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Secretaria de Estado da Saúde de Minas Gerais Escola de Saúde Pública Plano Diretor da Atenção Primária à Saúde Uberaba – 15 outubro 2009 OFICINA 5 ACOLHIMENTO.

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1 Secretaria de Estado da Saúde de Minas Gerais Escola de Saúde Pública Plano Diretor da Atenção Primária à Saúde Uberaba – 15 outubro 2009 OFICINA 5 ACOLHIMENTO E CLASSIFICAÇÃO DE RISCO

2 O ACOLHIMENTO: O DESAFIO DE VIABLIZAR O ACESSO COM EQÜIDADE

3 ACOLHIMENTO Tem como propósito: identificar e atender a demanda de forma organizada; viabilizar o acesso com eqüidade; humanizar o atendimento; alcançar a satisfação do usuário.

4 ACOLHIMENTO Tem como objetivo: receber, escutar e oferecer uma atenção oportuna, eficaz, segura e ética aos cidadãos.

5 Requer um trabalho de equipe: integralidade das ações; coordenação do cuidado; comprometimento de toda a equipe de saúde. ACOLHIMENTO

6 A FÓRMULA DO ACOLHIMENTO A = (Ac + At) H A - Acolhimento Ac - Acessibilidade: elemento estrutural At- Atendimento: elemento processual H- Humanização

7 ACOLHIMENTO Acessibilidade: Disponibilidade; Comodidade; Custo; Aceitabilidade. FONTE: PENCHANSKY e THOMAS, 1981)

8 ACOLHIMENTO Atendimento: Responsabilidade; Reconhecimento do problema; Identificação e proteção ao cidadão/família em risco; Comunicação entre profissional/equipe e usuário; Continuidade pessoal – vínculo; Qualidade da atenção clínica; Registros adequados – prontuário. FONTE: STARFIELD, 1998

9 ACOLHIMENTO É o serviço realizado por pessoas, para pessoas. Desenvolvimento de competência: técnica; de comunicação; de relacionamento.

10 ACOLHIMENTO Organizar as formas de acesso: Atenção à demanda programada Atenção à demanda espontânea

11 ACOLHIMENTO Atenção à demanda programada: Atendimento voltado ao evento crônico; Identificação e captação pró-ativa dos usuários/famílias pelos ACS/ESF; Agendamento de atendimento na UAPS; Acompanhamento pela ESF.

12 ACOLHIMENTO Atenção à demanda programada: O atendimento programado tem como instrumento para dimensionamento a planilha de programação; Tem como instrumentos de normalização: as linhas-guias.

13 ACOLHIMENTO Atenção à demanda espontânea: Atendimento voltado ao evento agudo; Identificação dos sinais de alerta: classificação por grau de risco; Priorização dos casos de maior risco; Agendamento de atendimento na ausência de sinal de alerta.

14 A ATENÇÃO À DEMANDA ESPONTÂNEA AS CONDIÇÕES AGUDAS A ATENÇÃO À DEMANDA ESPONTÂNEA AS CONDIÇÕES AGUDAS

15 URGÊNCIA E EMERGÊNCIA Conselho Federal de Medicina – CFM, resolução 1451/95 define: URGÊNCIA: ¨Ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata¨. EMERGÊNCIA:¨Constatação médica de agravo à saúde que implique em risco iminente de vida, ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, o tratamento médico imediato¨.

16 URGÊNCIA E EMERGÊNCIA Pontos relevantes: a organização das formas de acesso; a identificação dos casos de urgência ou emergência; a priorização dos casos de emergência e urgência; a identificação e a definição da competência dos pontos de atenção.

17 URGÊNCIA X EMERGÊNCIA CLÍNICA Identificação dos casos: através do gerenciamento da queixa; identificação dos sinais de alerta = emergência – urgência.

18 URGÊNCIA E EMERGÊNCIA Classificação de Risco – Sinais de Alerta: é um processo dinâmico de identificação dos usuários que necessitam de tratamento imediato, de acordo com o potencial de risco, agravos à saúde ou grau de sofrimento.

19 URGÊNCIA E EMERGÊNCIA São objetivos da classificação de risco: Humanizar e personalizar o atendimento; Avaliar o usuário logo na sua chegada; Descongestionar as UBS, PS, PA; Reduzir o tempo para o atendimento, fazendo com que o usuário seja visto precocemente de acordo com a sua gravidade; Determinar a área de atendimento primário, devendo o usuário ser encaminhado ao setor ou ponto de atenção adequado; Informar o tempo de espera; Retornar informações a usuário/familiares.

20 Os modelos de atenção às condições agudos: The Canadian Emergency and Acuity Scale (CTAS) Australasian Triage Scale (ATS) Emergency Severity Index (ESI) Manchester Triage System (MTS) FONTE: CORDEIRO JUNIOR (2008) O MODELO DE ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES OU EVENTOS AGUDOS Cada modelo propõe um protocolo de classificação de risco.

