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UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 2.b. Cytology C. Bergeron, MD, PhD UICC HPV e CÂNCER CERVICAL CURRÍCULO.

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1 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 2.b. Cytology C. Bergeron, MD, PhD UICC HPV e CÂNCER CERVICAL CURRÍCULO

2 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 2.b. Cytology C. Bergeron, MD, PhD Slide 01 Capítulo 2.b. Citologia e Triagem para Prevenção do Câncer Cervical Christine Bergeron MD, PhD Diretor do Departamento de Patologia e Citologia Laboratoire Cerba Cergy Pontoise, França

3 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 2.b. Cytology C. Bergeron, MD, PhD Slide 02 Cerca de meio milhão de novos casos de câncer cervical em todo o mundo Incidência de câncer de colo do útero: ASR (mundial, todas as idades) Fonte: GLOBOCAN 2008, ASR (Mundo)

4 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 2.b. Cytology C. Bergeron, MD, PhD Slide 03 Detecção Precoce: Prevenção Secundária 5 anos Primeiro ano Infecção inicial com papiloma vírus Infecção persistente Infecção produtiva NIC1 / LSIL Lesões pré- cancerosas NIC2/3 Câncer cervical Lesões intraepiteliais Clearance da infecção 10 anos e mais Infecção localCâncer

5 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 2.b. Cytology C. Bergeron, MD, PhD Slide 04 Ciclo de infecção do HPV Adaptado de 1. Zur Hausen. Nat Rev Cancer. 2002;2:342– Tindle. Nat Rev Cancer. 2002;2:59– Sanclemente and Gill. JEADV. 2002;16:231–240. Expressão dos genes E6 e E7 2. Taxa de evento: transformação da infecção E1, E2, E43. Evento freqüente: replicação de DNA viral Reunião de vírions: L1, L2 4. Evento freqüente: infecção produtiva 1 Penetração viral Consulte o Capítulo 4 para mais informações sobre a imunologia do câncer cervical

6 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 2.b. Cytology C. Bergeron, MD, PhD Slide 05 A junção colunar escamosa é visível em volta do os externo A zona de transformação absorve a solução de iodo de maneira homogênea Colposcopia: a junção escamo colunar

7 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 2.b. Cytology C. Bergeron, MD, PhD Slide 06 As células reservas estão presentes abaixo das células glandulares Histologia: a junção escamo- colunar

8 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 2.b. Cytology C. Bergeron, MD, PhD Slide 07 O sistema de Bethesda 2001 terminologia para relatório de resultados Negativo para lesão intraepitelial ou malignidade Anormalidades das células epiteliais o Células escamosas Células escamosas atípicas (ASC) de significância indeterminada (ASC-US) não pode excluir HSIL (ASC-H) Lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau (LSILs) : HPV/displasia leve/NIC 1 Lesão intraepitelial escamosa de alto grau (HSIL) : displasia moderada e grave, NIC/NIC 2 e NIC 3 Carcinoma de célula escamosa o Células glandulares Células glandulares atípicas (AGC) (específico para endocervix, endométrio ou não especificado) Células glandulares atípicas, favorecimento neoplásico (específico para endocervix ou não especificado) Adenocarcinoma endocervical in situ (AIS) Adenocarcinoma (endocervical, endometrial, extra-uterino, não especificado) Outros Células endometriais em uma mulher com 40 anos de idade

9 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 2.b. Cytology C. Bergeron, MD, PhD Terminologia Histológica da OMS 2003 Condiloma NIC I, II, II (com coilocitose) Adenocarcinoma in situ Carcinoma escamoso microinvasivo Carcinoma escamoso ou glandular invasivo Slide 08

10 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 2.b. Cytology C. Bergeron, MD, PhD Slide 09 LSIL/HSIL Lesão intraepiteliais escamosas de baixo grau (LSILs): HPV/displasia leve/NIC 1 Lesão intraepitelial escamosa de alto grau (HSIL): displasia moderada e grave / NIC /NIC 2 / NIC 3 HSIL com características suspeitas para invasão

11 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 2.b. Cytology C. Bergeron, MD, PhD Slide 10 LSIL Coilocitose Lesão Intraepitelial Escamosa de baixo grau (LSIL)

12 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 2.b. Cytology C. Bergeron, MD, PhD Slide 11 LSIL Coilocitose Lesão Intraepitelial Escamosa de baixo grau (LSIL)

