DOENÇA FALCIFORME Internato em Pediatria-HRAS/2010

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1 DOENÇA FALCIFORME Internato em Pediatria-HRAS/2010
Medicina ESCS-6º ano Estudantes: Diogo Wagner; Fernando Galli Orientadora: Dra. Luciana Sugai Brasília. 29 de janeiro de 2009

2 Caso Clínico Identificação:
G.R.O, 08 anos de idade, natural, residente e procedente do Gama-DF. Possui família evangélica. Queixa principal “Febre há 4 dias”

3 Caso clínico HDA Paciente deu entrada na unidade de pediatria desse hospital com quadro de febre, 39ºC, há 4dias, acompanhada de calafrios, ocorrendo preferencialmente à noite e refratária ao uso de antitérmicos. Apresentava tosse seca há 08 dias, ocorrendo com moderada intensidade e freqüência, preferencialmente à noite. Associado, relata uma crise de dispnéia de moderada intensidade. Procurou Posto de Saúde próximo à residência por três vezes sendo realizado penicilina benzatina + NBZ + Dipirona®. Fez uso de Amoxicilina, (não sabe informar dose), por três dias. Não houve, no entanto melhora do quadro.

4 Caso clínico Revisão dos sistemas
Cefaléia bitemporal e parietal de moderada intensidade, dois episódios, há 03 dias (em relação à data de admissão no hospital). Houve melhora ao uso de analgésicos.  Antecedentes pessoais Nasceu de parto normal, a termo, com peso e estatura adequados. Não houve intercorrências durante a gestação. Pré-natal completo. Aleitamento materno até 01 ano e 02 meses de idade.

5 Caso clínico Antecedentes familiares
Mãe: 28 anos, possui 2º grau incompleto. Dona de casa. Saudável Pai: 29 anos, (acompanhante não sabe informar sobre escolaridade), segurança. Saudável. Irmão materno: 04 anos de idade, saudável Antecedentes Sociais Mora em casa de alvenaria, com 6 cômodos onde moram 6 pessoas. Possui Luz elétrica, instalação hidro-sanitária e água tratada. Não possui tapete, pelúcia ou cortinas em casa. Relata poeira e higienização da casa com vassoura. Nega mofo.

6 Exame físico Dados antropométricos: Peso: 25 kg Estatura: 1.50 m
 Sinais vitais  FC: 119 bpm FR: 38 irpm Ectoscopia: BEG, eupneico, hipocorado (3+/4+), acianótico, hidratado, anictérico, febril ao toque. LOTE. AR: Eupneico. Sem sinais de esforço respiratório ou uso de musculatura acessória. À Ausculta, murmúrio vesicular presente em ambos os hemitóraces, pouco diminuído em base D. Creptações em terço inferior de HTD.

7 Exame físico ACV: RCR em 2T C/ BNF com sopro sistólico 2+/6+ em focos mitral e tricúspide. Abdome: Simétrico, normotenso, com ruídos hidroaéreos presentes. Baço palpável à 08 cm de RCE. Fígado palpável à 03 cm de RCD. Leve desconforto em Hipocôndrio D à palpação. Extremidades: Bem perfundidas e sem edema. SNC: Sem sinais de irritação meníngea.

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9 Hipóteses diagnóstica
Febre Tosse Dispnéia Palidez cutânea Sopro mitral Ausculta respiratória + Baço palpável a (08 cm) Fígado palpável (03 cm)

10 Exames complementares
Hemograma ( 18/01/2010) Leucócitos: Segmentados: 57% Bastões: 00 Linfócitos: 19% Monócitos: 08% Eosinófilos: 16% Hemoglobina: 7.09 g/dl HCT: 21.2% VCM: 62.2 fL HCM: 23.2 pg CHCM: 33.5 g/dl RDW: 24.2% Plaquetas: Reticulócitos: 1,8 %

