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Cateterismo Pediátrico da Artéria Pulmonar Versão original: Regina Okhuysen-Cawley, MD Jose Cortes, MD Cheryl Bartke, RN,MSN,PCCNP John Lynn Jefferies,

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1 Cateterismo Pediátrico da Artéria Pulmonar Versão original: Regina Okhuysen-Cawley, MD Jose Cortes, MD Cheryl Bartke, RN,MSN,PCCNP John Lynn Jefferies, MD* Pediatric Critical Care Medicine Pediatric Cardiology* Baylor College of Medicine Versão Portuguesa: Filipa Paramés, MD Deolinda Barata, MD Unidade de Cuidados Intensivos Pediátricos - H. D. Estefânia Lisboa - Portugal

2 Objectivos Compreender os princípios gerais Justificação da sua aplicação em pediatria Aspectos técnicos Exemplos práticos

3 Revisão histórica Foi inicialmente utilizado na prática clínica nos anos 70, pelos Drs. Swan e Ganz para quantificar o débito cardíaco por termodiluição. Outros métodos incluem o método de Fick e a utilização de tintura de indocianina. Motivo de grande controvérsia nos anos 90 Muito menos utilizado actualmente em Pediatria

4 Princípios Básicos O exame objectivo e a monitorização da PVC podem não ser fiáveis nalgumas circunstâncias, subestimando pressões de enchimento óptimas Uma compreensão adequada dos seus princípios é essencial para o seu uso seguro e eficaz

5 Porque pode a monitorização isolada da PVC ser inadequada? Está sujeita a várias influências externas como pressões nas vias aéreas, nomeadamente se os pulmões estão relativamente íntegros Disfunção do miocárdio e diminuição da compliance origina elevações desproporcionais da pressão, com sobrecarga de volume Em crianças gravemente doentes, traduz mal as alterações cardíacas esquerdas

6 Indicações Gerais Estabelecer um diagnóstico definitivo Orientar medidas terapêuticas farmacológicas e não farmacológicas Monitorizar a resposta à terapêutica Avaliar a oxigenação do doente Prognóstico

7 Indicações mais frequentes em Pediatria Monitorização perioperatória do tónus vascular pulmonar nas cardiopatias congénitas Estados de choque graves que não respondem a tratamento conservador Insuficiência respiratória grave que necessita de pressões elevadas nas vias aéreas Traumatismo craniano grave que necessita de diuréticos osmóticos e/ou perfusão de pentobarbital Monitorização das estratégias terapêuticas na hipertensão pulmonar primária e secundária

8 Princípios gerais Se existir: *válvulas aórtica e mitral normais, *um retorno venoso pulmonar não restrictivo, *uma compliance relativamente normal no VE, e *integridade do septo interventricular, uma coluna contínua de sangue conecta o lúmen distal do catéter à aurícula esquerda. Quando se oclui o fluxo anterógrado, a pressão de encravamento resultante reflecte aproximadamente a pressão (volume) telediastólica do VE Podem ser obtidos valores directos e indirectos hemodinâmicos e de oxigenação de forma intermitente ou contínua

9 Dados do cateterismo da AP Medição de pressões directas -PVC e PAP contínuas -VD durante a colocação, PCP se necessário Valores hemodinâmicos derivados Cálculos de saturações derivados Oximetria contínua por reflectância Gasimetria de sangue venoso misto da via da AP

10 Origem dos valores derivados Após administração de um volume fixo de um fluido frio através da aurícula direita ocorrem alterações da temperatura do sangue que são detectadas rapidamente no sensor da temperatura da extremidade do cateter na AP, permitindo o cálculo da área sob a curva, desde que não existam shunts intra-cardíacos clinicamente significativos Cálculos de oxigenação baseiam-se no Princípio de Fick Tempo Temp

11 Débito Cardíaco O débito cardíaco pode ser calculado utilizando- se a equação de Stewart- Hamilton DC/FC=VEj DC está normalmente indexado à superfície corporal (índice cardíaco, IC = Q) Q = (V(Tb-Ti)K1K2)/(Tb(t)dt) Onde: Q = débito cardíaco, V = volume de ejecção Tb = temperatura do sangue Ti = temperatura injectada K1 = constante do cateter K2 = constante do sistema Tb(t)dt = alterações da temperatura do sangue num dado período de tempo..

