CASO CLÍNICO:COMA A ESCLARECER

Apresentação em tema: "CASO CLÍNICO:COMA A ESCLARECER"— Transcrição da apresentação:

1 CASO CLÍNICO:COMA A ESCLARECER
Luciana do N. M. Carneiro Pediatria- HRAS/DF Internato/ESCS/2006 Orientadora: Elisa de Carvalho

2 Anamnese Identificação
SMS, 7a 6m,feminina, parda, nat: Brasília e residente em Águas Lindas. QP/HDA: Mãe refere que há 02 dias cça dormiu assintomática e acordou durante a noite queixando-se de cefaléia intensa e tonteira.

3 Anamnese Há 1 dia acordou com as mesmas queixas e associado apresentava diplopia, desvio vertical do olhar D (p/ cima), vômitos não precedidos de náuseas, paresia em mmii: a cça caía ao se lavantar, “fala enrolada” e episódios de desfalecimento . Buscou serviço em Águas Lindas onde foi medicada com FNB e Diazepam e encaminhada ao HB-DF P/ realização de TC crânio e ao HRAS.

4 Anamnese No momento da internação cça apresentou “crise de agitação, chorando, seguida de discreta sonolência. REG, s/ sinais de irritação meníngea, pupilas isocóricas.” RS: Refere que a filha queixava-se ocasionalmente de cefaléia leve e tonteira há 02 semanas. Negava febre, alterações TGI (exceto vômitos), IVAS, convulsões anteriores ao quadro.

5 Anamnese Ant. Fis: Parto cesárea, termo (sic)
P:2606g E:49cm PC:33,5 cm Apgar:7/8 DNPM adequado, faz 3ª série Ens. Fund. Ant. Pat: Internações: 1ª: cirurgia em região inguinal (Artrite Séptica?), 2ª: Atual Cartão vacinal completo p/ idade Nega contato c/ medicamentos ou veneno

6 Anamnese Ant. Fam: Pai: saudável, 36a, mecânico, s/ vícios
Mãe: saudável, 33a, do lar, s/ vícios Nega consangüinidade Irmãos: todos saudáveis (quatro)

7 Exame Físico 27/08/06 FC:100bpm FR:28irpm Peso: 20Kg
PA:100X60mmHg SatO2(2L/min):99% Prostrada, chorando, ECG:4, acianótica, edema periorbitário (1+/4+) , afebril A CV:RCR, 2T, BNF, s/ sopros A R:MV rude, c/ roncos difusos (de transmissão?) ABD: flácido s/ VMG, RHA+ Extr:bem perfundidas (< 2 seg) Gen: s/ anormalidades

8 Exame Físico 27/08/06 SNC: S/ sinais de rigidez de nuca. Membros hipotônicos e reflexos profundos muito diminuídos. Pupilas isocóricas e fotorreagentes. Glasgow:4 (1/1/2). Nistagmo, estrabismo divergente (OD). Conduta: Hidantal: dose de ataque FNB:ataque 20mg/Kg + manutenção 5mg/kg Internação UTIP

9 Evolução UTIP 27/08/06: comatosa, s/ resp verbal ou ocular, retirada inespecífica a estímulo doloroso. Conduta: Aciclovir (D8) Ceftriaxona (D10) Dexametasona (D10) Hidantal Manitol Medidas neuroprotetoras, IOT

10 Evolução UTIP 28/08/06:evolui c/ instabilidade hemodinâmica, choque séptico, atelectasia LIE Conduta: Dopamina e Noradrenalina Evolução com melhora do quadro clínico e alta da UTIP no 9º DIH (04/09/06)

11 Exames laboratoriais LCR (26/08/06):
líq. claro, água de rocha, pressão pouco aumentada. Glic: 72 (VR: >50, >75% glicemia) prot: 12 (VR: 20-45), Cl:117 leuc: 15/mm3 ( VR:<7,VC: 500Hm/leuc), PMN: 20%, MN: 80% hem: 03/mm3

12 Exames laboratoriais Hemocultura (26/08/06): neg
PCR : /08/06 - 7,28 mg/dl (VR: <0,5) 31/08/06 – 2,23 mg/dl CPK (01/09/06): (VR: < 165) Ecodoppler cardíaco: normal com mínimos escapes presentes em pacientes normais ECG: normal FAN: neg

13 Exames laboratoriais Eletroforese de HG: ainda s/ resultado
RNM (01/09/06): s/ laudo (laudo verbal:“ área compatível com isquemia no T. cerebral, s/ efeito de massa s/ edema”)