21 Comparação entre os protocolos de classificação de risco CARACTERÍSTICASATSCTASMTSESI Escala de 5 níveisSIM Utilização universal no paísSIM NÃO Baseado em categorias de sintomasNÃO SIMNÃO Baseado em discriminantes chaveSIMNÃOSIM Baseado em algoritmos clínicosNÃO SIM Baseados em escalas de urgência pré-definidasSIM NÃO Formato eletrônico (Informatizado)NÃO SIMNÃO O MODELO DE ATENÇÃO

22 Does the Manchester triage system detect the critically ill? Cooke MW, Jinks S, J Accid Emerg. Medicine 1999; Validation of physiological scoring system in the A& E department- Subbe CP, Slater A, Menon D, Gemmel L-Emerg Med Journal, 2006; Detecting High risk patients with Chest pain- Speak D, Teece S, Mackway- Jones K- Emergency nurse 2003; Is Manchester (MTS) more than a triage system? Studying it`s association with death and admission in a large Portuguese Hospital- BMJ (no prelo); Reliability and validity of Manchester Triage system in a general emergency department patient population in the netherlands: results of a simulation study-Emergency Medicine Journal Evidências sobre a eficiência e segurança do Protocolo de Manchester: O MODELO DE ATENÇÃO

23 Garante critérios uniformes ao longo do tempo e com diferentes equipes Acaba com triagem sem fundamentação científica Só pode ser feita por enfermeiro ou médico Garante a segurança do paciente que será avaliado e do profissional de saúde É rápido Testada no Reino Unido, Portugal, Espanha, Alemanha, Holanda Prevê auditoria O MODELO DE ATENÇÃO Classificação de risco:

24 VERMELHOEmergência0 minutos LARANJAMuito urgente10 minutos AMARELOUrgente60 minutos VERDEPouco urgente120 minutos AZULNão urgente240 minutos FONTE: MACKWAY-JONES et al. (2006) O Protocolo de Manchester de Classificação de Riscos O MODELO DE ATENÇÃO

25 Ameaça à vida Ameaça à função Dor Duração do problema Idade História Risco de maus tratos Fatores que determinam uma prioridade:

26 AS REDES DE ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES AGUDAS: AS REDES DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA A MODELAGEM DE UMA REDE DE ATENÇÃO

27 MOMENTOS M1 - A análise de situação de saúde M2 - A escolha do modelo de atenção à saúde M3 - A construção dos territórios sanitários e os níveis de atenção à saúde M4 - O desenho da rede de atenção à saúde M5 - A modelagem da atenção primária à saúde M6 - A modelagem dos pontos de atenção secundários e terciários na atenção à saúde M7 - A modelagem dos sistemas de apoio M8 - A modelagem dos sistemas logísticos M9 - A modelagem do sistema de governança da rede A BASE DO PROJETO

28 FONTE: SIM / SINASC / DATASUS Doenças Cardiovasculares Outras doenças do aparelho circulatório 17,6 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 0,0 2,0 4,0 6,0 8,0 10,0 12,0 14,0 16,0 18,0 20,0 Causas externas Neoplasias Aparelho respiratório Infecciosas e parasitárias Aparelho digestivo Diabetes Mellitus Outros Capítulos Principais causas APVP em MG (Maiores de 1 ano) ,3 8,6 4,1 4,0 3,9 3,6 1,7 5,3 91% 100% 82% 88% 68% 75% 46% 61% 30% A SITUAÇÃO DE SAÚDE

29 DOENÇA YLL (em mil) %AcTx Doença Isquêmica Coração 1589,2 8,2 Doenças Cerebrovasculares 1448,417,67,5 Violências 1116,524,15,8 Acidentes de trânsito 865,029,14,5 Infecções V. A. Inferiores 684,033,03,5 Doenças Hipertensivas 633,736,73,3 Diabetes mellitus 593,540,23,1 Asfixia / Traumatismo Nascer 573,343,53,0 Cirrose Hepática 563,346,82,9 D. Inflamatórias Coração 432,549,32,2 10 Principais causas YLL (Years of Life Lost) em MG – 2004 / 2006 A SITUAÇÃO DE SAÚDE FONTE: SIM / DATASUS

30 A SITUAÇÃO DE SAÚDE

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32 VERMELHOEmergência0 minutos LARANJAMuito urgente10 minutos AMARELOUrgente60 minutos VERDEPouco urgente120 minutos AZULNão urgente240 minutos FONTE: MACKWAY-JONES et al. (2006) O Protocolo de Manchester de Classificação de Riscos O MODELO DE ATENÇÃO