12 Resistências Vasculares A resistência vascular sistémica (rvs) é uma medida da pós-carga do VE e um importante determinante da performance do coração esquerdo. rvs = (MAP – PAD) /DC X 79.9 A resistência vascular pulmonar (rvp) é uma medida da pós-carga do VD e é calculado da seguinte forma: rvp = (PAP – PCP) /DC X 79.9

13 Força de Ejecção A força de ejecção do coração pode ser medida calculando a força do ventrículo esquerdo segundo a equação: FE = (MAP - PCP) *VEj * , sendo o factor de conversão de gramas em metros. Esta medida é raramente utilizada em cuidados intensivos pediátricos gerais.

14 O Princípio de Fick O débito cardíaco é igual ao consumo de oxigénio dividido pela diferença arterio-venosa de oxigénio Presume a captação constante de oxigénio pela circulação pulmonar, com ambos os ventrículos em paralelo Se a saturação é estável, -uma grande diferença AV de oxigénio retracta um débito baixo (com uma extracção relativamente elevada) -uma diferença pequena pode indicar um débito elevado – mas pode também indicar hipoxémia com trocas gasosas alteradas com incapacidade de extrair O 2

15 Cálculos Oximétricos O melhor local para colheita das amostras é a artéria pulmonar Com uma gasimetria arterial, as variáveis metabólicas, com o aporte e o consumo de oxigénio, podem ser calculados DO 2 = DC x Hb x 1.36 x SaO 2 ou DO 2 = DC x CaO 2 Utilização de oxigénio: Consumo O 2 = DC x (CaO 2 - CvO 2 )

16 Cálculo de Shunts Esta informação pode ser utilizada no cálculo de índices de função pulmonar como o Qs/Qt (que representa uma mistura venosa ou fracção de shunt) Qs/Qt = (CcO2 - CaO2)/(CcO2 - CvO2) –Onde: –CcO2 = Conteúdo de oxigénio nos capilares pulmonares –CaO2 = Conteúdo arterial de oxigénio –CvO2 = Conteúdo de oxigénio na mistura venosa –Qs = Fluxo do shunt –Qt = Débito cardíaco.

17 Colocação do catéter na AP Atingir o nível de experiência e supervisão exigido em doentes pediátricos. Cumprir regras de assépsia; mudar de luvas após colocar o introdutor e antes de calibrar o oxímetro e remover o catéter da embalagem. Extrasístoles ventriculares devem ser prevenidas em todos os doentes. Deve ser preparada lidocaína e o carro de urgência para todos os doentes de alto risco.

18 ABC do Cateterismo Pulmonar Always Be Careful (Tenha sempre cuidado) (Verdade para qualquer procedimento médico, embora o cateterismo pulmonar apresente riscos adicionais)

19 Técnica básica Colocar o introdutor apropriado na veia jugular, subclávia ou femural Crianças <10 kg – 4F (bainha 5F) Crianças kg – 5.5 oximétrico (bainha 6F) Crianças >18 kg – 5.5 ou 7.5 oximétrico (bainha 6 ou 8.5F) Crianças >40 kg – 7.5 ou 8F cateter oximétrico de débito cardíaco contínuo (bainha 9F )

20 Componentes básicos Computador e Monitor Cateter - Balão insuflavel para permitir um fluxo direccional -Duplo lúmen, distal e proximal (PVC e AP) -Sonda de fibra óptica oximétrica -Sonda ou resistência térmica** -Portas para infusões ou eléctrodos de pacing** (**indicações especiais)

21 Bainha introdutora Arrow ® com uma via lateral e uma manga de protecção Abbott® Catéter da AP oximétrico Lúmen distal (AP) Lúmen proximal (AD) Via para insuflação do balão Conector da sonda térmica Conector Óptico do SO 2 v Via do lúmen proximal (AD) Via do lúmen distal (AP)

22 Lúmen da AP distal Conector da sonda térmica Via do lúmen PVC/Proximal Via do lúmen da AP/Distal Válvula de insuflação do balão Baxter ® Catéter de termodiluição da AP Sonda de temperatura

23 O balão do catéter 7.5F tem uma capacidade de 1.5 ml e o do catéter 5.5F tem uma capacidade de 0.5 ml. A sonda térmica encontra-se a cerca de 3-4cm da ponta do catéter.

24 Procedimentos Após calibração, testar o balão e calibrar para zero, o catéter introduz-se desinsuflado na bainha, cerca de 12cm – é então insuflado o balão para passar para a circulação central, sob monitorização constante do traçado AD VD AP PCP

25 AP AE I =art ven II= art>alv>ven III = art>alv

26 Traçado da Aurícula Direita * a a O pico da onda a corresponde ao ponto de máximo enchimento ventricular, é a melhor estimativa de pressão telediastólica do VD, e correlaciona-se com a onda P do ECG.