14 Exames 26/08 27/08 29/08 31/08 leuc 8600 13400 11200 7400 Seg(54-62) 68 83 77 85 Bast(3-5) 02 09 00 Linf(25-33) 26 06 18 12 Mono(3-7) 03 01 Eos(1-3) - Bas(0-1) 1 Hm 4,48 4,35 4,47 4,84 Hg 10,8 10,5 10,7 11,6 Ht 34,4 33,7 35,5 37,2 plaq 246000 222000 215000

15 Exames 26/08 27/08 29/08 31/08 VCM(77-95) 76,7 77,4 76,8 HCM(25-33) 24,1 24,2 24 CHCM 31,4 31,3 31 uréia 38 25 12 19 Creat 0,3-0,7 0,5 0,4 0,6 Ca 8-10,5 10,4 9,8 9,4 9,9 Na 135 131 130 K 3,5-5 3,5 4,3 4,5 Cl 101 99 95 Mg 1,3-2 1,7

16 Exames 26/08 27/08 29/08 31/08 Glic 135 175 130 320 TGO <35 31 28 30 29 TGP 5-45 11 06 08 10 BT 0,1-1,2 0,7 0,4 BI <0,6 0,1 Prot t 6-7,9 6,5 Alb 3,3-5 4,1 VHS DHL 616 534 583

17 Lista de problemas Cefaléia Tontura Vômitos Paresia
Fala enrolada (disartria?, afasia?) Diplopia Desvio do olhar V Sonolência Coma

18 Diagnóstico Diplopia: Causas neurológicas e não neurológicas
Diferenciação: diplopia monocular não neurológica diplopia por desvio do olhar neurológica Desvio do olhar Comprometimento no abaixamento: lesão de III e IV pares cranianos

19 Diagnóstico Núcleos dos III e IV pares: mesencéfalo
Paralisia de III e IV pares cranianos: traumatismos, HIC, inflamação, compressão (hérnia ou direta), difteria, isquemia e trombose venosa. Sonolência e coma: Distúrbios da consciência Quantitativos (nível de consciência) Qualitativos (conteúdo da consciência)

20 Diagnóstico Formação Reticular: agregação de neurônios que ocupa a parte central do tronco encefálico da metade superior do bulbo estendendo-se um pouco ao diencéfalo. SARA: porção rostral da f. reticular responsável pela determinação do nível de consciência Córtex cerebral: ativado pelo SARA determinando o conteúdo da consciência

21 D. sindrômico:COMA Diplopia + Desvio do olhar V RNM D. Topográfico
T. encefálico:mesencéfalo

22 Diagnóstico Diferencial Coma sem sinais focais
Encefalopatias metabólicas: dist. hidreletrolíticos disfunção de órgãos (hepática, renal, endócrina) TCE Intoxicações Convulsões

23 Diagnóstico Diferencial Coma com sinais focais
AVE Isquêmico/hemorrágico Hemorragia subaracnóidea Hematoma subdural/epidural Oclusão de seios venosos Tumor cerebral Anemia falciforme Abscesso cerebral Meningite/encefalite História clínica descarta Convulsões Estado pós-comicial Estado subclínico de mal epilético TCE Intoxicações

24 Diagnóstico Diferencial AVE
Hemorrágicos: Subaracnóide ou parenquimatoso Náuseas, vômitos, cefaléia, diminuição do nível de consciência Hemorragia subaracnóidea (HSA): início súbito de cefaléia intensa, náuseas, vômitos, meningismo e fotofobia

25 Diagnóstico Diferencial AVE
Hemorragia intraparenquimatosa: cefaléia e vômitos súbitos com diminuição progressiva da consciência e sinais focais Perda da consciência ou convulsão podem ocorrer no início da hemorragia Espasmo vascular secundário gera isquemia em 1-5 dias

26 Diagnóstico Diferencial AVE
HSA pode ser devida a uma malformação de vasos, anemia falciforme, ruptura de aneurisma, trauma Hemoragia intraparenquimatosa: hemangiomas cavernosos, malformações arteriovenosas, hemorrragia intratumoral e hemorragia secundária que ocorre na sede de evento tromboembólico

27 Diagnóstico Diferencial AVE
Isquêmicos: Origem trombótica (arterial ou venosa) ou embólica (arterial) Convulsões como sintoma inicial em 20% dos casos Infarto subcortical manifesta-se muitas vezes como hemiplegia aguda

28 Diagnóstico Diferencial AVE
Infarto cortical pode manifestar-se como hemiparesia com ou sem outras manifestações neurológicas Embolia cerebral pode manifestar-se como perda abrupta da capacidade funcional seguida por melhoria permanente ou intermitente devida à reperfusão A reperfusão pode ser causa de hemorragia secundária