33 Ameaça à vida Ameaça à função Dor Duração do problema Idade História Risco de maus tratos Fatores que determinam uma prioridade:

34 VERMELHOEmergência1 a 2% LARANJAMuito urgente10 a 20% AMARELOUrgente20 a 50% VERDEPouco urgente20 a 60% AZULNão urgente10 a 20% Resultados no mundo: O MODELO DE ATENÇÃO

35 HOSPITAL JOÃO XXIII - FHEMIG Hospital Pronto Socorro de referência terciária para o trauma – Belo Horizonte 603 leitos Início: 08/julho/2008 O MODELO DE ATENÇÃO

36 HOSPITAL UNIVERSITÁRIO CLEMENTE FARIA Hospital de Referência Terciária – Montes Claros 173 leitos Início: 15/agosto/2008 O MODELO DE ATENÇÃO

37 HOSPITAL DAS CLÍNICAS - UFMG Hospital de Referência Terciária – Belo Horizonte 471 leitos Início: 8/julho/2008 O MODELO DE ATENÇÃO

38 Sala de Classificação de Risco O MODELO DE ATENÇÃO

39 FONTE: SESMG/CAES (2004) MICRORREGIÃO SANITÁRIA AUTOSUFICIÊNCIA NA ATENÇÃO SECUNDÁRIA MACRORREGIÃO SANITÁRIA AUTOSUFICIÊNCIA NA ATENÇÃO TERCIÁRIA OS TERRITÓRIOS SANITÁRIOS Plano Diretor de Regionalização – PDR/MG

40 OBJETIVO LEVAR O USUÁRIO PARA O HOSPITAL MAIS PRÓXIMO 1.Encaminhar corretamente pessoa usuária 2.Ao ponto de atenção à saúde certo, capaz de prestar o cuidado efetivo 3.No menor tempo possível FONTE: CORDEIRO JUNIOR (2008) O DESENHO DA REDE DE ATENÇÃO A lógica de estruturação da Rede de U/E

41 CÓDIGOCOMPETÊNCIADESCRIÇÃO VERMELHO 1° atendimento Medidas para manutenção da vida. Ex. entubação orotraqueal, linha de acesso venoso, glicose hipertônica, diazepan. Estabilização 1° atendimento seguido de tratamento inicial. Ex. sutura, cristalóide, ventilação mecânica, hemotransfusão. AtendimentoCompleta abordagem propedêutica e terapêutica. LARANJA 1° atendimento Medidas para sofrimento intenso ou para evitar rápida deterioração. Ex. linha de acesso venoso, sintomáticos, cristalóide, sutura. Estabilização 1° atendimento seguido de tratamento inicial Ex. estreptoquinase. AtendimentoCompleta abordagem propedêutica e terapêutica. AMARELO 1° atendimento Medidas para sofrimento ou para evitar deterioração. Ex. linha de acesso venoso, sintomáticos, cristalóide, sutura. AtendimentoCompleta abordagem propedêutica e terapêutica. EncaminhamentoConforme e se pactuado. VERDE AtendimentoPropedêutica e terapêutica. EncaminhamentoConforme e se pactuado. AZUL AtendimentoPropedêutica e terapêutica. EncaminhamentoConforme e se pactuado. O DESENHO DA REDE DE ATENÇÃO

42 OS PONTOS DE ATENÇÃO À SAÚDE

43 A Macrorregião Norte de Minas Área Territorial: Km² (SP: Km²) População: (SP: hab) Densidade: 12,6 Hab/ Km² (SP: hab/ Km²) 8 microrregiões 86 municípios Até 500 km de distância até a sede microrregional

44 OS PONTOS DE ATENÇÃO À SAÚDE UAPS – Unidade de Atenção Primária à Saúde: é local de atendimento de agudos Hospitais locais de baixa escala: têm importância na rede quando o acesso a um serviço de maior densidade tecnológica ultrapassa uma hora de deslocamento UPA – Unidade de Pronto Atendimento: são estruturas intermediárias entre atenção primária e hospitais; têm sentido portanto em municípios maiores ou como estruturas de estabilização simples e devem ser formalmente vinculadas ao hospital de referência Hospitais microrregionais: têm que ser referência para no mínimo habitantes e alguns deles devem responder a traumas mais complexos de forma definitiva ou como estabilização Hospitais macrorregionais: se especializam de acordo com o fluxo pré- determinado e alguns têm que ter escala mínima de um milhão de habitantes para se tornarem referência (ex: trauma maior) Hospitais de Referência ao Trauma Maior Hospitais de Referência para a Urgência Clínica (Doenças Cardiovasculares)

