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SIHAD na Criança Ou Afogamento Intra-Hospitalar Versão Original: Heinrich Werner, M.D. Pediatric Critical Care University of Kentucky Versão Portuguesa:

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1 SIHAD na Criança Ou Afogamento Intra-Hospitalar Versão Original: Heinrich Werner, M.D. Pediatric Critical Care University of Kentucky Versão Portuguesa: Lurdes Lisboa, M.D. Francisco Cunha, M.D. Unidade de Cuidados Intensivos Pediátricos, Hospital S. João Porto – Portugal

2 ©hwerner Fisiologia do Na + Osmolaridade, Causas de hiponatrmia AVP (HAD) Fisiologia, SIHAD Hiponatremia e deslocações de água Tratamento, recomendações Casos Leituras sugeridas

3 ©hwerner Grãos de sal Guerra do Sal Imposto do Sal A falta de sal pode ser fatal

4 ©hwerner Hiponatremia Na + < 130 mEq/L Na + < 130 mEq/L Severa: < 120 mEq/L Severa: < 120 mEq/L Mortalidade de 50% em adultos

5 ©hwerner Osmolaridade Sérica (calculada) = (2 x (Na + K)) + (Ureia / 6) + (glicose / 18)

6 ©hwerner Osmolaridade Sérica Calculada Medida O método mais exacto é a depressão do ponto de congelação (usado no Reino Unido) O método mais exacto é a depressão do ponto de congelação (usado no Reino Unido) = Osm medida – Osm calculada Hiato Osmolar = Osm medida – Osm calculada Causas de hiato osmolar aumentado Metanol / Etanol / Isopropanol Manitol Etilenoglicol Glicerol / Sorbitol / Propilenoglicol Contrastes Radiológicos Lipemia

7 ©hwerner Osmolaridade Sérica Normal: 275 – 295 mOsm/L Normal: 275 – 295 mOsm/L Isotónico < 275 mOsm/L = < 275 mOsm/L = Hipotónico > 295 mOsm/L = > 295 mOsm/L = Hipertónico

8 ©hwerner Hiponatremia – Diagnóstico Diferencial Pseudohiponatremia (Osm ) Isotónica Pseudohiponatremia (Osm ) Proteínas Proteínas Lípidos Lípidos Hiponatremia (Osm > 295) Hiponatremia Hipertónica (Osm > 295) Glicose Glicose Manitol Manitol

9 ©hwerner Hiponatremia – Dx Diferencial Hipovolémica Hipovolémica Perdas Renais Perdas Renais Perdas GI Perdas GI Suor Suor Terceiro espaço Terceiro espaço Euvolémica Euvolémica SIHAD Défice de glicocorticóides Hipotiroidismo Intoxicação por água Hipervolémica Hipervolémica Formação de edemas Formação de edemas Insuficiência Renal Insuficiência Renal Hipotónica

10 ©hwerner HiponatremiaVolume Hipovolémica Perdas Renais Perdas Extra-Renais Euvolémica SIHAD Hipervolémica Causa mais comum de hiponatremia em doentes hospitalizados Causa mais comum de hiponatremia em doentes hospitalizados

11 ©hwerner Fisiologia do Na+ Fisiologia do Na+ Osmolaridade, Causas de hiponatrémia Osmolaridade, Causas de hiponatrémia AVP (HAD) Fisiologia, SIHAD Hiponatremia e deslocações de água Hiponatremia e deslocações de água Tratamento, recomendações Tratamento, recomendações Casos Casos Leituras sugeridas Leituras sugeridas

12 ©hwerner Hormona Antidiurética (HAD) = Arginina vasopressina (AVP)

13 ©hwerner abc1/steffi

14 ©hwerner A Glândula Pituitária

15 ©hwerner AVP: Síntese, Transporte e Secreção

16 ©hwerner Homeostase normal da água Osmolaridade sérica mantida entre mOsm/L Osmolaridade sérica mantida entre mOsm/L AVP corrige grandes variações na ingestão de água AVP corrige grandes variações na ingestão de água A localização dos osmorreceptores é incerta, provavelmente situam-se no hipotálamo anterolateral A localização dos osmorreceptores é incerta, provavelmente situam-se no hipotálamo anterolateral

