UICC HPV e CÂNCER CERVICAL CURRÍCULO.

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1 UICC HPV e CÂNCER CERVICAL CURRÍCULO

2 Capítulo 2.b. 01 Citologia e Triagem para Prevenção do Câncer Cervical
Slide Capítulo 2.b. Citologia e Triagem para Prevenção do Câncer Cervical Christine Bergeron MD, PhD Diretor do Departamento de Patologia e Citologia Laboratoire Cerba Cergy Pontoise, França 01 Este capítulo discutirá a citologia do câncer cervical. 2

3 Cerca de meio milhão de novos casos de câncer cervical em todo o mundo
Slide 02 Incidência de câncer de colo do útero: ASR (mundial, todas as idades) A cada ano, existem cerca de novos casos de câncer cervical em todo o mundo. Fonte: GLOBOCAN 2008, ASR (Mundo) 3

4 03 Detecção Precoce: Prevenção Secundária Slide Lesões intraepiteliais
5 anos Primeiro ano Infecção inicial com papiloma vírus Infecção persistente Infecção produtiva NIC1 / LSIL Lesões pré-cancerosas NIC2/3 Câncer cervical Lesões intraepiteliais Clearance da infecção 10 anos e mais Infecção local Câncer O câncer cervical pode ser evitado pela prevenção primária e secundária. A prevenção primária será discutida posteriormente, uma vez que a prevenção primária é o foco desta apresentação. A detecção precoce de lesões pré-cancerosas pode ser alcançada pelo diagnóstico precoce e triagem. Este capítulo é sobre triagem por citologia. 4

5 Ciclo de infecção do HPV
Slide Ciclo de infecção do HPV 04 Expressão dos genes E6 e E7 2. Taxa de evento: transformação da infecção E1, E2, E4 3. Evento freqüente: replicação de DNA viral Reunião de vírions: L1, L2 4. Evento freqüente: infecção produtiva 1 Penetração viral Os vírus do papiloma são específicos para espécie e para tecidos. Os papilomas vírus humanos (HPV) apenas infectarão e replicarão em uma célula epitelial escamosa diferenciada. O ciclo infeccioso do vírus é especialmente complexo e pode explicar a duração de uma infecção por HPV. Ele envolve separação temporal e espacial da expressão da proteína viral. O vírus infecta primeiro um ceratinócito na camada basal do epitélio cervical (a maioria provavelmente de célula tronco) como uma consequência do microtrauma, isto é, um atrito do epitélio que expõe a membrana basal e as células basais. Aproximadamente, dez ou menos cópias do vírus infectam a célula basal, a proteína do capsídeo L1 / L2 do vírus HPV é protegido e o DNA vírus entra no núcleo celular. Embora não seja ainda completamente entendido como os genes são expressos neste ponto, E1 e E2 são essenciais para a replicação do DNA do vírus. Um ciclo de replicação aumenta o número de cópias do genoma do vírus entre 50 e 100 copias. O vírus e a célula se replicam juntas na fase proliferativa do epitélio. A célula começa a se dividir e o número de cópias do vírus é mantida nas células mortas. Para os vírus oncogênicos, em especial, a expressão gênica do vírus é controlada minuciosamente durante esta fase. Por exemplo, os oncogenes E6 e E7 do vírus são necessários para manter a célula em um estado proliferativo para persistência e produção do vírus. Como a expressão gênica do vírus induziria as respostas imunológicas, os oncogenes E6 e E7 são expressos em níveis muito baixos para evitar isso. Quando a célula hospedeira para de dividir e começar a diferenciar em um ceracinócito maduro, isto fornece um sinal ao vírus para ativar todos os seus genes e aumenta o número de cópias do genoma do vírus para milhares. No extrato granuloso do epitélio, todos os genes do vírus, incluindo aqueles que codificam as proteínas L1 e L2, são expressas e milhares de genomas do vírus são encapsulados e empacotados com camadas superficiais com explosão de partículas virais ou são descamadas. O tempo da infecção até a geração de vírus infecciosos é de, pelo menos, 3 meses. O HPV, então, apresenta um ciclo infeccioso muito longo, sem fase de transmissão pelo sangue e sem provocar a morte celular. O HPV não precisa provocar a morte celular, pois quando ele se replica, ele o faz em uma célula que já está destinada a morrer. Ele não provoca viremia, porque é de natureza exclusivamente intraepitelial. Na ausência de inflamação e citólise (rompimento de uma célula), não existe sinal para alertar o sistema imunológico do hospedeiro. Esta realização é um mecanismo importante para o vírus invadir a resposta imunológica do hospedeiro. Consulte o Capítulo 4 para mais informações sobre a imunologia do câncer cervical Adaptado de 1. Zur Hausen. Nat Rev Cancer. 2002;2:342– Tindle. Nat Rev Cancer ;2:59– Sanclemente and Gill. JEADV. 2002;16:231–240. 5