29 Diagnóstico Diferencial AVE
Origem dos êmbolos: endocardite nas cardiopatias congênitas, vegetações valvulares shunts D-E (êmbolos não atravessam circulação pulmonar) com hipoxemia resultando em policitemia e trombose embolias gordurosas nas fraturas de ossos longos

30 Diagnóstico Diferencial AVE
Trombose de veias cerebrais é mais comum em crianças que em adultos: alteração do estado de consciência, convulsões e HIC (cefaléia, vômitos e papiledema) Criança portadora de cardiopatia congênita, neoplasia maligna ou hemoglobinopatia tem risco aumentado de trombose venosa cerebral em casos de desidratação, febre, policitemia ou hipoxemia

31 Diagnóstico Diferencial AVE-Fatores de risco
Cardiopatias congênitas/adquiridas Afecções sistêmicas dos vasos (HAS, hipovolemia, hipernatremia, DM, aterosclerose) Vasculite (SIDA, D. Behçet, D. Kawasaki, meningite, infecção sistêmica) Vasculopatias (S. Ehlers- Danlos, D. moyamoya, D Fabry) Hemopatias e coagulopatias (ª falciforme, púrpura trombocitopênica auto-imune, CIVD) Anomalias congênitas dos vasos cerebrais Traumas Iatrogenia Distúrbios metabólicos

32 Diagnóstico Diferencial Tumor cerebral
Convulsões e sangramento podem ser responsáveis por aparecimento do coma Sintomatologia devida à HIC: náuseas, vômitos matinais, cefaléia frontal ou occipital, convulsões, distúrbios psíquicos (irritabilidade, apatia, desinteresse, sonolência), hiperpnéia ,ataxia, fraqueza muscular e distúrbios visuais Diag:EEG e neuro-radiologia

33 Diagnóstico Diferencial Anemia Falciforme
Raça negra, história de anemia, dactilite até os 3-4 anos, esplenomegalia e adenopatia até os 6a, crises álgicas (óssea, articular,abdominal, torácica) icterícia principalmente nas crises, picos febris frequentes, susceptibilidade à infecções, hipodesenvolvimento após 3a, agravamento da anemia durante infecção, osteomielite (Salmonella), AVC, priapismo, colecistopatias e úlceras em mmii (adolescentes)

34 Diagnóstico Diferencial Anemia Falciforme
Diag: HC (anemia normocítica/normocrômica, anisocitose, hemácias em alvo/foice eletroforese de Hg) AVC: Cefaléia abrupta, persistente com vômitos Manifestações focais: hemiparesia, hemianestesia, déficit de campo visual, paralisia de nervo craniano, afasia Manifestações gerais: convulsões, coma (tendência a repetir)

35 Diagnóstico Diferencial Abscesso cerebral
Mal-estar, febre, cefaléia moderada, ocasionalmente convulsões Evolução: latência (bem-estar) seguida de piora da cefaléia e dos vômitos com deficiências neurológicas focais Convulsões focais ou generalizadas podem ocorrer em toda a evolução História de HIC com foco infeccioso adjacente, fratura craniana, febre + hemiparesia em cardiopatas Diag: LCR (aumento proteínas, leuc >200, glicose baixa,bacteriologia -, TC/RNM)

36 Diagnóstico Diferencial Meningite/Encefalite
Manifestações de toxemia antes do coma:febre, anorexia, vômitos, cefaléia, taquicardia, taquipnéia, fotofobia, estrabismo convergente, hiperestesia, irritabilidade, agitação, opistótono, sinais de irritação meníngea, exaltação dos reflexos História de IVAS ou diarréia anterior. Otite, sinusite, PNM e celulite periorbitária são situações predisponentes Diag:LCR

37 1.sintomatologia compatível, RNM?,
etiologia? 2.sintomas compatíveis, RNM descarta 3.quadro clínico compatível, evolução e ex.complementares Descartam 4.Q.C. variável, ausência de história 5.Ausência de história e ex. compatíveis 1.AVE 2.T. Cerebral 3.Abscesso 4.Meningoencefalite 5.A. falciforme COMA

38 Diagnóstico Investigação diagnóstica: Colagenoses
Anomalias vasos cerebrais Hemopatias e coagulopatias

39 Diagnóstico D. sindrômico: coma D. topográfico:T. cerebral
D. etiológico: AVE Hemorrágico/Isquêmico? Encefalite/Meningite?