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INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO. DEFINIÇÃO Colonização bacteriana da urina e infecção das estruturas do aparelho urinário, da uretra ao parenquima renal. multiplicacao.

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1 INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO

2 DEFINIÇÃO Colonização bacteriana da urina e infecção das estruturas do aparelho urinário, da uretra ao parenquima renal. multiplicacao de bacterias no tr. Urinario obtidas de 10(5) UFC/ml de urina 10(2)leucocituria, mulher jovem, sintomas Cultura de urina: SADI= 10(3)=cistite 10(5)= pielonefrite Riella

3 INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO AGENTE ETIOLÓGICO: ( bacteriano, fúngico) LOCALIZAÇÃO: ITU Inferior: (Cistites,Uretrites, prostatites, epididimites) ITU Superior: ( Pielonefrites) COMPLEXIDADE: ITU Não Complicada: mulher adulta,não grávida, trato urinário N. ITU Complicada: localizações diferentes da bexiga e crianças, homens e grávidas Hricik,Sedor,Ganz

4 INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO APRESENTAÇÕES CLÍNICAS: CISTITE NÃO COMPLICADA ITU RECORRENTE(RECIDIVA OU REINFECÇÃO) ITU COMPLICADA PIELONEFRITE ITU NA INFANCIA ITU NO HOMEM ITU E BACTERIÚRIA ASSINTOMATICA NA GESTANTE BACTERIÚRIA ASSINTOMATICA ABACTERIÚRIA SINTOMÁTICA OU SINDROME URETRAL BACTERIÚRIA DE BAIXA CONTAGEM

5 INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO DADOS EPIDEMIOLÓGICOS: Mais comum infecção bacteriana. 7 milhões consultas/1milhão em ER/100 mil internações. Predominio em meninOs no primeiro ano de vida. Após 1 ano predomínio em meninAs/ fase pré-escolar 20 x +. Vida adulta predomínio fem. com picos incidência ativ. sexual. Homens: distribuição bi-modal. 1/3 mulheres pelo menos 1 episódio ITU antes dos 24 anos. 50% mulheres pelo menos 1 episódio ITU na vida.

6 INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO DADOS EPIDEMIOLÓGICOS: Relação sexual: 3 xx semana: risco 2.6 mais que sem relação. diária: 9 xx mais que sem relação. Cada episódio: 6.1 dias sintomas,2.4 dias inatividade, 0.4 leito Risco aumentado em sub-populações específicas: (criancas,gesta,idoso,cateter,injúria CV,DM,Imunos,HIV+ e anorm. urológicas. Incidência exata difícil devido não exigência de notificação.

7 INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO DADOS EPIDEMIOLÓGICOS:

8 INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO PRINCIPAIS AGENTES ENVOLVIDOS NA U.T.I. ESCHERICHIA COLI 80% STAPHYLOCOCCUS SAPROPHYTICUS 10% KLEBSIELLA sp 5% ENTEROBACTER sp 5% PROTEUS MIRABILIS 5%

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11 INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO Escherichia Coli(85%) Via ascendente Particularidades anatomicas e funcionais do trato urinário feminino Virulencia bacteriana Fatores do hospedeiro Aderencia mediada por fimbrias mecanismos defesa fatores predisponentes. (fixar a bacteria no endotelio) lactobacilos relaçao sexual + fluxo urinário uso espermicida Produção de toxinas alta uréia uso previo ATB (hemolisinas,proteases) diluicao urinária disfuncao tr.urinario Quebra barreira endotelio proteina Tamm-H. liíiase Invasão tecidual antigeno grupo ABH dim. Estrogenos + gestação IBC Diabete mellitus dificultam a invasao tecidual por UPEC.