13 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 2.b. Cytology C. Bergeron, MD, PhD Slide 12 Neoplasia Intraepithelial Cervical (NIC) de grau 1

14 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 2.b. Cytology C. Bergeron, MD, PhD Slide 13 Número alto de cópias de HPV por hibridização in situ (ISH) em células intermediárias e superficiais NIC 1: HPV 52 por hibridização in situ

15 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 2.b. Cytology C. Bergeron, MD, PhD Slide 14 p16 imuno-positivo em NIC 1 Coloração difusa de p16 no terço inferior do epitélio

16 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 2.b. Cytology C. Bergeron, MD, PhD Slide 15 Lesão intraepitelial escamosa de alto grau (HSIL): HSIL

17 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 2.b. Cytology C. Bergeron, MD, PhD Slide 16 NIC 2 com coilocitose

18 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 2.b. Cytology C. Bergeron, MD, PhD Slide 17 NIC 3 com coilocitose

19 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 2.b. Cytology C. Bergeron, MD, PhD Slide 18 Lesão Intraepitelial Escamosa de alto grau (HSIL): HSIL Células basais escamosas anormais (setas)

20 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 2.b. Cytology C. Bergeron, MD, PhD Slide 19 Células basais anormais positivas para p16

21 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 2.b. Cytology C. Bergeron, MD, PhD Slide 20 NIC 3 / carcinoma in situ.

22 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 2.b. Cytology C. Bergeron, MD, PhD Slide cópias visíveis de HPV apenas nas células superficiais NIC 3: HPV16 por hibridização in situ

23 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 2.b. Cytology C. Bergeron, MD, PhD Slide 22 NIC2NIC3 p16 imunopositivo em NIC de alto grau

24 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 2.b. Cytology C. Bergeron, MD, PhD Slide 23 Carcinoma escamoso Grupamentos celulares tumoral com núcleos basais anormais (setas)

25 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 2.b. Cytology C. Bergeron, MD, PhD Slide 24 Carcinoma escamoso invasivo

26 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 2.b. Cytology C. Bergeron, MD, PhD Slide 25 Caracterização de núcleos glandulares (setas) Adenocarcinoma in situ

27 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 2.b. Cytology C. Bergeron, MD, PhD Slide 26 Adenocarcinoma in situ Arranjo dos núcleos em volta do lúmen: rosetas (setas)

28 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 2.b. Cytology C. Bergeron, MD, PhD Slide 27 Adenocarcinoma in situ histologicamente em uma conização

29 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 2.b. Cytology C. Bergeron, MD, PhD Slide 28 Células escamosas atípicas Células escamosas atípicas (ASC) De significância indeterminada (ASC-US) Não podem excluir HSIL (ASC-H)

30 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 2.b. Cytology C. Bergeron, MD, PhD Slide 29 Definição de ASC-US: Alterações citológicas que sugerem LSIL, mas falham nos critérios para uma interpretação definitiva Inclui as categorias: Uma minoria dos casos formalmente classificados como ASC-US, de preferência reativa A maioria dos casos formalmente classificados como ASC-US, NOS ou ASC que correlacionam-se com lesão do epitelio escamoso. Exclui casos que sugerem HSIL

31 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 2.b. Cytology C. Bergeron, MD, PhD Slide 30 ASC-US

32 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 2.b. Cytology C. Bergeron, MD, PhD Slide 31 ASC-H

33 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 2.b. Cytology C. Bergeron, MD, PhD Slide 32 Diretrizes da UE (1) 2 a Edição (2008) DIRETRIZES EUROPEIAS PARA GARANTIA DE QUALIDADE NA TRIAGEM DE CÂNCER CERVICAL Editores Marc Arbyn (Bélgica), Ahti Anttila (Finlândia), Joe Jordan (Reino Unido), Guglielmo Ronco (Itália), Ulrich Schenck (Alemanha), Nereo Segnan (Itália), Helene Wiener (Áustria), Lawrence von Karsa (França), John Daniel (França)

34 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 2.b. Cytology C. Bergeron, MD, PhD Slide 33 Diretrizes da UE (2) Citologia continua a ser o método de triagem padrão Convencional & LBC são aceitos Antes de tudo: a triagem deve ser bem organizada Atinge a população alvo Qualidade da monitoria Registro da triagem/ acompanhamento, liga-o ao registro de câncer

35 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 2.b. Cytology C. Bergeron, MD, PhD Slide 34 Incidência de câncer cervical na Europa Taxa de incidência padronizada por idade a cada mulheres ao ano ~ novos casos por ano Fonte: GLOBOCAN 2008: ASR (Mundo)