17 ©hwerner AVP e homeostase da água Estímulo primário: aumento da osmolaridade plasmática Estímulo primário: aumento da osmolaridade plasmática Hipo-osmolaridade: secreção de HAD Hipo-osmolaridade: supressão da secreção de HAD Hiperosmolaridade: os níveis de HAD Hiperosmolaridade: aumentam os níveis de HAD

18 ©hwerner Receptores AVP Receptores Receptores V 1a: Localizados no músculo liso vascular, afectam o tónus vascular Localizados no músculo liso vascular, afectam o tónus vascular Receptores Receptores V 2: Rins Rins Receptores Receptores V 3: Pituitária anterior, regulam a libertação da corticotropina Pituitária anterior, regulam a libertação da corticotropina Receptores Receptores V 1a: Localizados no músculo liso vascular, afectam o tónus vascular Localizados no músculo liso vascular, afectam o tónus vascular Receptores Receptores V 2: Rins Rins Receptores Receptores V 3: Pituitária anterior, regulam a libertação da corticotropina Pituitária anterior, regulam a libertação da corticotropina

19 ©hwerner Resposta renal à AVP AVP liga-se aos receptores V 2 da vasopressina nas células dos ductos colectores renais AVP liga-se aos receptores V 2 da vasopressina nas células dos ductos colectores renais V 2 adenilciclase AMPc V 2 adenilciclase AMPc Os canais de água Aquaporin-2 (AQP-2) são deslocados para a membrana plasmática apical Os canais de água Aquaporin-2 (AQP-2) são deslocados para a membrana plasmática apical Reabsorção de água aumentada Reabsorção de água aumentada

20 ©hwerner Antidiurese e Sede O limiar osmótico para a sede = 5-10 mOsm/L acima do da libertação da AVP O limiar osmótico para a sede = 5-10 mOsm/L acima do da libertação da AVP O rim regula a água corporal em resposta a alterações precoces e ligeiras O rim regula a água corporal em resposta a alterações precoces e ligeiras A sede é activada por alterações de maiores dimensões e mais ameaçadoras. A sede é activada por alterações de maiores dimensões e mais ameaçadoras.

21 ©hwerner Sede A capacidade da AVP para restringir a perda de água é limitada A capacidade da AVP para restringir a perda de água é limitada O débito urinário mínimo obrigatório (baseado na carga de soluto) é 6-10 ml/kg/d O débito urinário mínimo obrigatório (baseado na carga de soluto) é 6-10 ml/kg/d As perdas extra-renais (10 ml/kg/d) não são afectadas pela AVP As perdas extra-renais (10 ml/kg/d) não são afectadas pela AVP A sede compensa estas perdas irredutíveis A sede compensa estas perdas irredutíveis

22 ©hwerner O corrente hábito de beber sem sede é desnecessário e leva …uma supressão rápida da AVP … e induz um débito urinário aumentado. O corrente hábito de beber sem sede é desnecessário e leva …uma supressão rápida da AVP … e induz um débito urinário aumentado. Robertson GL. Endocrinol Metab Clin North Am 2001;30(3):671-94, vii.

23 ©hwerner Osmolaridade : Níveis de HAD e Sede De: Berl T, Robertson GL. Pathophysiology of Water Metabolism. In: Brenner AM, ed. Brenner and Rector's The Kidney. 6th ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 2000:873.