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15 INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO QUADRO CLÍNICO : Depende do local do trato urinário CISTITE: odinúria,urgência miccional,desconforto,odor. PIELONEFRITE: febre e DL,N/V e calefrios. Idosos ausentes/inesp. criancas: dor abdominal, irritabilidade. S. URETRAL: s. exuberantes,urocult N.sedimento N./leucócitos= DST,TB abscesso renal

16 INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO O QUE CONSIDERAR NA HISTÓRIA: Número de ITUs por ano? Tratamentos anteriores e duração. Qmpr? Investigação realizada ? Sintomas ginecológicos? Última avaliação? Atividade sexual:Frequencia? Parceiro:troca? Múltiplos? Quanto tempo apos a relacao apareceram os sintomas? Uso de ATB prévio p/ ITU ou qualquer infecção? Hospitalizações prévias? Patologia nefro-urológica prévia? Litiase?

17 INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO O QUE CONSIDERAR NA HISTÓRIA Métodos contraceptivos: diafragma, condom c/ espermicida? História Materna de ITU? Métodos de higiene íntima? Uso de duchas,banho imersão? Presença de DM, Imusupressão? Instrumentação genito urinária prévia/cateter vesical?

18 INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO ATENÇÃO!!! Cenários clínicos nos quais sinais e sintomas de CISTITE possam sinalizar um processo patológico mais complexo: HEMATÚRIA MACRO OU MICRO PERSISTENTE: entre episódios de ITU deveria pesar a favor de malignidade: av. Urológica. SINTOMAS RECORRENTES DE CISTITE COM UROCULTURA N. : poderia sugerir TB RENAL, CISTITE INTERSTICIAL. Ca. PIÚRIA SEM BACTERIÚRIA: sugestivo de TB RENAL ou Ca.

19 INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO O QUE CONSIDERAR NO EXAME FÍSICO: TEMPERATURA AXILAR: > 38,5? EXAME ABDOMINAL MINUCIOSO PUNHO PERCUSSAO LOMBAR - PPL Sinal de Giordano? EXAME GINECOLÓGICO - Diag. diferencial DIP.

20 INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO DIAGNÓSTICO: A história e exame físico na maioria das vezes fornecem dados suficientes para o diagnóstico de ITU.( UptoDate 2011) JAMA (2002) odinúria + frequencia urinaria na ausencia de irritação ou corrimento vaginal prediz o diagnóstico de CISTITE acima de 90% de probabilidade.

21 INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO EXAMES COMPLEMENTARES: Exame Qualitativo de Urina (EQU) Urocultura com antibiograma Hemograma Exames de Imagem Glicemia, creatinina Cistoscopia e outros conforme cenário clínico.

22 INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO CISTITE NÃO COMPLICADA. Ocorre em mulheres jovens, saudáveis, não gravidas. E.coli em 85%. S. saprophyticus 5% Klebsiella 5% Proteus… Urocultura só necessária: suspeita de ITU compl., persistencia dos sintomas instituido o tto, recorrencias antes de 1 mês. Uso empirico: SMT 3 dias? 7 dias? Dose única? Quinolonas. Nitrofurantoinas, Fosfomicina, Ampicilina.

23 INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO GUIDELINES DA S.A.D.I. de SMT por 3 dias deve ser o tratamento para ITU não complicada. No entanto… SMT não deve ser a primeira escolha se a prevalencia de resistencia regional for maior 20% quando deve-se optar por quinolonas ou nitrofurantoina. ENFATIZA QUE O CONHECIMENTO DA PREVALENCIA DE RESISTENCIA LOCAL É ESSENCIAL NA ESCOLHA DA TERAPIA EMPIRICA.

24 INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO SULFAMETOXAZOL-TRIMETOPRIM Prevalencia de resistencia aumentou de 9 a 18% 1992 a Resistencias variáveis de acordo com região geografica.Ex: 22% oeste EUA, 10% nordeste. Europa: 5 a 21%. 27% r. iberica. Fatores de risco para resistência a SMT: uso precedente 3 a 6 ms., recente hospitalização, prevalencia resistência na área > 20%.

25 INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO QUINOLONAS: Importante aumento da resistência: estudo de caso/ contr. com 400 mil pts. entre 1998 e 2005 resistência de 1 p/ 9%. (Am J Med 2008) Vinculada as práticas de prescrição: 14%(alta) x 9%(baixa) ( Clin Inf Dis 2009) Preditores de resistência? Práticas de abuso de prescrição. UptoDate.