6 05 Colposcopia: a junção escamo colunar Slide
Essas fotografias mostram a junção escamo-colunar, como observada durante a colposcopia. A junção escamo-colunar é o melhor local para ter um acesso direto ao vírus nas células basais do epitélio. Como observado na fotografia à direita, a zona de transformação normal absorve a solução de iodo de maneira homogênea, o que reflete na glicogenização das células superficiais do epitélio escamoso. A junção colunar escamosa é visível em volta do os externo A zona de transformação absorve a solução de iodo de maneira homogênea 6

7 06 Histologia: a junção escamo-colunar Slide
Aqui, a junção escamo-colunar é mostrada histologicamente. As células reservas estão presentes abaixo das células glandulares e são muito semelhantes histologicamente às células basais do epitélio escamoso. O vírus pode infectar as células reserva ou as células basais mais facilmente através da junção escamo-colunar. As células reservas estão presentes abaixo das células glandulares 7

8 Slide O sistema de Bethesda 2001 terminologia para relatório de resultados 07 Negativo para lesão intraepitelial ou malignidade Anormalidades das células epiteliais Células escamosas Células escamosas atípicas (ASC) de significância indeterminada (ASC-US) não pode excluir HSIL (ASC-H) Lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau (LSILs) : HPV/displasia leve/NIC 1 Lesão intraepitelial escamosa de alto grau (HSIL) : displasia moderada e grave, NIC/NIC 2 e NIC 3 Carcinoma de célula escamosa Células glandulares Células glandulares atípicas (AGC) (específico para endocervix, endométrio ou não especificado) Células glandulares atípicas, favorecimento neoplásico (específico para endocervix ou não especificado) Adenocarcinoma endocervical in situ (AIS) Adenocarcinoma (endocervical, endometrial, extra-uterino, não especificado) Outros Células endometriais em uma mulher com ≥ 40 anos de idade O Sistema de Bethesda é um sistema de relato de diagnóstico citológico cervical, usado para relato de resultados de exame Papanicolau. Ele foi introduzido em 1988 e revisado em 1991 e 2001. 8

9 08 Terminologia Histológica da OMS 2003 Condiloma
Slide 08 Terminologia Histológica da OMS 2003 Condiloma NIC I, II, II (com coilocitose) Adenocarcinoma in situ Carcinoma escamoso microinvasivo Carcinoma escamoso ou glandular invasivo Os seguintes tipos de lesões histológicas serão discutidas. Condiloma NIC I, II, II (com coilocitose) Adenocarcinoma in situ Carcinoma escamoso microinvasivo Carcinoma escamoso ou glandular invasivo A terminologia da OMS para histologia foi revisada em 2003. 9

10 Slide LSIL/HSIL 09 Lesão intraepiteliais escamosas de baixo grau (LSILs): HPV/displasia leve/NIC 1 Lesão intraepitelial escamosa de alto grau (HSIL): displasia moderada e grave / NIC /NIC 2 / NIC 3  HSIL com características suspeitas para invasão Os estudos moleculares sobre clonagem, perda de heterozigocidade, distribuição do subtipo de HPV e estudos de reprodutibilidade todos suportam a terminologia para LSIL/HSIL. O sistema Bethesda (TBS) mantém a flexibilidade e permite o uso de outros termos que podem ser traduzidos ao TBS. 10