24 ©hwerner Estimuladores não-osmóticos da AVP(1) Hipotensão, hipovolemia Hipotensão, hipovolemia Relação exponencial com o nível de vasopressina Relação exponencial com o nível de vasopressina Mediada por barorreceptores (aurícula, aorta, seio carotídeo) Mediada por barorreceptores (aurícula, aorta, seio carotídeo) Thrasher TN. Arterial baroreceptors control plasma vasopressin responses to graded hypotension in conscious dogs. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2000;278(2):R Estimulam a sede Estimulam a sede A angiotensina II estimula a libertação de AVP A angiotensina II estimula a libertação de AVP Keil LC. Release of vasopressin by angiotensin II. Endocrinology 1975;96(4): Insuficiência Cardíaca Congestiva Insuficiência Cardíaca Congestiva Cirrose Cirrose Síndrome Nefrótico Síndrome Nefrótico

25 ©hwerner Resposta Hormonal à Hipovolémia De: mcdb.colorado.edu

26 ©hwerner Resposta da HAD a alterações na osmolaridade, pressão e volume Berl T, Robertson GL. Pathophysiology of Water Metabolism. In: Brenner AM, ed. Brenner and Rector's The Kidney. 6th ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 2000:875.

27 ©hwerner Estimuladores não osmóticos da ADH(2) Náuseas, vómitos Náuseas, vómitos Berl T, Robertson GL. Pathophysiology of Water Metabolism. In: Brenner AM, ed. Brenner and Rector's The Kidney. 6th ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 2000:877.

28 ©hwerner Estimuladores não osmóticos da ADH(3) Doença Pulmonar, ventilação mecânica Doença Pulmonar, ventilação mecânica Alterações do SNC: meningite, encefalite, tumores, trauma Alterações do SNC: meningite, encefalite, tumores, trauma Kaplan SL, Feigin RD. The syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone in children with bacterial meningitis. J Pediatr 1978;92(5):

29 ©hwerner Estimuladores não osmóticos da ADH (4) Hipoglicemia Hipoglicemia Baylis PH. Arginine vasopressin response to insulin-induced hypoglycemia in man. J Clin Endocrinol Metab 1981;53(5): Hipoxia, hipercapnia Hipoxia, hipercapnia Stress, medo, dor Stress, medo, dor Pós-operatório Pós-operatório

30 ©hwerner Drogas e secreção de AVP Drogas causadoras de hipotensão/hipovolémia Drogas causadoras de hipotensão/hipovolémia Diuréticos, vasodilatadores, sedativos, anestésicos Diuréticos, vasodilatadores, sedativos, anestésicos Drogas hipertensoras Drogas hipertensoras Vasopressores, glicocorticóides, fenciclidina, ketamina Vasopressores, glicocorticóides, fenciclidina, ketamina Drogas que causam náuseas/vómitos Drogas que causam náuseas/vómitos

31 ©hwerner Drogas e secreção de AVP EstimulantesMorfinaBarbitúricosCarbamazepinaInsulina Lítio /Tricíclicos/ISRS NicotinaCiclofosfamidaVincristinaEcstasyInibidoresHaloperidolPrometazinaFenitoínaClonidinaGlicocorticóides

32 ©hwerner HiponatremiaVolume Hipovolémia Perdas Renais Perdas Extra-Renais Euvolémia SIHAD Hipervolémia Causa mais comum de hiponatremia em doentes hospitalizados Causa mais comum de hiponatremia em doentes hospitalizados

33 ©hwerner SIHAD Bartter and Schwartz, 1967 Bartter and Schwartz, 1967 Bartter FC, Schwartz WB. The syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone. Am J Med 1967;42(5): Definição: Definição: Hipoosmolaridade sérica (hiponatrémia)* Hipoosmolaridade sérica (hiponatrémia)* Osmolaridade Urinária > diluição máxima(> mOsm/L), e geralmente Na U > 30mEq/L Osmolaridade Urinária > diluição máxima(> mOsm/L), e geralmente Na U > 30mEq/L Euvolémia Euvolémia Diluição sérica, urina não diluída Diluição sérica, urina não diluída * Na ausência de pseudohiponatremia

34 ©hwerner SIADH Definição Definição Na ausência de Na ausência de Hipotiroidismo Hipotiroidismo Insuficiência Adrenal Insuficiência Adrenal Polidipsia Psicogénica Polidipsia Psicogénica Potomania de cerveja Potomania de cerveja