26 INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO NITROFURANTOINA: O RETORNO?? Sulfanilamida Nitrofurantoina Quinolonas Amoxacilina Sulfa/Trimetoprim

27 INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO Short-Course Nitrofurantoin for the Treatment of Acute Uncomplicated Cystitis in Women Arch Intern Med. 2007;167(20): Kalpana Gupta, MD, MPH; Thomas M. Hooton, MD; Pacita L. Roberts, MS; Walter E. Stamm, MD BJU Int Dec;102(11): Epub 2008 Jul 24. Nitrofurantoin: the return of an old friend in the wake of growing resistance. Kashanian J Kashanian J, Hakimian P, Blute M Jr, Wong J, Khanna H, Wise G, Shabsigh R.Hakimian PBlute M JrWong JKhanna HWise G Shabsigh R Division of Urology, Maimonides Medical Center, Brooklyn, New York, NY 11024, USA.

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30 INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO. Short-Course Nitrofurantoin for the Treatment of Acute Uncomplicated Cystitis in Women Arch Intern Med. 2007;167(20): Kalpana Gupta, MD, MPH; Thomas M. Hooton, MD; Pacita L. Roberts, MS; Walter E. Stamm, MD

31 INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO Short-Course Nitrofurantoin for the Treatment of Acute Uncomplicated Cystitis in Women Arch Intern Med. 2007;167(20): Kalpana Gupta, MD, MPH; Thomas M. Hooton, MD; Pacita L. Roberts, MS; Walter E. Stamm, MD BJU Int Dec;102(11): Epub 2008 Jul 24. Nitrofurantoin: the return of an old friend in the wake of growing resistance. Kashanian J Kashanian J, Hakimian P, Blute M Jr, Wong J, Khanna H, Wise G, Shabsigh R.Hakimian PBlute M JrWong JKhanna HWise G Shabsigh R Division of Urology, Maimonides Medical Center, Brooklyn, New York, NY 11024, USA.

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34 BJU Int Dec;102(11): Epub 2008 Jul 24. Nitrofurantoin: the return of an old friend in the wake of growing resistance. Kashanian J, Hakimian P, Blute M Jr, Wong J, Khanna H, Wise G, Shabsigh R Kashanian JHakimian PBlute M JrWong JKhanna HWise G Shabsigh R A NITROFURANTOINA DEVERIA SER CONSIDERADA AGORA COMO PRIMEIRA ESCOLHA PARA O TRATAMENTO DA ITU

35 INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL FACULDADE DE MEDICINA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS MÉDICAS: NEFROLOGIA ANÁLISE DO PERFIL DE RESISTÊNCIA E GENOTIPAGEM DA Escherichia coli NA INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO NÃO COMPLICADA HOMERO NETO DE CUNHA E AGRA DISSERTAÇÃO DE MESTRADO Porto Alegre 2007

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37 Concluiu-se que o perfil de resistência da E. coli aos antibióticos mais utilizados mostrou uma prevalência de resistência elevada à SMT (22%). Sugere-se que a melhor opção para o tratamento empírico inicial para infecção urinária não complicada deve ser com a NITROFURANTOINA. A análise genotípica dos isolados revelou a inexistência de características específicas entre os grupos clonais.

38 INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO CISTITE RECORRENTE Reinfecção: recurrência causada por diferente cepa da bacteria que causou a infecção original. Na prática, quando a nova infecção acontece mais que 2 semanas e há documentação de urocultura N. entre os episódios. Relapso: recorrência causada pela mesma cepa ou dentro de 2 semanas do termino da infecção original.

39 INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO CISTITE RECORRENTE: É comum, mesmo com trato urinário normal Estudo europeu mostrou taxa de recorrência de 44%. Mais comum com E.coli que com outras bacterias Não há evidência que ITU recorrente causem HAS ou IRC

40 INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO CISTITE RECORRENTE – FATORES DE RISCO. Aumentada suscetibilidade a colonização vaginal bacteriana. Mulheres non-secretor de antigenos do grupo ABH mostram aumentada aderência de bacterias às cels. uroteliais Baixa expressão do receptor da IL-8(citocina inflamatoria que promove a migração de neutrofilos ao uroepitelio infectado). Fatores comportamentais: relação sexual, novo parceiro no último ano, uso de espermicida, ITU antes dos 15 anos, HF(mãe) com ITU. Anatomia pélvica: medida da distância uretra/anus. 4,8 x 5,0. ( estudo com 213 mulheres casos de UTI recorrente e 113 controle sem ITU) p= 0,03 UptoDate.