11 Exames complementares
Hemograma ( 18/01/2010) Leucócitos: Segmentados: 57% Bastões: 00 Linfócitos: 19% Monócitos: 08% Eosinófilos: 16% Hemoglobina: 7.09 g/dl HCT: 21.2% VCM: 62.2 fL HCM: 23.2 pg CHCM: 33.5 g/dl RDW: 24.2% Plaquetas: Reticulócitos: 1,8 %

12 Exames complementares
Bioquímica: Bilirrubina total: 0,5 Bilirrubina direta: 0,2 TGO: 34 TGP: 13 Na: 141 K: 4,2 Cl: 112 PCR: 13,2

13 Exames complementares

14 Exames complementares

15 Informações complementares
Diagnóstico de Doença falciforme  Variante S/Talassemia Diagnosticado há 4 anos. Há 04 anos Crise do seqüestro esplênico  Realizado Transfusão sanguínea. Sem outras internações Nega Crises álgicas Pai possui traço falcêmico e mãe, possivelmente, traço talassêmico (SIC)

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17 Introdução Drepanocitose é uma doença hemolítica crônica
Cursa com uma alteração genética da hemoglobina. Doença hematológica hereditária mais comum no mundo. βs - sickle = afoiçamento Tendência a polimerização Hemólise Vasoclusão

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19 Epidemiologia População Africana – 45% possui o gene βs (Traço falciforme) Intensa miscigenação da populção Traço falcêmico X Malária Principalmente com P.falciparum Hemácias mais propensas a se afoiçarem Diminui parasitemia

20 Em 1954, médico inglês A. C. Allison
Parasitemia 4vezes menores em AS do que em AA

21 Patogênese Genética Polimerização da hemoglobina S
Fatores determinantes Fenômeno Vasoclusivo Hemólise

22 Genética Hemoglobina = 4 cadeias de globina, cada uma ligada a um radical heme. Eletroforese de Hemoglobina Indivíduo normal: HbA(97%): 2 cadeias α e 2 cadeias β HbA2(2%): 2 cadeias α e 2 cadeias δ HbF(1%): 2 cadeias α e 2 cadeias γ

23 Genética Hemoglobina HbS é uma HbA mutante.
Cadeia βs tem o aminoácido valina no lugar do ácido glutâmico na posição 6 Anemia Falciforme (SS) – homozigoto HbA(0%): 2 cadeias α e 2 cadeias β HbS(93%): 2 cadeias α e 2 cadeias βs HbA2(2%): 2 cadeias α e 2 cadeias δ HbF(5%): 2 cadeias α e 2 cadeias γ

24 Genética Traço Falcêmico (AS) – heterozigoto
HbA(57%): 2 cadeias α e 2 cadeias β HbS(40%): 2 cadeias α e 2 cadeias βs HbA2(2%): 2 cadeias α e 2 cadeias δ HbF(1%): 2 cadeias α e 2 cadeias γ

25 Probabilidade Genética

26 Polimerização Cadeia βs aumenta a atração entre as moléculas de hemoglobina O estado dessaturado leva a formação dos polímeros de hemoglobina Citoplasma da hemácia torna-se um gel alongado Condições normais em um paciente falcêmico o afoiçamento ocorrerá no sistema venoso.

27 Polimerização Fatores Determinantes:
Dessaturação – grandes altitudes, orgão com menor PO² intersticial pH – acidose reduz a afinidade da hemoglobina pelo O² CHCM – maior interação entre as moléculas, desidratação Presença de outras hemoglobinas

28 Polimerização Outras hemoglobinas (atenuantes da doença):
HbF – excluída do polímero (sinais e sintomas após 6 meses) Traço falcêmico e persistência hereditária da hemoglobina fetal (HPFH- 70%HbS, 30%HbF)- formas mais brandas da doença Doença SC (50% HbC, 50% HbS) – forma intermediária