11 10 Lesão Intraepitelial Escamosa de baixo grau (LSIL) Slide LSIL
Coilocitose Esta fotografia apresenta uma amostra de uma lesão intraepitelial escamosa de baixo grau, que corresponde a uma infecção produtiva. A coilocitose é o efeito citopático patognomônico de uma infecção produtiva em células superficiais ou intermediárias. Os núcleos estão em tamanho aumentado, apresentam contornos irregulares induzidos pela replicação do vírus. Existe um halo claro perinuclear que corresponde a uma necrose citoplasmática. 11

12 11 Lesão Intraepitelial Escamosa de baixo grau (LSIL) Slide LSIL
Coilocitose Esta é outra amostra de uma lesão intraepitelial escamosa de baixo grau com coilocitose. 12

13 12 Neoplasia Intraepithelial Cervical (NIC) de grau 1 Slide
Esta fotografia apresenta uma amostra de uma lesão de neoplasia intraepithelial cervical (NIC) de grau 1. O terço inferior do epitélio está desorganizado e contém mitose anormal. A parte superficial do epitélio apresenta coilocitose. 13

14 13 NIC 1: HPV 52 por hibridização in situ Slide
Estas fotografias apresentam uma amostra de NIC 1, com presença de cópias de HPV 52 em células intermediárias e superficiais (marcadas por hibridização in situ). Número alto de cópias de HPV por hibridização in situ (ISH) em células intermediárias e superficiais 14

15 14 p16 imuno-positivo em NIC 1 Slide
Nesta amostra de NIC 1, a coloração difusa de p16 pode ser observada no terço inferior do epitélio, o substituto da expressão gênica do E7. Coloração difusa de p16 no terço inferior do epitélio 15

16 15 Lesão intraepitelial escamosa de alto grau (HSIL): HSIL Slide
Esta é outra amostra de uma lesão intraepitelial escamosa de alto grau. As células basais estão presentes e contêm núcleos grandes com cromatina granular de modo grosseiro e contornos irregulares. 16

17 NIC 2 com coilocitose 16 Slide
Esta fotografia apresenta uma amostra de uma lesão de NIC2 com coilocitose. As células basais anormais estão presentes em dois terços do epitélio escamoso, com coilocitose nas camadas superficiais. 17

18 NIC 3 com coilocitose 17 Slide
Esta é uma amostra de uma lesão de NIC3 com coilocitose. A desorganização do epitélio está presente em mais de dois terços do epitélio que contém as células basais anormais e mitose. Poucas coilocitoses estão presentes nas células superficiais. 18

19 18 Lesão Intraepitelial Escamosa de alto grau (HSIL): HSIL Slide
Nesta amostra de uma lesão intraepitelial escamosa de alto grau, as células basais escamosas anormais são marcadas pelas setas. Células basais escamosas anormais (setas) 19

20 19 Células basais anormais positivas para p16 Slide
Nesta amostra de uma lesão intraepitelial escamosa de alto grau, as células basais escamosas anormais são coradas com p16. 20

21 NIC 3 / carcinoma in situ. 20 Slide
Esta é uma amostra de uma lesão de NIC3 / carcinoma in situ. Existe uma desorganização completa do epitélio escamoso que apenas contém as células basais anormais. 21

22 21 NIC 3: HPV16 por hibridização in situ Slide
Esta fotografia apresenta uma amostra de uma lesão de NIC3, com 16 cópias de HPV apenas visíveis nas células superficiais. 16 cópias visíveis de HPV apenas nas células superficiais 22

23 22 p16 imunopositivo em NIC de alto grau Slide NIC2 NIC3
Estes são exemplos de lesões NIC 2 e NIC 3 imunopositivas ao p16. 23

24 Carcinoma escamoso 23 Slide
Esta fotografia apresenta uma amostra do carcinoma escamoso, com os núcleos basais anormais (marcadas pelas setas). Grupamentos celulares tumoral com núcleos basais anormais (setas) 24

25 24 Carcinoma escamoso invasivo Slide
Este é um exemplo de uma amostra de carcinoma escamoso invasivo. 25

26 25 Adenocarcinoma in situ Slide
Esta fotografia apresenta uma amostra de adenocarcinoma in situ, com caracterização dos núcleos glandulares, um aspecto típico de adenocarcinoma in situ. Caracterização de núcleos glandulares (setas) 26

