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Hemorragia Digestiva Alta
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Definição Qualquer sangramento cuja origem seja proximal ao ângulo de Treitz (transição duodenojejunal) A HDA é 3 vezes mais freqüente que a HDB com prevalência estimada de 170 casos por habitantes por ano nos EUA.
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Quadro Clínico As apresentações mais comuns são hematêmese e melena.
Melena≠enterorragia: Melena ocorre tanto na HDA como na HDB. Enterorragia é mais freqüente em HDB e quando ocorre na HDA significa perda de mais de ml de sangue. Hematoquezia: sangue misturado às fezes.
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Admissão do paciente ATLS Vias aéreas/ventilação Cateter O2/IOT
Dois acessos venosos periférios calibrosos Coleta de exames: Hb/Ht, INR, TTPA, Tipagem sanguínea Monitorização (ECG, satO2, PA, diurese) Classificação do choque hemorrágico Hemoderivados: manter Ht entre 25 e 30% Passagem de SNG
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Anamnese A suspeita médica de hemorragia digestiva está correta em apenas 40% dos casos. Avaliar sinais e sintomas de doença hepática e hipertensão portal Pesquisa de dispepsia, uso de AINES, abuso de álcool. Pesquisar uso de anticoagulantes e antiagregantes plaquetários. Interrogar sobre transfusões prévias, reações a elas e se o paciente aceita o procedimento.
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Terapia medicamentosa
Inibidores da secreção cloridropéptica Evitar antiácidos e sucralfato Na suspeita de hemorragia varicosa iniciar droga vasoativa que reduz o fluxo esplâncnico (manter por 2 a 5 dias) Terlepressina 2mg EV de 4/4 horas→1mg 4/4h Octreotide 100mcg EV bolus → 50 mcg/h Somatostatina 250mcg EV bolus → 250 a 500mcg/h
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Hemoterapia Necessidade avaliada pelos sinais vitais e exames laboratoriais da admissão Manter Ht entre 25 e 30% Concentrado de hemáceas: Adultos: 1UI aumenta 3% do Ht e 2g/dL do Hb se o sangramento esta controlado. Crianças: 10 ml/Kg
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Hemoterapia Plasma fresco quando INR > 1,7 : 10 a 20mL/Kg de peso ou 1UI para cada 5 bolsas de concentrados de hemáceas. Plaquetas quando a contagem < com sangramento ativo ou na suspeita de disfunção plaquetária: Adultos: 1UI /10Kg de peso ou 1 aférese (=7 plaquetas de sangue total) Crianças:10 mL/Kg de peso Cálcio conforme exame de controle (anticoagulantes com citrato)
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Endoscopia Digestiva Alta
Identifica a causa Realiza hemostasia Estratifica risco de sangramento Urgência: nas 24h da admissão do pcte Emergência: nas 6h da admissão Tendência: encurtar os tempos entre a admissão e a EDA para 12 e 3h respectivamente.
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Etiologia Hemorragia Varicosa X Hemorragia não varicosa
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Hemorragia Varicosa Maior gravidade
Mortalidade de até 50% no primeiro episódio Cessa espontaneamente em apenas 40% dos casos Pacientes hepatopatas: Coagulopatia/plaquetopenia Hipertensão portal Hiperfluxo esplâncnico 60% desenvolvem varizes de esofago 35% desses pacientes sangram, 50% morrem
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Hemorragia Varicosa Preditores do risco de sangramento:
Classificação de Child-Pugh Calibre das varizes Presença de red spots à endoscopia Medidas de gradiente de pressão de veia porta - veias supra hepáticas (difícil realização)
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Hemorragia Varicosa Evitar hiperhidratação, manter Ht entre 25 e 30%
Maior impacto da utilização de drogas vasoativas Lavagem gástrica (?) EDA precoce
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Hemorragia Varicosa Endoscopia: Ligadura elástica
Esclerose com diferentes agentes Obliteração com cianoaclirato (prótese autoexpansível) ? Experiência da equipe local
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Hemorragia Varicosa Insucesso de 10% nas primeiras 24h : Nova EDA
Balão Arteriografia Cirurgia
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Balão de Sengstaken-Blakemore
300 a 350ml de ar na porção gástrica 30mmHg na porção esofágica 700g de tração IOT Aspiração contínua da saliva Retirada sempre acompanhada de nova EDA pelo risco de ressangramento
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Hemorragia Varicosa Radiologia intervencionista:
Obliteração de varizes sangrantes. Derivação portosistêmica intra hepática (TIPS) transjugular.