29 Fenômeno Vasoclusivo Fatores que promovem a adesão das hemácias no endotélio e oclusão da microvasculatura: Desidratação celular – aumenta a interação entre hemácias Estresse oxidativo da membrana – HbS ao se desnaturar libera pigmentos que catabolizam a formação de radicais livres Fatores inflamatórios e hemostáticos – Ativa leucócitos e o sistema de coagulação. Trombospondina (plaquetas) é a ponte entre hemácia e endotélio, liberação do fator de Von Willebrand

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31 Hemólise Tipos de Hemólise: Meia vida da hemácia com HbS: 20 dias
Extravascular (predominante): macrófagos do tecido retículo-endotelial. Intravascular: polimerização da HbS e a desidratação da célula tornam a propensa à lise direta. Meia vida da hemácia com HbS: 20 dias

32 Hemólise Fatores que aumentam a fagocitose das hemácias pelos macrófagos esplênicos: Ambiente com relativa hipóxia e acidose Opsonização por auto-anticorpos IgG Precipitados do citoplasma são expostos na membrana Perda da elasticidade e deformabilidade. ISCs (hemácias permanentemente afoiçadas – 5 a 50%)

33 Quadro Clínico Crises Vasoclusivas AVE Infecções
Anemia hemolítica e Crises anêmicas Disfunção Orgânica Crônica

34 Fatores desencadeantes
Infecção Desidratação Frio Estresse emocional, cirúrgico Menstruação Gestação Alcóol

35 Crises Vasoclusivas Início aos 6 meses de idade
Síndrome mão-pé (Dactilite Falcêmica) isquemia aguda dos ossos leva a dor intensa e edema Abrupta, dura 7-14 dias, recorrente, até o 3º ano Crise óssea Infarto da medula óssea (ossos longos, coluna vertebral e arcos costais) Edema periarticular Dor de grande intensidade Duração 4-5dias Opiáceo

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37 Crises Vasoclusivas Crise Abdominal Crise hepática
Dor difusa no abdome, súbita, distensão e sinais de irritação peritoneal Mecanismo: Microinfartos do mesentério Presença de peristalse (≠ abdome agudo) Crise hepática Obstrução dos sinusóides hepáticos Dor súbita em HCD, hepatomegalia, elevação de transaminases e bilirrubina, icterícia

38 Crises Vasoclusivas Síndrome Torácica Aguda (grave) Priapismo
Febre alta, taquipnéia, dor torácica, leucocitose e infiltrado pulmonar Multifatorial: Infecção X infarto pulmonar S. pneumoniae, Mycoplasma, Chlamydia, embolia gordurosa Priapismo Obstrução dos sinusóides do corpo cavernoso Ereção prolongada e bastante dolorosa 5-13 anos e anos Dura 3horas, recorrente, autolimitado, impotência.

39 Priapismo

40 Acidente Vascular Encefálico (AVE)
5-15% dos falcêmicos Recorrência 70 – 90%, caso não tratado Prevenção: hemotransfusão frequente mantendo HbS <30% reduz a recorrência para 10% Lesão macrovascular – oclusão trombótica Parede vascular Proliferação da íntima e rotura da lâmina externa Rotura de aneurisma (hemorrágico)

41 Acidente Vascular Encefálico (AVE)
Isquêmico Mais comum em crianças Déficit neurológico focal(hemiparesia, afasia, sensitivos), súbito, perda da consciência Evolui com Sequelas Hemorrágico Cefaléia, convulsões, rigidez de nuca, déficit focais e perda consciência Alta mortalidade

42 Disfunção Esplênica <6 meses de idade – infartos no parênquima esplênico 2-5 anos o baço tem consistência endurecida e torna-se impálpavel na fase escolar (SS) – Autoesplenectomia. Hipoesplenismo Corpúsculos de Howell-Jolly (fragmento do núcleo) Corpúsculos de Heinz (hemoglobina precipitada)

43 Baço – Órgão Imunológico
Antígeno Linfócito T Linfócito B IgM Via Clássica (complemento) IgG Opsonização Macrófagos esplênicos (Properdina) Via alternada Lise celular Baço