35 ©hwerner SIHAD A presença de qualquer AVP em estados de hipoosmolaridade é anormal A presença de qualquer AVP em estados de hipoosmolaridade é anormal A maioria dos doentes tem níveis de AVP dentro dos valores normais A maioria dos doentes tem níveis de AVP dentro dos valores normais

36 ©hwerner SIHAD na Criança Infecção a HHV-6 (exantema súbito) Infecção a HHV-6 (exantema súbito) Shimura N. Pediatr Int 2004;46(4): Fusão espinal por escoliose (30 – 100% incidência) Fusão espinal por escoliose (30 – 100% incidência) Bell GR. J Bone Joint Surg Am 1986;68(5): Lieh-Lai M. Crit Care Med 1999;27(3): Reparação de fenda do palato Reparação de fenda do palato Gomola A. Paediatr Anaesth 1998;8(1): Coleman JJ. Ann Plast Surg 1984;12(2): Infecção a VSR Infecção a VSR van Steensel-Moll H. Arch Dis Child 1990;65: Hanna S. Acta Paediatr 2003;92(4):430-4.

37 ©hwerner Hypovolemia Hypotension Nausea, vomiting RSV Postoperative state Fear Pain Stress Drugs Drugs Drugs Drugs Respiratory disease CNS disorder Hypoglycemia Que crianças hospitalizadas não correm risco de SIHAD ?

38 ©hwerner Fisiologia do Na + Fisiologia do Na + Osmolaridade, Causas de hiponatrémia Osmolaridade, Causas de hiponatrémia AVP (HAD) AVP (HAD) Fisiologia, SIHAD Fisiologia, SIHAD Hiponatremia e trocas de água Tratamento, recomendações Tratamento, recomendações Casos Casos Leituras sugeridas Leituras sugeridas

39 ©hwerner SIHAD A morbilidade relaciona-se com A morbilidade relaciona-se com hiponatremia

40 ©hwerner Hiponatremia e o SNC H2OH2O Início Agudo (rápido)

41 ©hwerner Hiponatremia e o SNC Extrusão Início Crónico (lento)

42 ©hwerner

43 SIHAD e Hiponatremia Nível inapropriado de AVP Ingestão de água livre excede a saída Hiponatremia Sintomática Tipicamente feito por todos !

44 ©hwerner Secreção Apropriada de HAD Secreção Inapropriada de HAD Diminuição da Secreção Renal de Água Fluído Hipotónico Hyponatremia

45 ©hwerner Hiponatremia Sintomática Náuseas, vómitos Náuseas, vómitos Diminuição do nível de consciência Diminuição do nível de consciência Coma Coma Convulsões Convulsões Paragem Respiratória Paragem Respiratória Morte Morte

46 ©hwerner Hiponatremia Sintomática As crianças podem ter maior risco de desenvolver encefalopatia hiponatrémica As crianças podem ter maior risco de desenvolver encefalopatia hiponatrémica Maior ratio cérebro/crânio Maior ratio cérebro/crânio ? Compromisso da regulação do volume cerebral por extrusão osmótica ? Compromisso da regulação do volume cerebral por extrusão osmótica Maior risco de hipoxemia Maior risco de hipoxemia Moritz ML, Ayus JC. Disorders of water metabolism in children: hyponatremia and hypernatremia. Pediatr Rev 2002;23(11):

47 ©hwerner Hiponatremia Sintomática Nem todos os doentes têm a usual progressão dos sintomas: sintomas de fase avançada podem desenvolver-se subitamente

48 ©hwerner Adaptação à hiponatremia A resposta reguladora de volume protege do edema cerebral A resposta reguladora de volume protege do edema cerebral É demasiado lenta para proteger das alterações agudas É demasiado lenta para proteger das alterações agudas A recuperação após adaptação completa é igualmente lenta A recuperação após adaptação completa é igualmente lenta

49 ©hwerner Adaptação à hiponatremia Electrólitos Cerebrais Electrólitos Cerebrais Osmóis orgânicos Berl T, Robertson GL. Pathophysiology of Water Metabolism. In: Brenner AM, ed. Brenner and Rector's The Kidney. 6th ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 2000:905.