45 OS PONTOS DE ATENÇÃO À SAÚDE UAPS300 HOSP. LOCAL9 HOSP. MICRO3 HOSP. NÍVEL 34 HOSP. NÍVEL 14

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47 High Specialization Trauma Center (CTS): 1 / million Surgical trauma team or trauma service, Emergency room, radiology (Ctscan, Angio), Emergency Medicine, Anestesiology, Orthopedics, Neurosurgery, Transfusion center, Vascular surgery, Thoracic surgery, Cardiacsurgery, Pediatric surgery, Plastic and maxillo-facial surgery, reimplantation surgery OS PONTOS DE ATENÇÃO À SAÚDE Colaboração: Dr. Osvaldo Chiara Cirurgião do Trauma Ospedale Niguarda Cà Granda - Milano

48 Qualificação: Reforma da estrutura, adequação dos fluxos, equipamentos Construção de 60 novos leitos de terapia intensiva na região (40 em municípios pólos microrregionais) Informatização do Protocolo de Manchester Capacitação em Manchester: 485 enfermeiros da APS 383 enfermeiros dos Hospitais de referência Outras capacitações: ATLS, ACLS, Winfocus OS PONTOS DE ATENÇÃO À SAÚDE

49 Atenção Primária à Saúde Pirapora - MG OS PONTOS DE ATENÇÃO À SAÚDE

50 OS SISTEMAS LOGÍSTICOS Transporte sanitário Regionalização do SAMU Atuava somente no município de Montes Claros Estendido para toda a região com aumento de 44 ambulâncias (6 USA e 38 USB) Custeio compartilhado pelos municípios (15%), estado (37,5%) e união (50%) Início em março/2009 Parceria com a Polícia Militar MG 1 helicóptero

51 OS SISTEMAS LOGÍSTICOS

52 Fonte: Sistema SRSAMU e FAPH. *Estão computados todos os tipos de ocorrências registrados no sistema. Como trotes, informações, atendimentos, orientações e etc. TOTAL DE CHAMADOS: SAMU Macro Norte Número de chamados – jan-abr/09 OS SISTEMAS LOGÍSTICOS

53 TOTAL DE ATENDIMENTOS: (USA: 8% USB: 92%) Fonte: Sistema SRSAMU e FAPH. SAMU Macro Norte Número de atendimentos com ambulância – jan-abr/09 OS SISTEMAS LOGÍSTICOS

54 SAMU Macro Norte Número de chamados Período: jan-abr/09

55 SAMU Macro Norte Número de atendimentos com ambulância Período: jan-abr/09

56 OS SISTEMAS LOGÍSTICOS A Central Operativa

57 192 CALL CENTER (central estadual) 193 / 190 PONTOS DE ATENÇÃO CENTRAL DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA 1 médico regulador 1 equipe de técnicos Segue protocolo de classificação de risco. Avalia a necessidade de enviar uma equipe com ou sem médico ao local da ocorrência. Decide junto com o médico regulador de leitos o encaminhamento para o hospital. Transfere para o Call Center as chamadas não urgentes. CENTRAL DE LEITOS CONSULTAS, EXAMES E OUTROS PROCEDIMENTOS 1 médico regulador 1 equipe de técnicos 1 equipe de apoio de especialistas Verifica continuamente as demandas e disponibilidade da rede. Prioriza o atendimento à U/E. Gerencia a lista de espera, interferindo quando é extrapolado o teto físico e/ou financeiro. Orienta a auditoria. USUÁRIO REDE NÃO URGÊNCIA COMPLEXO REGULADOR central macrorregional 1 coordenador geral

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59 O SISTEMA DE GOVERNANÇA Ente Gestor: Comitê Macrorregional de Gestão das Urgências Órgão técnico de suporte da CIB Macrorregional Constituídas câmaras técnicas para eventos específicos e que apresentam metas de resultados (ex: trauma maior, IAM, AVC etc..) Pactuação: Competências e responsabilidades Fluxos de urgência clínica e do trauma

60 O SISTEMA DE GOVERNANÇA Monitoramento: Tempo de espera por cor (classificação de risco) por prestador, região... Mortalidade x cor (classificação de risco) Internação por Unidade de Urgência x cor (classificação de risco) Retorno após 24 horas de alta (índice) das Unidades de Urgência Percentual de pacientes com observação acima de 24 horas Percentual de internações à partir das Unidades de Urgência(por enfermaria,CTI...) Mortalidade do paciente com trauma maior (região e tempo) Tempo de atendimento no centro de referência nos pacientes com trauma maior (desde o evento até a chegada da equipe) Tempo de trombólise nas Insuficiências coronarianas agudas (desde os primeiros sintomas até o início da medicação) Tempo de atendimento da angioplastia nas Insuficiências coronarianas agudas (desde os primeiros sintomas até o início do cateterismo) Mortalidade nas Insuficiências coronarianas agudas (região e tempo) Tempo de atendimento do AVCI agudo (tempo de início dos sintomas até atendimento por equipe especializada) Mortalidade no AVCI


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