44 Hipoesplenismo Infecções graves Bacteremia: pneumococo
Meningite: pneumococo, hemófilos Osteomielite: salmonella (translocação intestinal) Pneumonia: micoplasma, clamídia, legionella, vírus, pneumococo Sepse é a mais comum causa de óbito < 5a

45 Anemia Hemolítica Hg: 6-10g/dl Ht: 18-30% Reticulócitos: 4-24%
Icterícia leve (BI) Paciente adaptado aos níveis

46 Crises Anêmicas Crise do sequestro esplênico Letalidade de 10-15%
Fenômeno vasoclusivo nos sinusóides esplênicos dificultando a drenagem venosa Esplenomegalia, hipovolemia e anemia grave Reticulócitos aumentados 6-12 meses(SS), 1ª manifestação Esplenectomia

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48 Crises Anêmicas Crise Aplásica Crise Megaloblástica Mais Comum
Parvovírus B19, tropismo pelo proeritroblasto, citotóxico, hipoplasia. Queda abrupta Hematócrito e reticulócitos Autolimitado: 5-10dias Hemotransfusão Crise Megaloblástica Hemólise , alto consumo de ácido fólico Reposição de ácido fólico

49 Disfunção Orgânica Crônica
Crescimento e Desenvolvimento Atraso (2-3anos): ganho de peso, desenvolvimento ósseo, estirão puberal, menarca. Osteoarticular Infartos ósseos + aumento do espaço medular = remodelamento das trabéculas ósseas Vértebras em “boca de peixe” Osteonecrose da cabeça do Fêmur, criança com dor no quadril insidiosa.

50 Disfunção Orgânica Crônica
Envolvimento renal: Necrose de papila leva a hematúria, cólica nefrética. Isostenúria – perda da capacidade de concentrar urina. Isquemia inibe o mecanismo de hiperosmolaridade na medula renal renal(ADH alto) Sindrome Nefrótica – isquemia - hiperfiltração dos glomérulos remanescentes. GESF com proteinúria nefrótica, edema, hipoalbuminemia, IRC, rins terminais de volume aumentado Disfunção tubular – acidose metabólica hiperclorêmica hipocalêmica

51 Disfunção Orgânica Crônica
Hepatobiliar Aumento da bilirrubina Cálculos de bilirrubinato de cálcio (radiopacos) Colelitíase (adultos jovens) e coledocolitíase Multiplos infartos, fibrose periportal, hipertensão porta e ascite Pulmonar Insuficiência Respiratória Fibrose intersticial (TC)

52 Disfunção Orgânica Crônica
Cardiovascular Coração: dilatado e alto débito Síndrome hiperdinâmica: sopro sistólico, b3 SNC Sequelas dos AVE e infartos silenciosos Retinopatia (SC) Não proliferativa (hemorragias) e proliferativa (neovasos)

53 Disfunção Orgânica Crônica
Cutâneo Úlceras maleolares >20 anos e homem Isquemia + infecção = dificuldade de cicatrização Desbridamento + Antibióticos Gestação Alto risco Complicações materna e fetal Mortalidade 20-50% Insuficiência utero-placentária

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55 Diagnóstico Hemograma: Hgb: Entre 6,0 e 10,0 g/dl Hct: 18 a 3o%
Anemia normocítica e normocrômica. Presença de VCM baixo sugere associação com A. ferropriva ou talassemia. VCM alto: crise megaloblástica? Reticulocitose Leucocitose neutrofílica Trombocitose

56 Diagnóstico Esfregaço do sangue periférico
Presença de drepanócitos ISCs Hemácias em alvo Corpúsculos de Howell-Jolly

57 Diagnóstico Teste de afoiçamento Gota espessa de sangue...
Acurácia limitada Eletroforese de hemoglobina Confirmação diagnóstica

58 Diagnóstico (eletroforese)
Doença HbA HbS HbA2 HbF HbC SS (anemia falciforme) 0% 85-95% 2-3% 5-15% AS (“traço falcêmico) 55-60% 40-45% 1% SC (hemoglobinopatia SC) 45-50% Variante S/b0 –talassemia 70-80% 3-5% 10-20% S/b+- talassemia 60-75% S/HPFH 1,5-2% 20-30%