27 26 Adenocarcinoma in situ Slide
Esta fotografia apresenta uma amostra de adenocarcinoma in situ apresenta os núcleos arranjados em rosetas (setas), um aspecto típico de um adenocarcinoma in situ. Arranjo dos núcleos em volta do lúmen: rosetas (setas) 27

28 27 Adenocarcinoma in situ histologicamente em uma conização Slide
Esta é uma amostra histológica de uma conização que contém uma lesão de adenocarcinoma in situ. 28

29 Células escamosas atípicas
Slide Células escamosas atípicas 28 Células escamosas atípicas (ASC) De significância indeterminada (ASC-US) Não podem excluir HSIL (ASC-H) As células escamosas atípicas podem ser divididas em dois tipos: - Células escamosas atípicas de significância indeterminada (ACS-US) - Células escamosas atípicas que não podem excluir HSIL (ASC-H) Com essas lesões, a citologia e a histologia devem ser correlacionadas se nenhum NIC2+ estiver presente para evitar supertratamento. Existe um valor previsto positivo mais alto para NIC2+, mas menor que com HSIL. 29

30 Definição de ASC-US: 29 Slide
Alterações citológicas que sugerem LSIL, mas falham nos critérios para uma interpretação definitiva Inclui as categorias: Uma minoria dos casos formalmente classificados como ASC-US, de preferência reativa A maioria dos casos formalmente classificados como ASC-US, NOS ou ASC que correlacionam-se com lesão do epitelio escamoso. Exclui casos que sugerem HSIL ASC-US é definido como: Alterações citológicas que sugerem LSIL, mas falham nos critérios para uma interpretação definitiva, isto é, coilocitose. As lesões ASC-US podem ser divididas em várias categorias: Uma minoria dos casos formalmente classificados como ASC-US, de preferência reativa A maioria dos casos formalmente classificados como ASC-US, não especificado de outra forma ou ASC prefere lesão intraepitelial escamosa Exclui casos que sugerem HSIL 30

31 Slide ASC-US 30 Aqui, uma amostra de ASC-US é apresentada. As células superficiais contêm um núcleo suavemente aumentado (seta). 31

32 Slide ASC-H 31 Este é um exemplo de ASC-H. As células basais contêm uma razão núcleo citoplasma aumentada. 32

33 Diretrizes da UE (1) 32 Slide
DIRETRIZES EUROPEIAS PARA GARANTIA DE QUALIDADE NA TRIAGEM DE CÂNCER CERVICAL  2a Edição (2008) Editores Marc Arbyn (Bélgica), Ahti Anttila (Finlândia), Joe Jordan (Reino Unido), Guglielmo Ronco (Itália), Ulrich Schenck (Alemanha), Nereo Segnan (Itália), Helene Wiener (Áustria), Lawrence von Karsa (França), John Daniel (França) A garantia de qualidade está acima de tudo na citologia. A UE publicou um conjunto de diretrizes para garantia de qualidade na triagem de câncer cervical em 2008. 33

34 Diretrizes da UE (2) 33 Slide
Citologia continua a ser o método de triagem padrão Convencional & LBC são aceitos Antes de tudo: a triagem deve ser bem organizada Atinge a população alvo Qualidade da monitoria Registro da triagem/ acompanhamento, liga-o ao registro de câncer Essas diretrizes fornecem vários princípios importantes. Citologia continua a ser o método de triagem padrão A citologia convencional e em base líquida são aceitos A triagem deve ser bem organizada, isto é, atingir a população alvo, monitorar a qualidade, registrar a triagem/acompanhamento e ligá-los ao câncer. 34

35 34 Incidência de câncer cervical na Europa Slide
~ novos casos por ano Na Europa, existem aproximadamente novos casos de câncer cervical por ano, de acordo com os últimos dados da Globocan, com grande diferença entre os países Ocidentais e Orientais. Taxa de incidência padronizada por idade a cada mulheres ao ano Fonte: GLOBOCAN 2008: ASR (Mundo) 35

36 35 Incidência e mortalidade de câncer cervical Slide
27 estados membros da União Europeia, estimativa de 2004 Este gráfico usa outra fonte, com números levemente diferentes, mas também mostra que há uma ampla variedade de incidência de câncer cervical e a mortalidade em países diferentes na União Europeia. A mortalidade é mais alta nos países da Europa Ocidental, onde não há um programa de triagem organizada e/ou uma abordagem baixa da população alvo. Fonte: Arbyn M et al. Ann Oncol. 2007 36

