ANTIBIÓTICOS PROFILÁTICOS

ANTIBIÓTICOS PROFILÁTICOS

OBJETIVOS Definir Profilaxia Antibiótica
Fazer uma descrição histórica sobre a evolução do tema Estabelecer as considerações para o uso de profilaxia antibiótica Indicações e Princípios para o uso de antibióticos profiláticos Sugestões e Recomendações (Manual) Níveis de Evidência para o uso de antibióticos Los objetivos de esta conferencia son:

Definição Profilaxia Aplicação do antibiótico antes que a contaminação ocorra Terapia Precoce Aplicação imediata de um antibiótico, tão logo o diagnóstico de contaminação seja realizado Es importante diferenciar entre profilaxis antibiótica y terapia temprana. Profilaxis implica la aplicación de un antibiótico antes de que la contaminación ocurra, por ejemplo antes de realizar una apendicectomía de un apéndice no perforada. Terapia temprana implica la aplicación inmediata de antibiótico tan pronto se realiza el diagnóstico de contaminación o infección como por ejemplo en el paciente con herida abdominal por arma de fuego, en el paciente con apendicitis antes de cirugía cuando se diagnostica preoperatoriamente que hay contaminación por perforación.

História Semmelweis, Ignaz Philipp Nasceu: 1 de julho de 1818 (Buda) Morreu: 13 de agosto de 1865 (Viena) Descobriu a causa da febre puerperal Introduziu a lavagem das mãos El primer principio de profilaxis de la infección fue introducido por el médico Húngaro Ignaz Phillip Semmelweis. En sus observaciones, notó como en el servicio donde las maternas eran atendidas por los estudiantes de medicina que venían de su practica de estudio en cadáveres, la fiebre puerperal era mayor. Con la sola introducción del lavado de manos entre este grupo de practicantes, la mortalidad por fiebre puerperal disminuyó de un 18 a un 1.27%.

História Sir Joseph Lister Precursor da medicina anti-séptica “...as bactérias nunca devem atingir a ferida cirúrgica” El cirujano británico Sir Joseph Lister fue el precursor de la medicina antiséptica. Su precepto: “las bacterias nunca deben alcanzar la herida quirúrgica” continúa vigente hoy en día y fue el punto de partida para edificar la teoría de la asepsia y antisepsia en cirugía y posteriormente la profilaxis quirúrgica.

História Jensen (Feridas Abertas) Meleney (Feridas Cirúrgicas) Profilaxia Antibiótica Clínicos - Cirurgiões Quando aplicar ??? En 1939, Jensen describe su experiencia con la aplicación de sulfonamida tópica en la prevención de heridas abiertas. Posteriormente Meleney, utiliza sulfonamidas tópicas y sistémicas para la prevención de la infección nosocomial de la herida. En 1954, la practica de la profilaxis en cirugía está bien instituida. Todavia, se presenta un gran debate entre os clínicos e cirurgiões quanto ao tipo de cirugías que requieren profilaxis antibiótica.

Considerações Considerações Farmacológicas Considerações Microbiológicas Considerações Cirúrgicas Cuando se decide aplicar terapia profiláctica se deben valorar varios aspectos acerca del antibiótico que se va a administrar. La profilaxis antibiótica no es otra cosa que la administración de un antibiótico o una combinación de antibióticos en un paciente asintomático y próximo a ser intervenido quirúrgicamente. Lo que hace el antibiótico es prevenir el desarrollo de una infección, específicamente DEL SITIO OPERATORIO. Es importante tener en mente la farmacocinética del antibiótico, el sitio donde se va a realizar el procedimiento para conocer así los microorganismos que pueden estar involucrados.

Considerações Farmacológicas Via de excreção Concentração tecidual Efeitos colaterais Custos Durante a indução Farmacodinâmica Sítio potencial de infecção Microrganismos a cobrir Dose mínima efetiva Meia-vida Es también importante seleccionar la dosis mínima de antibiótico que sea efectiva contra esas bacterias y administrarla en una sola dosis o por cortos periodos para evitar la emergencia de cepas resistentes. La selección del antibiótico debe tener en cuenta la vida media, la vía de excresión, la concentración en el tejido y en el plasma, además de los efectos colaterales y el costo.

Considerações Microbiológicas Flora Residente Inócuo em sua localização normal Não são essenciais, porém, há “interferência microbiana” Potencialmente patogênicos Flora Transitória El conocimiento de la microflora normal del organismo (flora residente y transitoria) permite determinar el tipo de profilaxis que se debe utilizar en un procedimiento determinado. Del mismo modo, es útil el conocimiento de la microflora procedente dos isolamentos da infección del sitio operatorio de un hospital, así como de la sensibilidad antibiótica para poder legislar la profilaxis de una manera racional e inteligente en cada institución.