59 Tratamento- (Medidas gerais)
Prevenção de infecções Imunizações Para hepatite B; meningococo ; pneumococo e gripe Profilaxia penicilina V oral Ácido fólico Crises álgicas Febre alta ATB H. Vigirosa Opiáceos (meperidina ou morfina)

60 Tratamento Transfusão Exsanguíneo-transfusão Hipertransfusão
Desferoxamina Hidroxiuréia Hemotransfusão aguda Crise anêmica (aplasia, sequestro esplênico) Crise álgica refratária Pré-operatório Exsanguíneo-transfusão Fase aguda de AVE Crise torácica grave Priapismo refratário Hipertransfusão crônica História de AVE Retinopatia grave Úlcera maleolar refratária Doença renal progressiva Alt. Do doppler transcraniano

61 Variantes falcêmicas Traço falcêmico Hemoglobinopatia SC
Variante S/Beta-Talassemia

62 Variantes falcêmicas Traço falcêmico Hemoglobinopatia SC
Variante S/Beta-Talassemia Doença HbA HbS HbA2 HbF HbC SS (anemia falciforme) 0% 85-95% 2-3% 5-15% AS (“traço falcêmico) 55-60% 40-45% 1% SC (hemoglobinopatia SC) 45-50% Variante S/b0 –talassemia 70-80% 3-5% 10-20% S/b+- talassemia 60-75% S/HPFH 1,5-2% 20-30%

63 Variantes falcêmicas Traço falcêmico Hemoglobinopatia SC
Variante S/Beta-Talassemia Doença HbA HbS HbA2 HbF HbC SS (anemia falciforme) 0% 85-95% 2-3% 5-15% AS (“traço falcêmico) 55-60% 40-45% 1% SC (hemoglobinopatia SC) 45-50% Variante S/b0 –talassemia 70-80% 3-5% 10-20% S/b+- talassemia 60-75% S/HPFH 1,5-2% 20-30%

64 Variantes falcêmicas Hemoglobinopatia SC Doença HbA HbS HbA2 HbF HbC
SS (anemia falciforme) 0% 85-95% 2-3% 5-15% AS (“traço falcêmico) 55-60% 40-45% 1% SC (hemoglobinopatia SC) 45-50% Variante S/b0 –talassemia 70-80% 3-5% 10-20% S/b+- talassemia 60-75% S/HPFH 1,5-2% 20-30%

65 Variantes falcêmicas Hemoglobinopatia SC Doença HbA HbS HbA2 HbF HbC
SS (anemia falciforme) 0% 85-95% 2-3% 5-15% AS (“traço falcêmico) 55-60% 40-45% 1% SC (hemoglobinopatia SC) 45-50% Variante S/b0 –talassemia 70-80% 3-5% 10-20% S/b+- talassemia 60-75% S/HPFH 1,5-2% 20-30%

66 Variantes falcêmicas Variante S/Beta-talassemia B0 Doença HbA HbS HbA2
HbF HbC SS (anemia falciforme) 0% 85-95% 2-3% 5-15% AS (“traço falcêmico) 55-60% 40-45% 1% SC (hemoglobinopatia SC) 45-50% Variante S/b0 –talassemia 70-80% 3-5% 10-20% S/b+ talassemia 60-75% S/HPFH 1,5-2% 20-30%

67 Variantes falcêmicas Variante S/Beta-talassemia B+ Doença HbA HbS HbA2
HbF HbC SS (anemia falciforme) 0% 85-95% 2-3% 5-15% AS (“traço falcêmico) 55-60% 40-45% 1% SC (hemoglobinopatia SC) 45-50% Variante S/b0 –talassemia 70-80% 3-5% 10-20% S/b+ talassemia 60-75% S/HPFH 1,5-2% 20-30%

68 E é isso....