27 Traçado do Ventrículo Direito (0) (40) * Pequena elevação, correspondente à baixa pressão diastólica.

28 Traçado da Artéria Pulmonar (0) (40) * Indentação dicrótica

29 * Traçado da pressão capilar pulmonar (0) (20) (40) PCP = 20 mmHg nesta criança ventilada: o pico da onda a, que corresponde ao enchimento ventrícular máximo, coincide com o complexo QRS

30 Procedures and Techniques in Intensive Care Medicine, Rippe et al.,Little, Brown, 1994 Progressão da forma das ondas durante o cateterismo

31 Traçado da PVC e da PCP OndaCorrelação fisiológicaCorrelação do ECG a Contracção da ADApós a onda P e durante PR cEncerramento da válvula tricúspide Após QRS, no segmento RST vEnchimento auricular D e E durante a sístole ventrícular tardia v, v após a onda T Contracção da AEa cEncerramento v. mitral v Após QRS

32 Procedures and Techniques in Intensive Care Medicine, Rippe et al.,Little, Brown, 1994 Correlação das ondas a e v com o ECG

33 Medição óptima da PCP Confirmar que o transdutor está nivelado a 0 e no eixo flebostático: 4thICS/MAL Colocar a mão no tórax da criança para confirmar o fim da expiração, enquanto se observa a variação respiratória com o catéter encravado – deixar o balão desinsuflar em 15 segundos. Comparar variação da onda a que coincide com o complexo QRS do traçado do ECG.

34 Respiração espontânea Ventilação mecânica InspiraçãoExpiração Ppl PAWP Ppl PAWP PCP e os ciclos respiratórios

35 O catéter está correctamente encravado? Alterar a insuflação do balão para mostrar claramente as ondas a e v As pressões de encravamento são sempre inferiores aos valores a meio e na telediástole Se a linha basal está elevada o catéter encontra-se provávelmente encostado à parede de um vaso Questionar a posição do catéter com saturações muito elevadas ou muito baixas.

36 Catéter em posição correcta InformaçãoZona IIIZona I ou II Traçado da PCPTraçado cardíaco (ondas a e v) Irregularmente aplanadas PAPd vs PCPPAPd>PCPPAPd1/2 PEEP Localização da ponta do Catéter Nível da AE ou inferior Acima da AE Retirar sangue FácilDifícil

37 AP AE I =art ven II= art>alv>ven III = art>alv

38 Cateterismo da AP esquerda

39 Cateterismo da AP direita

40 Valores normais de pressões intracardíacas (valores em repouso) Pressão no aurícula direita 0-8 mm Hg Pressão no ventrículo direito25 /0/+ 5 mm Hg Pressão na artéria pulmonar25 /12 mm Hg Pressão de encravamento da AP10 mm Hg Pressão na aurícula esquerda 8 mm Hg Pressão diastólica do VE 8 mm Hg Pressão do ventrículo esquerdo (VE) 110/0/+8 mm Hg Pressão arterial sistémica 110/60 mm Hg

41 Valores hemodinâmicos derivados do adulto normal DC L / min IC L / min / m2 VEj ml / beat IVEj ml / beat / m2 TVE g.m TVD g.m ITVE g.m / m2 ITVD g.m / m2 rvs dyne.sec.cm-5 Irvs dyne.sec.cm-5.m2 rvp dyne.sec.cm-5 Irvp dyne.sec.cm-5.m2 rvp:rvs ratio 0.15

42 Valores oximétricos normais CaO2 17 ml/dl CvO2 14 ml/dl DO2 600 ml/min/m2 VO ml/min/m2 ERO2 25% SVO2 75%

43 Potenciais erros do método de termodiluição A alteração da temperatura ao longo do tempo é inversamente proporcional ao débito cardíaco, assim: Injecções lentas ou volumes pequenos dão resultados falsamente elevados do débito cardíaco Fluidos a temperaturas mais frias do que as programadas no computador resultam em valores falsamente inferiores do débito cardíaco

44 Cateterismo da AP em crianças com shunts intracardíacos clinicamente significativos E-D: a área sob a curva está diminuída devido à recirculação, sendo o débito cardíaco falsamente baixo D-E: O fluido frio passará para o lado esquerdo da circulação, originando um valor falsamente elevado

45 Complicações Associadas ao acesso vascular Ruptura do balão Enfarte pulmonar, embolia Perfuração da artéria pulmonar Crises de hipertensão pulmonar Arritmias Lesão de estruturas intracardíacas Trombose Infecção Anafilaxia aos componentes de latex do catéter

46 Precaução gerais essenciais em crianças Evitar colocar o introdutor próximo do catéter da artéria femural e utilizar o introdutor/catéter mais pequeno disponível em crianças<10kg A porta da PVC não deve ser colocado na AD em crianças muito pequenas, se o acesso fôr superior Utilizar sempre catéteres heparinizados Manter sempre a seringa do balão controlada para evitar contaminação ou confusão em relação ao grau de insuflação do balão.