Considerações Cirúrgicas Ferida limpa % Ferida limpa-contaminada % Ferida contaminada % Ferida suja Infectada MEDIDAS PRÉ-OPERATÓRIAS En 1964, el comité Ad-Hoc del Comité de Trauma del National Research Council en los EE:UU, promulgó la clasificación estándar de la herida quirúrgica. El riesgo de infección fue determinado de acuerdo al tipo de herida: limpia, limpia contaminada, contaminada, sucia. En la década de los 90, se consideró innecesario sostener el grupo de herida sucia y se retiró de la clasificación original. Para fines epidemiológicos, el CDC actualmente la ha vuelto a colocar por lo cual la clasificación original ha recobrado sus cuatro grupos.

Indicações Quando há alto risco de contaminação bacteriana (trato GI, GU, respiratório, etc.) Quando a contaminação não é freqüente, mas os riscos de infecção são muito altos (revascularização de uma extremidade, colonização de válvulas, enxertos, transplantes, procedimentos neuro- cirúrgicos) Quando a contaminação não é freqüente, porém o hospedeiro encontra-se imunocomprometido Keighley en 1976, sentó las indicaciones para el uso de antibióticos profilácticos, las cuales se consideran válidas hoy en día. Las indicaciones son tres:... Vale la pena anotar que inmunocompromiso no solo se trata del paciente con cáncer, con SIDA o transplantado sino que incluye pacientes ancianos (>65 años para la OMS).

Princípios para o Uso O AB deve ser ativo contra a possível bactéria que causa a infecção. O perigo de infecção deve ser maior do que os riscos do uso do AB. O AB não deve ser selecionado entre os de “primeira linha” ou mais potentes. A meia-vida do AB deve ser suficiente para proporcionar cobertura da cirurgia. Deve ser administrado antes que ocorra contaminação Deve ser suspenso precocemente. En cuanto a los principio par su uso debe tenerse en cuenta:.... Los antibióticos muy potentes suelen causar resistencia por diferentes mecanismos y por lo tanto deben evitarse como profilaxis. El antibiótico debe tener una vida media que permita cubrir el tiempo de la cirugía y debe tener concentraciones tisulares suficientes en el momento en que ocurra la contaminación (aplicarlo antes de que ocurra).

Profilaxia em Cirurgia de Hérnia e Mama Platt R. Perioperative antibiotic prophylaxis for herniorraphy and breast surgery. N Eng J Med 1990; 322 (3) Jan. 1218 pacientes 48 % menos possibilidades de infecção 6.6 % Mama X % placebo 2.3 % Hérnia X 4.2 % placebo Benefícios En 1990, Platt y colaboradores publicaron un estudio en el cual justificaban la utilización de antibióticos profilácticos en pacientes que iban a ser sometidos a cirugía de seno y hernia que son clasificadas como herida limpia. Desde el punto de vista epidemiológico, este estudio ha sido considerado como uno de los mejor diseñados y conducidos. Sin embargo, sus detractores argumentan que este estudio muestra un grupo control con una Infección de Sitio Operatorio (6.6%) inaceptablemente alta. Por lo tanto,con esa tasa inaceptable de infección del grupo control era posible demostrar un reducción significativa de la infección con la utilización de antibiótico profiláctico. Recomendación de la FELAC: La profilaxis antibiótica en cirugía de seno y hernia es OPCIONAL. Es importante tener en cuenta otros factores de riesgo para ISO al decidir la colocación de profiláxis antibiótica: los factores de riesgo contemplados por NNIS y SENIC.

Dose única Novos antimicrobianos Antimicrobianos comuns + Farmacodinâmica Diversos estudos Dose única X Dose múltipla Dose única cefalosporinas Cirurgia gástrica Biliar Transuretral Histerectomia Cesariana Apendicectomia La dosis del antibiótico debe aplicarse en un tiempo que asegure que haya concentraciones bactericidas de la droga en el momento que se realiza la incisión (generalmente durante la inducción anestésica). Por otra parte, se deben mantener los niveles antimicrobianos en el suero y el tejido durante toda la operación y hasta unas horas después de que la incisión ha sido cerrada. La forma para determinar el intervalo que se debe aplicar una nueva dosis de antibiótico es calcular 2 veces la vida media de la droga y así se asegura que se mantienen los niveles durante la operación. Por ejemplo, el cefotetan tiene una vida media de 4 horas. Por lo tanto, se necesita una nueva dosis intraoperatoria de cefotetán si se sospecha que el tiempo quirúrgico va a superar las 8 horas. La dosis única está completamente justificada debido que reduce la aparición de resistencia bacteriana. En la actualidad tenemos la posibilidad de utilizar una serie de nuevos agentes con vida media más larga lo que evita aplicar dosis múltiples intraoperatorias. Como ejemplo, está la recomendación de la profilaxis antibiótica con dosis única de nuevas cefalosporinas con vida media más larga en gran cantidad de procedimientos quirúrgicos.