36 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 2.b. Cytology C. Bergeron, MD, PhD Slide 35 Incidência e mortalidade de câncer cervical 27 estados membros da União Europeia, estimativa de 2004 Fonte: Arbyn M et al. Ann Oncol. 2007

37 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 2.b. Cytology C. Bergeron, MD, PhD Slide 36 Sistemas de triagem na Europa Triagem organizada Mais eficaz e com melhor custo-benefício Finlândia, Reino Unido, Irlanda, Dinamarca, Suécia, Holanda, Itália, Noruega, Eslovênia Triagem oportunista Supertriagem dos triados e subtriados Qualidade heterogênea Na maioria dos outros países: França, Alemanha, parte da Itália, Espanha, Grécia, Portugal….

38 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 2.b. Cytology C. Bergeron, MD, PhD Slide 37 Incidência padronizada pela idade de câncer cervical invasivo e cobertura da triagem (Inglaterra, ) Fonte: Quinn M et al. BMJ 1999;318:904 Incidência de câncer cervical na Inglaterra

39 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 2.b. Cytology C. Bergeron, MD, PhD Slide 38 Triagem e cobertura nos países nórdicos Cobertura da população Redução da mortalidade Islândia100%de 25 a 69 anos 80% Finlândia100%de 30 a 55 anos 50% Suécia100%de 30 a 49 anos 34% Dinamarca40%de 30 a 50 anos 25%

40 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 2.b. Cytology C. Bergeron, MD, PhD Slide 39 Redução do câncer invasivo e intervalo da triagem Frequência da triagem % de redução na taxa cumulativa Número de exames 1 ano93,5de 31 a 44 3 anos90,8de 12 a 15 5 anos83,6de 7 a 8 10 anos64,14

41 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 2.b. Cytology C. Bergeron, MD, PhD O controle de qualidade deve envolver todos os estágios do processo Infra-estrutura (equipamento, acomodação, níveis da equipe, estruturas de gestão, TI) Informações para as mulheres (Benefícios e limitações da triagem) Coleta de amostra (treinamento, resposta dos resultados) Laboratório (citologia e histologia) Colposcopia (diagnóstico e tratamento) Informação das mulheres e médicos dos resultados Acompanhamento e vigilância Slide 40

42 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 2.b. Cytology C. Bergeron, MD, PhD Garantia de qualidade de citologia cervical O objetivo da garantia de qualidade ideal é fornecer o melhor cuidado possível à paciente O equilíbrio entre o controle gerenciável dos custos & baixas taxas de resultados falsos A qualidade de um laboratório de citologia cervical depende de manipulação e coloração adequadas das amostras triagem e interpretação das lâminas relatório dos resultados Informações extensas sobre as diretrizes e práticas de garantia de qualidade do laboratório podem ser encontradas no Capítulo 5 das Diretrizes Europeias para Garantia de Qualidade na Triagem de Câncer Cervical (Segunda Edição). Escritório para Publicações das Comunidades Europeias, O download gratuito está disponível em: Site/en_GB/-/EUR/ViewPublication-Start?PublicationKey=ND Slide 41

43 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 2.b. Cytology C. Bergeron, MD, PhD Slide 42 Citologia em base líquida (LBC) versus a convencional Prós e contras: Esta é a questão? A qualidade da amostra é melhorada significativamente Vantagem por realizar exame de HPV subsidiário ou marcadores moleculares Menos tempo de leitura A maioria dos citologistas prefere LBC CP e LBC são recomendados nas diretrizes da UE para triagem de câncer cervical A escolha dos resultados de uma avaliação com melhor relação custo-benefício

44 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 2.b. Cytology C. Bergeron, MD, PhD Slide 43 Perfil de cânceres de intervalo Cânceres de intervalo significativamente mais provável de serem observados em cânceres detectados na triagem (SD), especialmente no Estagio 1A Associação semelhante entre os cânceres de intervalo e os grupos de idade mais jovens Algumas associações em Londres e Southampton Fonte: Herbert et al. BJOG 2009 SouthamptonLondres

