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J. Pinto de Sousa Cuidados perioperatórios Cirurgia.

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1 J. Pinto de Sousa Cuidados perioperatórios Cirurgia

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6 Definição Período perioperatório

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9 História clínica Exame físico Exames complementares de diagnóstico O doente A doença A intervenção cirúrgica

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12 Avaliação Cardiovascular

13 Mortalidade global : 40% Enfarte Agudo de Miocárdio no perioperatório

14 27% nos primeiros 3 meses 11% entre os 3 e os 6 meses 5% após os primeiros 6 meses Risco de novo enfarte do miocárdio

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16 Electrocardiograma em repouso Prova de esforço Ecocardiograma Radiosótopos Cateterismo cardíaco

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18 Indications for placement of a pulmonary artery catheter

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20 Avaliação Pulmonar/respiratória

21 Diminuição da Capacidade Funcional Residual (CRF) Diminuição da Capacidade Vital Forçada (CVF) Atelectasia Dimuição da compliance pulmonar Aumento do esforço respiratório Taquipneia

22 Factores de risco independentes: Incisão torácica ou abdominal alta Tempos operatórios prolongados Gravidade de doença pulmonar subjacente Tabaco Mau estado nutricional pré-operatório

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24 Heparina, heparinas de baixo peso molecular, compressão pneumática intermitente, meias elásticas de compressão

25 Avaliação Risco de Hemorragia

26 Parto Cesariana Colecistectomia Prostatectomia transuretral Histerectomia vaginal Baixa (<15%): sem benefício de transfusão autóloga

27 Histerectomia (via abdominal) Cirurgia cardíaca Cirurgia colo-rectal Cirurgia esófago-gástrica Craniotomia Mastectomia Prostatectomia radical Cirurgia da coluna Substituição de prótese articular Cirurgia de colocação de prótese vascular Elevada (>15%): com benefício de transfusão autóloga

28 Reacções transfusionais hemolíticas, agudas ou retardadas Reacções transfusionais não hemolíticas febris Edema pulmonar não cardiogénico Reacções transfusionais alérgicas Aloimunização Graft vs host disease Complicações imunológicas Transmissão de doença infecciosa Víricas Bacterianas Outras Complicações não imunológicas

29 Alterações da coagulação Toxicidade pelo citrato Desiquilíbrio ácido-base Alterações electrolíticas Complicações relacionadas com multi-transfusões Sobrecarga circulatória Hemólise não autoimune Outras complicações não imunológicas

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32 Profilaxia antibiótica

33 Factores relacionados com o doenteFactores peroperatóriosFactores intra-operatórios idades extremas pré-operatório longo contaminação desnutrição falta de duche pré-operatório duração longa obesidade tricotomia ou depilação precoce excesso de bisturi eléctrico problemas associados: antibioterapia prévia corpo estranho diabetes drenagem da ferida hipoxemia injecção local de infecção remota adrenalina terapêutica com corticosteróides hipotensão operatória cirurgia recente transfusão maciça inflamação crónica desinfecção cutânea com irradiação local prévia álcool ou hexaclorofeno Factores relacionados com o aumento do risco de infecção cirúrgica

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36 Critérios de classificação das cirurgias Limpa (<2% )Electiva ( não urgente nem emergente ), encerramento primário; sem inflamação aguda ou abertura do tracto gastrintestinal, biliar, génito- urinário ou traqueobrônquico; sem falhas técnicas ( ex: herniorrafia ) Limpa-contaminada (<10% ) Casos urgentes ou emergentes de cirurgia considerada limpa; abertura electiva do tracto gastrintestinal, biliar, génito- urinário ou traqueobrônquico; contaminação e/ou falhas técnicas mínimas; reintervenção dentro de 7 dias de cirurgia limpa; traumatismo fechado pele intacta, exploração negativa ( ex: colecistectomia )

37 Critérios de classificação das cirurgias Contaminada ( 20% ) Inflamação aguda, sem pus; contaminação e/ou falhas técnicas major ( perfuração de víscera oca ); traumatismo aberto < 4 horas; feridas crónicas abertas para enxerto ou cobertura simples ( ex: apendicite aguda, não perfurada, não gangrenosa ) Infectada ( 40% ) Pús livre ou colectado; abertura pré-operatória do tracto gastro- intestinal, biliar, génito- urinário ou traqueobrônquico; traumatismo aberto > 4 horas de evolução ( ex: apendicite aguda perfurada )

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39 Selecção dos casos para profilaxia antibiótica Identificação dos potenciais agentes patogéneos Timing da primeira administração Duração da profilaxia Espectro de acção do antibiótico Farmacocinética do antibiótico

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42 Abordagem do Doente Cirúrgico com Febre

43 Relacionadas com os catéteres Relacionados com próteses Relacionados com uso de ventiladores Infecção nosocomial relacionada com dispositivos Causas infecciosas de febre no período perioperatório Colite associada a antibióticos Colecistite aguda alitiásica Peritonite (complicação cirúrgica) Infecção nosocomial não relacionada com dispositivos

44 Período perioperatório

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47 Pós-operatório Período perioperatório

48 Enfarte de miocárdio Dissecção da aorta Pericardite Cardiovasculares Trombose do seio cavernoso Disfunção hipotalâmica Enfarte não hemorrágico Hemorragia subaracnoideia Lesão cerebral traumática Doenças do Sistema Nervoso Central

49 Colecistite aguda alitiásica Hemorragia digestiva Hepatite (tóxica/isquémica) Doença inflamatória do intestino Colite isquémica Pancreatite Gastroenterológicas Gota / pseudogota Injecção intramuscular Rejeição de transplante Vasculite Hematológicas

50 Insuficiência da supra-renal Privação de álcool ou drogas Hipertireoidismo Endócrinas/metabólicas Trombose venosa (superficial ou profunda) Hematoma pélvico ou retroperitoneal Reacção transfusional Hematológicas Reacção alérgica a drogas Enfarte ou isquemia tecidular Várias

51 Neutropenia Doença metastática Tumor primário Neoplásicas SDRA (fase fibroproliferativa) Atelectasia Pneumonite de aspiração Enfarte/embolia pulmonar Pulmonares/vias aéreas

52 Alterações metabólicas Crise tireoideia Insuficiência supra-renal Reacção transfusional Nas primeira 6 horas de pós-operatório

53 Nos primeiros 3 dias de pós-operatório Atelectasias pulmonares Fumadores Não colaborantes Obesos Incisão torácica ou abdominal superior

54 Entre o 5º e o 7º dia de pós-operatório Infecção da ferida operatória Cirúrgica do intestino Cirurgia contaminada Doentes imunodeprimidos

55 Avaliação pré-operatória e doenças pré-existentes Medicação administrada, especialmente anestésicos e antibióticos Natureza e condições da realização da intervenção cirúrgica Complicações intra-operatórias e pós-operatórias Presença e tempo de colocação de cateteres, algália ou outros Timing e natureza de transfusões História de alergias História clínica e registos clínicos

56 Ferida operatória e área adjacente Presença e estado de cateteres Sinais sugestivos de TVP, EP ou hematomas Necrose de pressão ou abcesso no local dos injectáveis Tracto respiratório inferior Exame físico

57 Sedimento urinário, Gram e culturas Bacteriologia da expectoração Culturas de drenagens da ferida operatória, de drenagem pleural, de catéteres Hemoculturas Hemograma Rx pulmonar Avaliação laboratorial inicial

58 Cuidados perioperatórios


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