50 ©hwerner Hiponatremia Crónica : Risco do tratamento H2OH2O

51 ©hwerner Mielinólise Pôntica Central Síndrome neurológico raro ? Associado ao rápido tratamento da hiponatremia não aguda Síndrome neurológico raro ? Associado ao rápido tratamento da hiponatremia não aguda

52 ©hwerner Tratamento da hiponatremia: riscos ? EdemaCerebralHiponatrémico Mielinólise Pôntica Central

53 ©hwerner Hiponatremia e MPC A maioria dos doentes com MPC após hiponatremia sofreram paragem respiratória, que ocorreu frequentemente antes do tratamento da hiponatremia A maioria dos doentes com MPC após hiponatremia sofreram paragem respiratória, que ocorreu frequentemente antes do tratamento da hiponatremia Quando estudados prospectivamente doentes com hiponatremia sintomática grave sob rápido aumento do Na sérico com NaCl hipertónico não tiveram morbilidade Quando estudados prospectivamente doentes com hiponatremia sintomática grave sob rápido aumento do Na sérico com NaCl hipertónico não tiveram morbilidade Arieff A, Ayus J. Treatment of symptomatic hyponatremia: Neither haste nor waste. Critical Care Med 1991;19(6): Sarnaik A, Meert K, Hackbarth R, Fleischmann L. Management of hyponatremic seizures in children with hypertonic saline: A safe and effective strategy. Critical Care Med 1991;19(6):

54 ©hwerner Fisiologia do Na + Fisiologia do Na + Osmolaridade, Causas de hiponatrémia Osmolaridade, Causas de hiponatrémia AVP (HAD) AVP (HAD) Fisiologia, SIHAD Fisiologia, SIHAD Hiponatrémia e trocas de água Hiponatrémia e trocas de água Tratamento, recomendações Casos Leituras sugeridas

55 ©hwerner Aguda vs. Crónica vs. Como saber?

56 ©hwerner Aguda ou Crónica? Sintomática ou assintomática?

57 ©hwerner A hiponatremia sintomática requer terapêutica activa com a administração de fluidos salinos hipertónicos, independentemente da duração ou gravidade. A hiponatremia sintomática requer terapêutica activa com a administração de fluidos salinos hipertónicos, independentemente da duração ou gravidade. Arieff AI. Treatment of hyponatremic encephalopathy with antagonists to antidiuretic hormone. J Lab Clin Med 2001;138(1):8-10.

58 ©hwerner Tratamento

59 Inibição da libertação da HAD É possível usar um indutor da inibição da libertação da HAD eficaz e até agradável É possível usar um indutor da inibição da libertação da HAD eficaz e até agradável Walker J, Budweiser L. Rapid communication: A novel inhibitor. J Junk 1978;92(5):

60 ©hwerner Tratamento Aguda, sintomática Aguda, sintomática Solutos salinos hipertónicos Solutos salinos hipertónicos Diuréticos (furosemida?) Diuréticos (furosemida?) Crónica Crónica Restrição de fluidos Restrição de fluidos Remover a causa Remover a causa Demeclociclina Demeclociclina Bloqueador dos receptores (V 2 ) da HAD Bloqueador dos receptores (V 2 ) da HAD

61 ©hwerner Tratamento Défice de Na + = Na desejado – Na sérico x Peso(kg) x 0,6 ml 3%NaCl = Na desejado – Na sérico x Peso(kg) x 1,2 No entanto ….

62 ©hwerner Tratamento A fórmula não é precisa para o tratamento da hiponatremia sintomática A fórmula não é precisa para o tratamento da hiponatremia sintomática O peso total varia com a fluidoterapia O peso total varia com a fluidoterapia A administração de Na + leva a um aumento da excreção Na + A administração de Na + leva a um aumento da excreção Na + Usando a fórmula o aumento de Na + é muitas vezes inferior ao esperado Usando a fórmula o aumento de Na + é muitas vezes inferior ao esperado

63 ©hwerner Fórmula de Nguyen – Kurtz Nguyen MK, Kurtz I. An analysis of current quantitative approaches to the treatment of severe symptomatic SIADH with intravenous saline therapy. Clin Exp Nephrol 2005;9(1):1-4.