45 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 2.b. Cytology C. Bergeron, MD, PhD Slide 44 Triagem primária por teste de HPV Teste para HPV como uma modalidade da triagem primária poderia reduzir a incidência e a mortalidade do câncer O teste de HPV é significativamente mais sensível, mas menos específico que a citologia A associação do teste para HPV e a citologia marginalmente restabelece a sensibilidade do teste de HPV isolado A especificidade do teste de HPV pode ser melhorada: Depois de 35 anos Com um limite mais alto de detecção virológica Por um novo teste de HPV em um ano depois de um resultado positivo Por uma triagem dos casos positivos por citologia

46 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 2.b. Cytology C. Bergeron, MD, PhD Slide 45 Triagem primaria por HPV para câncer cervical na Europa Pré-requisitos: Triagem da população Acompanhamento dos pacientes de HPV (+) cito (–) Benefício econômico: o modelo de custo-eficácia no contexto nacional Riscos: Superdiagnóstico e supertratamento de lesões regressivas Ansiedade de pacientes HPV (+) Custos mais altos nos sistemas de triagem não organizados

47 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 2.b. Cytology C. Bergeron, MD, PhD Slide 46 Vacinação: prevenção primária 5 anos Primeiro ano Infecção inicial com papiloma vírus Infecção persistente Infecção produtiva NIC1 / LSIL Lesões pré- cancerosas NIC2/3 Câncer cervical Lesões intraepiteliais Clearance da infecção 10 anos e mais Infecção localCâncer

48 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 2.b. Cytology C. Bergeron, MD, PhD Slide 47 A vacinação deve preceder a infecção Idade Primeiro contato sexual Adoles- centes precoces Adoles- centes precoces e adolescentes Adolescentes e mulheres jovens Infecção de infecção por HPV % Fonte: Distribuição hipotética de prevalência de HPV na EU baseada em dados disponíveis nos EUA e no Canadá Ferlay J et al. GLOBOCAN, 2002.

49 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 2.b. Cytology C. Bergeron, MD, PhD Slide 48 Recomendações nacionais para vacinação contra HPV na Europa Alemanha Austrália Luxemburgo Suíça Reino Unido Áustria Bélgica Canadá Espanha EUA França Grécia Itália Noruega Suécia Alvo principal Alcance Idade das mulheres nos estudos clínicos Status em outubro de 2007

50 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 2.b. Cytology C. Bergeron, MD, PhD Slide 49 Cronograma para impacto de vacinação profilática contra HPV de 0 a Idade a cada impacto inicial aos 20 anos30 anos - impacto completo Incidência Mortalidade Idade alvo de vacinação Fonte: Invs 2003

51 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 2.b. Cytology C. Bergeron, MD, PhD Slide 50 Impacto teórico de uma vacina incluindo HPV 16/18 Redução potencial de exame de exames Papanicolau anormais: HSIL30-50% LSIL10-20% ASC-US10-20%

52 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 2.b. Cytology C. Bergeron, MD, PhD Slide 51 Impacto teórico de uma vacina incluindo HPV 16/18 Pequena redução nos exames Papanicolau anormal Exames anormais Antes da vacinação Depois da vacinação França*EUA**Reino Unido*** HSIL0,260,1350%0,1445% LSIL1,150,8625% 2,397% ASC-US1,421,2810% TOTAL2,832,2720%2,5312% Fonte: * Bergeron C et al BEH 2005, ** Schiffman M Cancer 2007, ***Sargent A et al BJC 2008,1-6

53 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 2.b. Cytology C. Bergeron, MD, PhD Slide 52 Classificação de risco Classificação de risco de triagem HPV cito (-) em mulheres com idade de 30+ PPV inferior de exame HPV em mulheres vacinadas HPV16+ HPV18+ HPV+ HPV+/ HPV16-/18- HPV- Fonte: Khan et al. JNCI 2005, vol. 97

54 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 2.b. Cytology C. Bergeron, MD, PhD Slide 53 Prevenção do carcinoma cervical Deve ser organizado: para mulheres vacinadas e não vacinadas A triagem primária por HPV considerada apenas em sistemas organizados Controle: idade, intervalo de triagem e acompanhamento dos resultados anormais A citologia será utilizada para triagem Triagem para mulheres vacinadas: começa depois e realiza-se com menos freqüencia Auto-coleta para mulheres que não participaram do programa

55 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 2.b. Cytology C. Bergeron, MD, PhD Slide 54 Acesso estendido à triagem cervical Elementos de sucesso na triagem: Cobertura Qualidade Acompanhamento dos casos positivos

56 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 2.b. Cytology C. Bergeron, MD, PhD Slide 55 Obrigado Esta apresentação está disponível em


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