37 36 Sistemas de triagem na Europa Slide Triagem organizada
Mais eficaz e com melhor custo-benefício Finlândia, Reino Unido, Irlanda, Dinamarca, Suécia, Holanda, Itália, Noruega, Eslovênia Triagem oportunista Supertriagem dos triados e subtriados Qualidade heterogênea Na maioria dos outros países: França, Alemanha, parte da Itália, Espanha, Grécia, Portugal…. Dois tipos de sistemas de triagem são atualmente utilizados na Europa: - Triagem organizada, que é mais eficaz e com melhor custo-benefício - Triagem oportunista, que leva a uma supertriagem e subtriagem e fornece uma qualidade heterogênea 37

38 37 Incidência de câncer cervical na Inglaterra Slide
Incidência padronizada pela idade de câncer cervical invasivo e cobertura da triagem (Inglaterra, ) Este gráfico ilustra a incidência de câncer cervical invasivo e a cobertura da triagem na Inglaterra. Uma diminuição clara na incidência de câncer cervical invasivo pode ser observado assim que a cobertura de triagem aumenta. Fonte: Quinn M et al. BMJ 1999;318:904 38

39 Redução da mortalidade
Slide Triagem e cobertura nos países nórdicos 38 Cobertura da população Redução da mortalidade Islândia 100% de 25 a 69 anos 80% Finlândia de 30 a 55 anos 50% Suécia de 30 a 49 anos 34% Dinamarca 40% de 30 a 50 anos 25% Países nórdicos fornecem bons exemplos de que a mortalidade de câncer cervical pode ser reduzida com uma cobertura de triagem mais alta. 39

40 % de redução na taxa cumulativa
Slide Redução do câncer invasivo e intervalo da triagem 39 Frequência da triagem % de redução na taxa cumulativa Número de exames 1 ano 93,5 de 31 a 44 3 anos 90,8 de 12 a 15 5 anos 83,6 de 7 a 8 10 anos 64,1 4 A frequência da triagem, que é recomendada na Europa, é de 3 anos. Corresponde a uma alta redução do câncer invasivo com um número aceitável de exames de tempo de vida. 40

41 40 O controle de qualidade deve envolver todos os estágios do processo
Slide O controle de qualidade deve envolver todos os estágios do processo 40 Infra-estrutura (equipamento, acomodação, níveis da equipe, estruturas de gestão, TI) Informações para as mulheres (Benefícios e limitações da triagem) Coleta de amostra (treinamento, resposta dos resultados) Laboratório (citologia e histologia) Colposcopia (diagnóstico e tratamento) Informação das mulheres e médicos dos resultados Acompanhamento e vigilância Todos os estágios do processo de triagem devem ter procedimentos para controle de qualidade. 41

42 41 Garantia de qualidade de citologia cervical Slide
O objetivo da garantia de qualidade ideal é fornecer o melhor cuidado possível à paciente O equilíbrio entre o controle gerenciável dos custos & baixas taxas de resultados falsos A qualidade de um laboratório de citologia cervical depende de manipulação e coloração adequadas das amostras triagem e interpretação das lâminas relatório dos resultados Informações extensas sobre as diretrizes e práticas de garantia de qualidade do laboratório podem ser encontradas no Capítulo 5 das Diretrizes Europeias para Garantia de Qualidade na Triagem de Câncer Cervical (Segunda Edição). Escritório para Publicações das Comunidades Europeias, O download gratuito está disponível em: Site/en_GB/-/EUR/ViewPublication-Start?PublicationKey=ND A garantia de qualidade ideal tem como objetivo fornecer o melhor cuidado possível à paciente. Com respeito à triagem cervical, isso significa um equilíbrio entre o controle gerenciável dos custos de baixas taxas de resultados falsos. A qualidade de um laboratório de citologia cervical depende da manipulação e coloração adequadas das amostras, da triagem e a interpretação das lâminas e do relato dos resultados. Todos esses podem ser fornecidos mesmo em países onde não há um programa de triagem nacional organizado. Para mais informações, consulte o Capítulo 4 das Diretrizes Europeias para Controle de Qualidade na Triagem do Câncer Cervical 42