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Hemorragia Varicosa Cirurgia: Emergência: transecção esofágica
Derivação portocava calibrada Derivação mesentérico-cava Derivação esplenorenal distal (Warren) Desconexão ázigo portal com esplenectomia (DAPE)
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Hemorragia Varicosa Profilaxia secundária (40% de ressangramento nas primeiras 6 semanas): Ligadura elástica → escleroterapia Encefalopatia Infecções ( PBE, ITU, PNM)
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Hemorragia não-varicosa
Ulceras pépticas gastroduodenais Esofagites Neoplasias Mallory-Weiss Angiodisplasias Hemobilia Lesão de Dieulafoy Hemosuccus pancreáticus Fístula aorto duodenais
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Hemorragia não-varicosa
80% de parada espontânea 14% de ressangramento a despeito do tratamento Endoscopia controla o sangramento em 90% dos casos e reduz o ressangramento 6 a 8% de mortalidade Grande avanço nos métodos diagnósticos e terapêuticos, pouco impacto na mortalidade
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Hemorragia não-varicosa
Importância da faixa etária Condições clínicas de base Vigência de anticoagulação Estratificar risco clínico Estratificar risco endoscópico
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Hemorragia não-varicosa Escore de Rockall
Fator / Pontos 1 2 3 Idade <60 60-80 >80 Pulso <100 >100 PA sistólica >100mmHg <100mmHg Comorbidades Nenhuma ICO,ICC IRC, hepatopatia,neoplasia metastática Endoscopia Normal, Mallory-Weiss Todos os outros dx Neoplasias, úlceras com coágulos recentes, vaso visível, Sangramento ativo
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Hemorragia não-varicosa Escore de Rockall
Pontos Risco Ressangramento Mortalidade ≤ 2 Baixo <5% <1% 3 a 7 Médio ≥ 8 Alto 52% 30%
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Hemorragia não-varicosa Úlcera péptica
50 a 70% das hemorragias não varicosas Erosão de parede lateral Arterial
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Hemorragia não-varicosa Úlcera péptica
Classificação de Forrest: Forrest I : Define sangramento ativo (55%) IA: em jato IB: em babação Forrest II: Define sangramento recente: IIA: vaso visível (43%) IIB: coágulo aderido (22%) *IIC: coágulo escuro Forrest III: Define ausência de sinais de sangramento (5%)
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Hemorragia não-varicosa Úlcera péptica
Endoscopia digestiva alta: Associar métodos de hemostasia Injeção Térmico Mecânico Crescente utilização do hemoclipe Pesquisa de H.pylori Repetir o exame: nova tentativa no caso de ressangramento ou exame incompleto.
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Hemorragia não-varicosa Úlcera péptica
Procedimento hemostático exige IBP: Omeprazol 80mg EV em bolus Omeprazol 8mg/h EV por 72h
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Hemorragia não-varicosa Neoplasias malignas
1% das hemorragias digestivas Tipos ulcerados são os mais propensos Primeiro sintoma das neoplasias gástricas precoces encontradas no Brasil
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Hemorragia não-varicosa Esofagites
Maioria por refluxo gastroesofágico crônico Raramente causa sangramentos graves Hérnias paraesofágicas encarceradas onde as úlceras surgem por isquemia do segmento gástrico herniado ou do esôfago comprimido
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Hemorragia não-varicosa Mallory-Weiss
Vômitos, vômitos, vômitos... vômitos com sangue Lacerações da junção esofagogástrica Pesquisar a causa dos vômitos: pancreatite aguda, intoxicação exógena,quimioterapia, gestação
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Hemorragia não-varicosa Dieulafoy
A lesão de Dieulafoy é pouco comum Sangramento de uma a. submucosa localizada na parte proximal do estômago (=fundo ou corpo proximal) Menor média de idade Sangramento volumoso
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Hemorragia não-varicosa Angiodisplasias
Podem acometer todo o TGI Isoladas ( >incidência em renais crônicos) Associadas a síndromes ( CREST, Osler- Weber-Rendu) Geralmente sangramento em babação
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Hemorragia não varicosa Gastrite erosiva hemorrágica
Lesão superficial da mucosa Sangramento digestivo lento Menos de 5% dos casos= hematêmese ou melena As causas mais comuns são: AINES Álcool Estresse severo
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Hemorragia não-varicosa Hemobilia
Sangramento das vias biliares Traumatismo hepático Neoplasia maligna do fígado, pâncreas ou vias biliares Manipulação por endoscopia, radiologia intervencionista ou cirurgia Tríade de Sandbloom: Icterícia HDA Cólicas biliares
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Hemorragia não -varicosa
Sangramento persistente ou segundo ressangramento: Radiologia intervencionista Cirurgia
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Hemorragia não –varicosa Cirurgia
Quando a segunda intervenção endoscópica falha Persistência da hemorragia com instabilidade hemodinâmica Necessidade de hemotransfusão maior ou igual à volemia calculada para o paciente dentro das 24h iniciais após admissão
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Hemorragia não –varicosa Cirurgia
Portadores de comorbidades graves, com mais de 60 anos, que chegam com instabilidade hemodinâmica Úlceras de difícil acesso com o endoscópio Úlceras com vaso calibroso como as localizadas na parede posterior do duodeno ou pequena curvatura do corpo proximal Úlceras grandes, profundas e calosas
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