64 ©hwerner Solução Salina Hipertónica Objectivo: o Na+ sérico rapidamente cerca de 5 mEq/L Objectivo: o Na+ sérico rapidamente cerca de 5 mEq/L Depois corrigir mais lentamente (0,5 – 1 mEq/L/h) Depois corrigir mais lentamente (0,5 – 1 mEq/L/h) ml NaCl 3 %= Na desejado – Na sérico x Peso x 1,2 = 5 x Peso(kg) x 1,2 = 6 mL\kg

65 ©hwerner Fluidos Hipotónicos – Como começou? Holliday MA, Segar WE. The maintenance need for water in parenteral fluid therapy. Pediatrics 1957;19(5):

66 ©hwerner 1957

67 1957 Não é a data das recomendações! Não é a data das recomendações! As guidelines de 1957 foram derivadas de crianças que estavam bem As guidelines de 1957 foram derivadas de crianças que estavam bem As crianças hospitalizadas actualmente terão provavelmente aumento dos níveis de AVP (HAD) As crianças hospitalizadas actualmente terão provavelmente aumento dos níveis de AVP (HAD)

68 ©hwerner Recomendações Não usar por rotina fluidos hipotónicos em crianças hospitalizadas Não usar por rotina fluidos hipotónicos em crianças hospitalizadas Glicose a 5% + NaCl a 0.9% ou NaCl a 0.9% Glicose a 5% + NaCl a 0.9% ou NaCl a 0.9% Não aplicável em Não aplicável em Prematuros e recém-nascidos termo Prematuros e recém-nascidos termo Risco elevado de sobrecarga de fluidos Risco elevado de sobrecarga de fluidos Perdas contínuas de água livre Perdas contínuas de água livre

69 ©hwerner Recomendações Ajustar os fluidos de manutenção IV aos estados de doença Restrição de fluidos Fluidos Hipotónicos Estados edematosos Deficit de água livre Insuficiência Renal Defeitos na concentração renal renal Perdas extra-renais de Perdas extra-renais de água livre água livre Moritz ML, Ayus JC. Preventing neurological complications from dysnatremias in children. Pediatr Nephrol 2005;20(12):

70 ©hwerner Recomendações Aplica-se a unidades de saúde com ar condicionado ou não-tropicais Aplica-se a unidades de saúde com ar condicionado ou não-tropicais Crianças internadas em unidades sem ar condicionado ou com instalações quentes, podem ter maiores perdas de água Crianças internadas em unidades sem ar condicionado ou com instalações quentes, podem ter maiores perdas de água

71 ©hwerner Recomendações Hiponatremia Sintomática Hiponatremia Sintomática Solução salina Hipertónica Solução salina Hipertónica Tratamento em UCIP Tratamento em UCIP Hiponatremia Assintomática Hiponatremia Assintomática Restrição de fluidos Restrição de fluidos Remover a causa Remover a causa

72 ©hwerner Caso 1 Que informação essencial falta neste abstract?

73 ©hwerner Caso 2 Que factores colocaram o doente em risco de SIHAD? Que factores contribuíram para a hiponatremia?

74 ©hwerner Caso 3 2 anos, sexo feminino, 48 horas de vómitos e diarreia 2 anos, sexo feminino, 48 horas de vómitos e diarreia Boca seca, oligúria Boca seca, oligúria Temp. 39,2 ºC Temp. 39,2 ºC Letargia ligeira, mas apresenta o seu urso de peluche à enfermeira Letargia ligeira, mas apresenta o seu urso de peluche à enfermeira

75 ©hwerner

76 Débito urinário mínimo apesar de repetidos bólus de fluidos Débito urinário mínimo apesar de repetidos bólus de fluidos Torna-se cada vez mais sonolenta Torna-se cada vez mais sonolenta Convulsão tónico-clónica generalizada Convulsão tónico-clónica generalizada Levada para a sala de procedimentos para realizar punção lombar Levada para a sala de procedimentos para realizar punção lombar Durante a PL: apneia, pupilas dilatadas Durante a PL: apneia, pupilas dilatadas Na TAC herniação das amígdalas cerebelares Na TAC herniação das amígdalas cerebelares Na+ 118 mEq/L Na+ 118 mEq/L