43 42 Citologia em base líquida (LBC) versus a convencional Slide
Prós e contras: Esta é a questão? A qualidade da amostra é melhorada significativamente Vantagem por realizar exame de HPV subsidiário ou marcadores moleculares Menos tempo de leitura A maioria dos citologistas prefere LBC CP e LBC são recomendados nas diretrizes da UE para triagem de câncer cervical A escolha dos resultados de uma avaliação com melhor relação custo-benefício A citologia de base em líquidos não aumenta a precisão do diagnóstico de citologia, mas apresenta vantagens adicionais comparadas à citologia convencional. Ambas são recomendadas nas diretrizes da UE e os resultados de escolha final a partir da avaliação de custo-eficácia. 43

44 Perfil de cânceres de intervalo
Slide 43 Cânceres de intervalo significativamente mais provável de serem observados em cânceres detectados na triagem (SD), especialmente no Estagio 1A Associação semelhante entre os cânceres de intervalo e os grupos de idade mais jovens Algumas associações em Londres e Southampton Southampton Londres A triagem de citologia permite detectar não somente a doença pré-cancerosa, mas também os cânceres invasivos de maneira precoce, Estágio 1A e 1B, os quais podem ser curados. Fonte: Herbert et al. BJOG 2009 44

45 44 Triagem primária por teste de HPV Slide
Teste para HPV como uma modalidade da triagem primária poderia reduzir a incidência e a mortalidade do câncer O teste de HPV é significativamente mais sensível, mas menos específico que a citologia A associação do teste para HPV e a citologia marginalmente restabelece a sensibilidade do teste de HPV isolado A especificidade do teste de HPV pode ser melhorada: Depois de 35 anos Com um limite mais alto de detecção virológica Por um novo teste de HPV em um ano depois de um resultado positivo Por uma triagem dos casos positivos por citologia Teste para HPV como uma modalidade da triagem primária poderia reduzir a incidência do câncer e da mortalidade O exame de HPV é significativamente mais sensível, mas menos específico que a citologia A associação do exame para HPV e a citologia marginalmente restabelece a sensibilidade do exame de HPV de maneira isolada. A especificidade do exame de HPV pode ser melhorado de várias maneiras. 45

46 45 Triagem primaria por HPV para câncer cervical na Europa Slide
Pré-requisitos: Triagem da população Acompanhamento dos pacientes de HPV (+) cito (–) Benefício econômico: o modelo de custo-eficácia no contexto nacional Riscos: Superdiagnóstico e supertratamento de lesões regressivas Ansiedade de pacientes HPV (+) Custos mais altos nos sistemas de triagem não organizados As diretrizes europeias indicam vários pré-requisitos para a triagem de HPV primária. Existem também os riscos envolvidos, como um provável superdiagnóstico e supertratamento em pacientes jovens e custos mais altos em sistemas de triagem não organizados. 46

47 46 Vacinação: prevenção primária Slide Lesões intraepiteliais
5 anos Primeiro ano Infecção inicial com papiloma vírus Infecção persistente Infecção produtiva NIC1 / LSIL Lesões pré-cancerosas NIC2/3 Câncer cervical Lesões intraepiteliais Clearance da infecção 10 anos e mais Infecção local Câncer A prevenção primária é discutida aqui. A vacinação contra HPV (isto é, a prevenção primária) permite prevenir infecção com tipos de HPV 16 ou 18, além disso, evita o desenvolvimento de lesões pré-cancerosas induzidos por esses tipos oncogênicos, que representam 70% de todos os cânceres cervicais. 47

48 Infecção de infecção por HPV
Slide A vacinação deve preceder a infecção 47 30 25 20 15 10 5 Idade Primeiro contato sexual 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 Adoles- centes precoces e adolescentes Adolescentes e mulheres jovens Infecção de infecção por HPV % 35 30 25 20 15 10 5 Para ser eficaz, a vacinação deve preceder a infecção. A população ideal para isso são, portanto, adolescentes precoces que não tiveram ainda seu primeiro contato sexual. Fonte: Distribuição hipotética de prevalência de HPV na EU baseada em dados disponíveis nos EUA e no Canadá Ferlay J et al. GLOBOCAN, 2002. 48

