTO DOS DADOS RECOLHA ARMAZENAMENTO ANÁLISE DISTRIBUIÇÃO ACESSO

35 PCE: Porquê e Para Quê? Melhoria da segurança e qualidade da prestação de cuidados (adesão guidelines…) Redução dos efeitos adversos (84%) Redução de redundâncias desnecessárias nos exames complementares Redução da demora média internamento Melhorias na codificação e contabilidade

36 PCE: Porquê e Para Quê? Melhoria do outcome dos doentes Acréscimo de satisfação de doentes e clínicos

37 PCE: Porquê e Para Quê? CPOE: Can reduce serious medication errors by 55 to 86% (Bates et al., 1998, 1999), and potential adverse drug events by as much as 84% (Bates et al., 1998). REMINDERS TO CLINICANS AND PATIENTS: Increased provision of preventive services: influenza and pneumococcal vaccinations and screening for breast, cervical, and colorectal cancer (Balas et al., 2000; Shea et al., 1996). DISEASE MANAGEMENT PROGRAMS: Enhanced chronic disease tracking and compliance with clinical guidelines leads to better outcomes (Morris, 2003; Starmer et al., 2000).

38 PCE: Porquê e Para Quê?

39 Annual Net Value from Interoperable EHR Systems (assuming 15 year adoption period) Saving of 7,5 / 30% of annual heathcare spending Benefits –Efficiency $ 77.0 billion –Safety billion –Chronic Disease Management –147.0 billion Total Annual Benefits $ 121.5–228.5 billion –EHR System Adoption Costs billion Net Value $ 113.9–220.9 billion Source: Hillestad et al., 2005

40 PCE: implementação Hardware e software (fracção menor) Custos de formação Custos de desenvolvimento Perdas de produtividade de curto prazo Manutenção das ferramentas de apoio à decisão clínica

41 Hospital Stages of Adoption of EHR System Applications

42 ADOPÇÃO DO PCE

43 CONCLUSÃO PCE: FERRAMENTA DE FACILITAÇÃO DE TRANSIÇÃO De: Para: Registo clínico: Centrado no médico Retrospectivo Incompleto Registo clínico: Centrado no doente Prospectivo Completo Interactivo

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