77 ©hwerner Caso 4 3 anos, sexo feminino submetida a reparação de fenda palatina 3 anos, sexo feminino submetida a reparação de fenda palatina Transferida do recobro para o serviço de pediatria às 09:30 Transferida do recobro para o serviço de pediatria às 09:30 Glicose a 5% 1/4 Soro Fisiológico para manutenção Glicose a 5% 1/4 Soro Fisiológico para manutenção Tenda humidificadora Tenda humidificadora 19:00 : 35 ml de débito urinário 19:00 : 35 ml de débito urinário 22:30 encontrada sem vida 22:30 encontrada sem vida Morte cerebral Morte cerebral

78 ©hwerner 2 anos, sexo feminino, estado asmático grave, insuficiência respiratória com hipercapnia que necessitou de intubação 2 anos, sexo feminino, estado asmático grave, insuficiência respiratória com hipercapnia que necessitou de intubação Sedação, bloqueio neuromuscular, hiperinsuflação dinâmica em ventilação mecânica Sedação, bloqueio neuromuscular, hiperinsuflação dinâmica em ventilação mecânica PaCO 2 permanece à volta de 120 PaCO 2 permanece à volta de 120 Maximização terapêutica incluindo infusão de ketamina Maximização terapêutica incluindo infusão de ketamina Caso 5

79 ©hwerner Caso 5 Glicose a 5% 1/4 SF para manutenção Glicose a 5% 1/4 SF para manutenção Débito urinário 3-4 ml/kg/h Débito urinário 3-4 ml/kg/h Antigénio VSR positivo Antigénio VSR positivo

80 ©hwerner Caso 5 18 horas mais tarde: Na+ diminui de 138 para 128mEq/L Na+ diminui de 138 para 128mEq/L Pupilas fixas e dilatadas Pupilas fixas e dilatadas Que factores colocaram o doente em risco de SIHAD? Que factores podem ter contribuído para o edema cerebral?

81 ©hwerner Finalmente, outro síndrome: SIADHD

82 ©hwerner 1.Arieff A, Ayus J. Treatment of symptomatic hyponatremia: Neither haste nor waste. Critical Care Med 1991;19(6): Arieff AI, Ayus JC, Fraser CL. Hyponatraemia and death or permanent brain damage in healthy children. Bmj 1992;304(6836): Ayus JC, Olivero JJ, Frommer JP. Rapid correction of severe hyponatremia with intravenous hypertonic saline solution. Am J Med 1982;72(1): Bartter FC, Schwartz WB. The syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone. Am J Med 1967;42(5): Berry P, Belsha C. Hyponatremia. Pediatr Clin North Am 1990;37: Bohn D. Problems associated with intravenous fluid administration in children: do we have the right solutions? Curr Opin Pediatr 2000;12(3): Coleman JJ, 3rd. The syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone associated with cleft palate: report of a case and review of the literature. Ann Plast Surg 1984;12(2): Hanna S, Tibby SM, Durward A, Murdoch IA. Incidence of hyponatraemia and hyponatraemic seizures in severe respiratory syncytial virus bronchiolitis. Acta Paediatr 2003;92(4): Holliday MA, Segar WE. The maintenance need for water in parenteral fluid therapy. Pediatrics 1957;19(5): Lieh-Lai MW, Stanitski DF, Sarnaik AP, et al. Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion in children following spinal fusion. Crit Care Med 1999;27(3): Moritz ML, Ayus JC. Preventing neurological complications from dysnatremias in children. Pediatr Nephrol 2005;20(12): Sarnaik A, Meert K, Hackbarth R, Fleischmann L. Management of hyponatremic seizures in children with hypertonic saline: A safe and effective strategy. Critical Care Med 1991;19(6): Leituras Sugeridas

83 ©hwerner


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