Enterococo Vancomicina-Resistente Recomendações para evitar a disseminação de VRE Uso prudente de vancomicina Programas de educação Detecção precoce e informações por microbiologia Medidas de controle para prevenir dispersão de pessoa a pessoa La aparición de enterococo vancomicina resistente se ha convertido en un problema de salud pública. Se ha diseñado una serie de recomendaciones para evitar la diseminación de dichas cepas:..

Cirurgia Minimamente Invasiva Controvérsia Ferida mínima Profilaxia da ferida Interface Contaminantes Medicina Baseada em Evidência Existe controversia hoy en día sobre el uso o no de profilaxis antibiótica en cirugía mínimamente invasiva. Esta modalidad de técnica quirúrgica se caracteriza por una herida quirúrgica mínima y el contacto del cirujano con el paciente se hace a través de instrumentos como los trócares. Por lo tanto, estos argumentos favorecerían teóricamente la No necesidad de colocar antibióticos profilácticos. Todavia, muchas instituciones los siguen utilizando. Los estudios que se han hecho acerca de la administración de antibióticos profilácticos en colecistectomía laparoscópica pueden ayudarnos a clarificar la política a tomar y evaluar la tendencia actual acerca del tema.

Cirurgia Minimamente Invasiva Illig KA, Schimdt E, Cavanugh J, Krisch D, Sax HC: Are prophylactic antibiotics required for elective laparoscopic cholecystectomy ? J Am Coll Surg 1997; 184: En un estudio publicado en 1997, Illig y colaboradores demostró que los antibióticos profilácticos No eran necesarios en pacientes a quienes se les practicó colecistectomía laparoscópica cuando la vesícula No presentaba inflamación aguda, coledocolitiasis u otras condiciones que indicaban antibiótico terapéutico. NÃO SÃO NECESSÁRIOS !!!

Padrão de Qualidade Segundo a Evidência - Categoria - A Boa evidência para suportar uma recomendação para seu uso B Moderada evidência para suportar uma recomendação para seu uso C Pobre evidência para suportar uma recomendação a favor ou contra seu uso D Moderada evidência para suportar uma recomendação contra seu uso E Boa evidência para suportar uma recomendação contra seu uso A continuación se presentarán las diferentes indicaciones para antibiótico profiláctico de acuerdo a estándares de calidad según la evidencia. Se clasifican las recomendaciones para el uso de antibióticos de acuerdo a categorías de evidencia que recomienda o no recomienda su uso de la A a la E. Las letras A,B y C soportan la recomendación. La D y la E corresponden a recomendaciones contra el uso de antibióticos profilácticos.

Padrão de Qualidade Segundo a Evidência - Grau - I Evidência em pelo menos um estudo clínico randomizado e controlado II Evidência em pelo menos um estudo clínico bem planejado, não-randomizado do tipo coorte ou casos e controles (preferencialmente, de mais de 1 centro) ou de diversos estudos de séries com resultados de experimentos não-controlados III Evidência em opiniões de peritos, baseada em experiência clínica, em estudos descritivos ou em informes de comissão de peritos Los niveles de evidencia para la recomendación se clasifican también en grados. La evidencia grado I corresponde a una evidencia que por lo menos se ha demostrado en un experimento clínico controlado (clinical trial). La evidencia II, se soporta en un estudio clínico tipo cohorte o casos y controles bien diseñado. La evidencia grado III corresponde a opiniones de expertos, estudios descriptivos o consenso de expertos.

Padrão de Qualidade Segundo a Evidência AB Profilático parenteral deve ser administrado em (A,I): Procedimentos que penetram no TGI, seja esofágico, gástrico, intestinal, biliar, colônico ou do apêndice Procedimentos de cabeça e pescoço que penetram na orofaringe Procedimentos vasculares abdominais ou de extremidades, com inserção de prótese Procedimentos cardíacos com esternotomia mediana Histerectomia, Cesariana Implante de prótese (B, III) El antibiótico profiláctico debe aplicarse sin lugar a dudas en: ..... Soportado por una evidencia tipo A,I. La administración de antibióticos profilácticos en prótesis ha sido soportada por una evidencia B,III