47 Técnicas de seringa adequadas Baxter ® CAP Abbott ® CAP Posição abertaPosição fechada (de segurança)

48 Precaução gerais essenciais em crianças Evitar o excesso de insuflação do balão com >0.5ml em crianças pequenas, e >1.5ml em crianças de tamanho adulto. Insuflar o balão lentamente com CO2. Deixar o balão esvaziar-se passivamente e deixa-lo na posição fechada – nunca deixar ar ou CO 2 na seringa. Nunca entrar no coração ou na artéria pulmonar com o balão desinsuflado Nunca retirar o catéter com o balão insuflado

49 Precaução gerais essenciais em crianças Estar sempre atento a extrasístoles ventrículares e preparado para tratar taquicardias ventrículares Crianças com miocardite e alterações electrolíticas (K+) são as que correm maior risco de disrritmias em qualquer momento deste procedimento, nomeadamente durante a remoção do catéter. Considerar enrolamento do catéter se se ultrapassa mais do que 10-15cm após o ventrículo. Suspeitar migração do catéter com o excesso de encravamento – com perda dos valores de pressão sistólica/diastólica, especialmente no primeiro dia.

50 Precaução gerais essenciais em crianças Ecocardiografia e fluoroscopia podem ser adjuvantes para a colocação em alguns casos. Não se zangue se tiver problemas - páre antes de ter complicações graves. Quando o catéter estiver colocado, fixe ambas as extremidades da manga esterilizada para proteger o catéter (uma protecção transparente semipermeável é adequada para a extremidade distal) Fixe o catéter com uma volta para evitar deslocamentos – atenção ao peso da sonda térmica e do conector de VO2S. Coloque o obturador na bainha após a remoção do catéter, em particular se a criança estiver extubada!!!

51 Fixação do catéter Incorrecto – O catéter pode facilmente ser puxado para o coração originando disrritmias; exsanguinação pode ocorrer através da via lateral se esta não se encontrar encerrada por uma seringa. Correcto – Fixar sempre o catéter com uma volta para minimizar deslocamentos com o movimento; Fechar a via lateral com uma seringa.

52 Pontos chave, consensos pediátricos SCCM, 1997 Indicado na monitorização perioperatória de cardiopatias congénitas Indicado em doentes seleccionados com alterações hemodinâmicas pouco claras que não respondem a terapêutica convencional O risco/benefício deve ser equacionado para cada doente Os catéteres da AP devem ser removidos assim que possível para minimizar infecções e complicações trombóticas.

53 Valores mais úteis em Cuidados Intensivos Pediátricos Valor ImportânciaValores normais PVCEstimativa de enchimento do VD5-10 PCPEstimativa de enchimento do VE10-15 VEjIndicador da volémia e da performance global 1 ml/kg pelo menos* ( ml in adult) SIIndicador de contractilidade45 ml/m2 ICFunção cardíaca geral rvs CO2Capacidade de entrega de oxigénio SO2v Oxigenação sistémica geral ml/min/m2 CaO2 Quantidade arterial de oxigénio 75 % 17

54 Criança de 8 anos de idade, com traumatismo craniano fechado grave, com laceração hepática e contusão cardíaca. Chamada por hipotensão de 70/25. Ao exame objectivo apresenta-se mal perfundido. Auscultação pulmonar sem alterações. O CAP (colocado para monitorização da perfusão de Pentobarbital) fornece a seguinte informação: PVC 12 PCP 8 IC 3 rvs 200 SO2v 90 Que atitude? -Corrigir a hipovolémia – PCP baixa -Pode precisar de suporte inotrópico se não responder à expansão de volume: IC é baixo -Baixa rvs, baixo IC, SO2v elevada sugere toxicidade do Pentobarbital