49 48 Recomendações nacionais para vacinação contra HPV na Europa Slide
Alemanha Reino Unido Áustria Bélgica Canadá Espanha EUA França Grécia Itália Noruega Suécia 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 Austrália Luxemburgo Suíça Este gráfico fornece uma visão geral da recomendação para a vacinação contra HPV em muitos países desenvolvidos. Status em outubro de 2007 Alvo principal Alcance Idade das mulheres nos estudos clínicos 49

50 impacto inicial aos 20 anos 30 anos - impacto completo
Slide Cronograma para impacto de vacinação profilática contra HPV 49 5 10 15 20 25 de 0 a 14 17 23 27 33 37 43 47 53 57 63 67 73 77 83 87+ Idade a cada impacto inicial aos 20 anos 30 anos - impacto completo Aqui, o cronograma para impacto de vacinação profilática contra HPV é ilustrado. O impacto completo será visível apenas depois de vários anos. Idade alvo de vacinação Incidência Mortalidade Fonte: Invs 2003 50

51 50 Impacto teórico de uma vacina incluindo HPV 16/18
Slide Impacto teórico de uma vacina incluindo HPV 16/18 50 Redução potencial de exame de exames Papanicolau anormais: HSIL % LSIL % ASC-US 10-20% O impacto teórico de uma vacina profilática contra os tipos de HPV 16 e 18 na redução do exame Papanicolau anormal é de: 30 a 50% para HSIL - 10 a 20% para LSIL - 10 a 20% para ASC-US 51

52 51 Impacto teórico de uma vacina incluindo HPV 16/18 Slide
Pequena redução nos exames Papanicolau anormal Exames anormais Antes da vacinação Depois da vacinação França* EUA** Reino Unido*** HSIL 0,26 0,13 50% 0,14 45% LSIL 1,15 0,86 25% 2,39 7% ASC-US 1,42 1,28 10% TOTAL 2,83 2,27 20% 2,53 12% Uma vacina profilática contra HPV 16/18 resultará em uma pequena redução dos exames Papanicolau anormais. Fonte: * Bergeron C et al BEH 2005, ** Schiffman M Cancer 2007, ***Sargent A et al BJC 2008,1-6 52

53 Classificação de risco
Slide Classificação de risco 52 Classificação de risco de triagem HPV cito (-) em mulheres com idade de 30+ PPV inferior de exame HPV em mulheres vacinadas HPV16+ HPV18+ HPV+ HPV+/ HPV16-/18- HPV- O exame para HPV em mulheres cito-negativas apresenta um risco significativamente mais alto para as mulheres positivas para HPV tipo 16 e 17 para desenvolver um NIC 2+ depois de 10 anos (linha vermelha). O exame para HPV em mulheres vacinadas perde seu alto valor previsto para NIC 2+ e prevê um risco levemente mais alto que as mulheres negativas para HPV. Fonte: Khan et al. JNCI 2005, vol. 97 53

54 53 Prevenção do carcinoma cervical Slide
Deve ser organizado: para mulheres vacinadas e não vacinadas A triagem primária por HPV considerada apenas em sistemas organizados Controle: idade, intervalo de triagem e acompanhamento dos resultados anormais A citologia será utilizada para triagem Triagem para mulheres vacinadas: começa depois e realiza-se com menos freqüencia Auto-coleta para mulheres que não participaram do programa As diretrizes europeias fornecem a prevenção organizada de carcinoma cervical para mulheres vacinadas e não vacinadas. A triagem primária por HPV seria considerada apenas em sistemas organizados. A triagem para mulheres vacinadas deve ser iniciada depois e deve ser menos frequente. A auto-amostragem poderia ser usada para mulheres que não participaram. 54

55 54 Acesso estendido à triagem cervical Slide
Elementos de sucesso na triagem: Cobertura Qualidade Acompanhamento dos casos positivos Os orientadores de sucesso de triagem são: cobertura, qualidade e acompanhamento de casos positivos. 55

56 Slide 55 Obrigado Esta apresentação está disponível em Obrigado pela sua atenção! Esta apresentação pode ser baixada do website da UICC. 56