Padrão de Qualidade Segundo a Evidência Profilaxia antibiótica é opcional Cirurgia de Mama e Hérnia (B,I) Outros procedimentos “limpos” (B, III) Procedimentos habituais, limpos com contaminação (C, III) Procedimentos gástricos ou biliares de baixo risco (B, III) La profilaxis antibiótica es opcional en:

Padrão de Qualidade Segundo a Evidência Profilaxia antibiótica é opcional Procedimentos de Cirurgia Minimamente Invasiva (C, III) (Como não há evidência de como se deve utilizar a profilaxia nesses casos, é melhor optar pelo esquema que se utiliza para cirurgia aberta) Procedimentos urológicos abertos (B, III) Procedimentos em recém-nascido (C, III) Profilaxis antibiótica (opcional)

Padrão de Qualidade Segundo a Evidência Escolha do Antibiótico Cefazolina na maioria dos casos Cefuroxima ou Cefoxitina para operações que comprometem íleo distal, apêndice ou cólon (A,I) Vancomicina pode substituir Cefazolina em pacientes alérgicos a cefalosporinas ou em situações com risco de MRSA Quando se usa Vancomicina e se suspeita de Gram (-), deve-se associar um AB contra esses La cefazolina es el antibiótico de elección para la mayoría de los procedimientos. Cuando se trata de operaciones que comprometen el ileon distal y el colon se recomienda el cefoxitin o el cefuroxime como evidencia A,I. En pacientes alérgicos a la cefazolina, puede darse vancomicina en donde existe riesgo para MRSA. En procedimientos donde se sospecha además la presencia de gram (-)s, se debe asociar a la vancomicina un antibiótico que cubra los gram (-)s.

Padrão de Qualidade Segundo a Evidência Escolha do Antibiótico Quando se usa Vancomicina para MRSA, pode-se adicionar cefazolina Quando se usa devido a alergia às cefalosporinas, pode-se adicionar Aztreonam ou Aminoglicosídeo Aminoglicosídeos podem ser adicionados a Clindamicina ou a Metronidazol Aztreonam pode ser adicionado a Clindamicina para substituir a Cefoxitina ou Cefuroxima, em pacientes alérgicos com Cirurgia de Cólon Elección de antibiótico: Se puede adicionar un aminoglicósido a clindamincina o metronidazol mientras que el aztreonam se puede adicionar a la clindamicina y no al metronidazol.

Padrão de Qualidade Segundo a Evidência Escolha do Antibiótico Aztreonam não deve ser utilizado em combinação com Metronidazol porque sua administração não cobre Gram (+) e pode causar superinfecção por S. aureus. Caso seja usado, deve-se adicionar uma terceira droga contra Gram (+) (C, III) Esto se debe a que la asociación de aztreoman-metronidazol....

Padrão de Qualidade Segundo a Evidência Tempo de administração Preferencialmente, o mais próximo possível do momento da incisão (A, I) Na Cesariana, a profilaxia deve ser iniciada imediatamente após a ligadura do cordão (A, I) El antibiótico profiláctico debe administrarse......

Padrão de Qualidade Segundo a Evidência Tempo de administração Não está documentado o tempo de duração mais indicado. Recomenda-se dose única (B, II) Administração POP não é recomendada (C, III) Deve-se suspender dentro das 24 horas após o procedimento (B, III) Há discussão em cirurgia cardíaca: Alguns acham que é necessária dose adicional (C, III); não é adequado o uso até que os catéteres ou drenos sejam retirados Se recomienda una sola dosis aunque el tiempo de duración más indicado no esté bien documentado. Es importante recordar que la administración POP no se recomienda o descontinuar dentro de las 24 horas después del procedimiento. La política de dejar antibióticos hasta que se retiren los drenes es INADECUADA.

Padrão de Qualidade Segundo a Evidência Doses repetidas durante o mesmo procedimento Não está bem definida a necessidade de administrar doses repetidas durante o mesmo procedimento de longa duração. Atualmente, aplica-se dose adicional em intervalos de uma ou duas vezes a meia-vida do antimicrobiano (C, III) La recomendación actual de repetir la dosis de antibiótica intraoperatoria en intervalos de una o dos veces la vida media del antimicrobiano se basa en una evidencia C,III

Resumo Profilaxia: AB antes que ocorra a contaminação Deve-se analisar: Considerações Farmacológicas Considerações Microbiológicas Considerações Cirúrgicas En resúmen:

Resumo Indicações claras Princípios fundamentais Dose única Administração pré-operatória Suspender precocemente

Resumo Casos especiais (controversias) Cirurgia de Hérnia e Mama Opcional Cirurgia Minimamente Invasiva Não

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