55 É pedida observação de uma adolescente de 15 anos, 60kg, internada nesse dia por púrpura fulminante. Nas primeiras horas do seu internamento, recebeu 10L de SF, albumina e derivados do sangue. Está edemaciada e com mau ar. TA-60/30, FC-190. Tem fervores pulmonares. Mantem SO 2 de 90%, com Fi02 de 70% e PEEP de 14. PVC de 15. Mantem-se em anúria desde a admissão. Tem dopamina a 20, dobutamina (DB) a 20, Epi a 0.5, Nor a Cálcio ionizado de 1.2. Última gasimetria:pH 7.23, pCO2 47, pO2 76. Tem um CAP: PVC 15 PCP 8 IC 30 rvs 380 SO 2v 50 CaO 2 10 Medidas apropriadas incluem as seguintes, excepto: Continuar a observar cuidadosamente. Administrar CE, PFC, outros fluidos Aumentar Nor, tentar diminuir DB e EPI Considerar Fenilefrina ou vasopressina Furosemida, 40 mg IV Necessita de volume, CEs, mais vasopressores

56 Doente de 18 anos com LMA, em recuperação após o segundo TM. Foi entubado ontem por IR e agora aparenta estar em choque, com extremidades cianosadas e baixo débito urinário. TA de 130/75. SO 2 de 97 com FiO2 de 60%. Tem dopamina a 10. PVC de um CVC de 13. Coloca-se um CAP: PVC 15 PCP 8 rvs 1900 IC 2.1 CaO 2 17 O que fazer? 1. Dar volume 2. Reduzir Dopamina 3. Iniciar milrinona 4. Dar diuréticos 5. Transfusão 1,2,3 são razoáveis

57 Adolescente de 16 anos, 75kg, com sarcoma extenso operado há vários anos, tendo efectuado QT e RT. É internada por dispneia e má perfusão periférica. TA de 140/90, FC de Auscultação pulmonar sem alterações. É colocado um CAP: PVD 16 PCP 12 IC 1.6 VEj 60 rvs 1970 CaO2 10 SO2v 50 Decide fazer o seguinte excepto: 1.Pequenas expansões de volume 2.Teste de diuréticos cuidadoso 3.Oxigénio 4.Teste de redução da pós-carga 5.Teste de terapêutica inotrópica 6.Transfusão de CE A diminuição da pré-carga pode ser perigosa, por precisar provávelmente de pressões de enchimento elevadas.

58 São chamados de emergência. O doente (jovem obeso de 50 kg com um choque séptico internado há 5d mas estava tudo bem) está in extremis e tem valores hemodinâmicos confusos. FC de 200, TA de 50/35. Está marmoreado e com gasping. É sedado com midazolam e curarizantes para intubação e faz paragem cardíaca. PVC 20 PCP 20 PAP 20 VEj 16 rvs 2000 SO2v 45% CaO2 15 Qual é o diagnóstico mais provável? O que deve fazer? O seu estado hemodinâmico é consistente com tamponamento pericárdico que necessita de descompressão imediata; dar volume e continuar RCP até o pericárdio ser drenado.

59 Referências selecionadas Capítulos de monitorização invasiva dos livros de Pediatric Critical Care Medicine, Drs. Mark Rogers, Bradley Fuhrman e Jerry Zimmerman. Discussão da Dr. Anne Thompsonsobre CAP nas crianças: New Horizons(5)3, , 1997 Capítulo de Toro-Figueroa e Levin, no Illustrated textbook of Pediatric Emergency and Critical Care Procedures, Dieckermann,Fiser,Selbst et al; Mosby, 1997 Capítulo de monitorização invasiva no livro Critical Care Medicine Textbooks, de Drs. Dantzkers, Shoemakers e Bones. Pulmonary Artery Catheter Education Program (PACEP) do American College of Chest Physicians on-line

60 Lista de Abreviaturas utilizadas: CcO 2 - conteúdo de O 2 capilar IC- índice cardíaco DC- débito cardíaco FC- frequência cardíaca AE- aurícula esquerda AD- aurícula direita VE- ventrículo esquerdo VD- ventrículo direito PVC- pressão venosa central DO 2 - conteúdo de O 2 disponível MAP- pressão arterial média PCP- pressão capilar pulmonar CO 2 - consumo de oxigénio

61 Lista de Abreviaturas utilizadas: AP- artéria pulmonar PAP- pressão da artéria pulmonar rvp- resistência vascular pulmonar PAD- pressão na aurícula direita TVE- trabalho do ventrículo esquerdo TVD- trabalho do ventrículo direito ITVE e ITVD- índice de TVE e TVD VEj- volume de ejecção IVEj- índice de volume cardíaco rvs- resistência vascular sistémica SO 2 v- saturação de O 2 da mistura venosa


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