41 INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO CISTITE RECORRENTE: ESTRATEGIAS DE PREVENÇÃO: CONTRACEPÇÃO: orientação sobre troca de metodos. INGESTA HIDRICA E MICÇÃO PÓS-COITO: controverso… SUCO DE CRANBERRY: inibe a aderência da bacteria. PROFILAXIA C/ ANTIBIOTICOS: continua/ pós-coito/ automed. ESTROGÊNIO TÓPICO: mulheres pós-menopausa.

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43 CISTITE RECORRENTE: CRANBERRY: interfere com a adesão da E.coli tipo P fimbriada ao uroepitélio. Trial placebo-controlado com mulheres idosas (media 78 anos) mostrou que a bacteriuria foi 15 x 28% (consumo x não) Trial com 150 mulheres jovens divididas em 3 grupos: cranberry x lactobacillus x no intervention: Após 6 ms. a freqüencia de recurrência foi 16 x 39 x 36%

44 INFECÇÃO DO TRATO UIRNÁRIO CISTITE RECORRENTE: PROFILAXIA ANTIMICROBIANA: 2 em 6 ms ou 3 em 1 ano. Contínua: diminui a recorrência em 95%. Tempo necessário? Pós coito: mais aceitavel. Trial= SMT pós= 0,3 x 3,6 pp/ano. Auto medicação: restrita às condições de aderência…

45 INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE Recurrent Urinary Tract Infection - No. 250, November 2010 Eq/uroc. Devem ser coletados para o diagnostico de RUTI(III-L) Hematuria persistente + outra bacteria nao E.coli devem fazer imagem + cistoscopia(III-L) Mulheres sexualmente ativa com RUTI usando espermicida deveriam trocar metodo(II-2B) Qmpr. da RUTI so deveria ser instituida apos cultura N. 2 semanas pos erradicacao(III-L) Qmpr. continua diaria com SMT, Nitro, cefalex ou quinol 6 a 12 meses – 2/6ms/3/12ms(I-A) Mulheres RUTI associado ao ato sexual podera ser dado qmpr. pos coito(I-A) Auto tto e viavel para mulheres aderentes e motivadas com RUTI bem documentada(I-B) Estrogeno vaginal para mulheres pos-menopausa com RUTI(I-A) Informar ao paciente sobre a efetividade do suco de Cranberry.(I-A) Acupuntura pode ser considerada uma alternativa na prevencao. (I-B) Probioticos e vacinas nao podem ser oferecidos como terapia para RUTI ( II-2C) Gesta com risco deve ser dado qmpr. com Nitro ou Cefalex, exceto nos ultimos 4 ms.(II-1B)

46 INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO PIELONEFRITE: Refere-se a inflamação do trato urinario superior. Sintomas variam de doença discreta a evolução p/sepsis. Diag.clinico: odinuria, febre,calafrios e dor lombar + PPL ++ Terapias de curto prazo são inadequadas. Sempre solicitar urocultura e iniciar terapia de imediato. ATB bactericida de amplo espectro e altas concentração renal. ATB IV+ hospital + hidratação x ATB VO 7 ou 14 dias ?

47 INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO PIELONEFRITE: Tratamento orientado pela Urocultura. Ciprofloxacino 250 ou 500 mg 12/12/hs 7 ou 14 dias Sulfametoxazol/Trimetoprim F 12/12 hs 7 ou 14 dias. Gentamicina 3 a 5 mg/kg ate 48 hs sem febre, após troca. Cefalotina 1 grama IV 6/6 hs Ampicilina ou amoxacilina (?) Hidratação e analgesia. Investigação por imagem.?

48 INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO ITU EM GESTANTES: Ocorre em 7% das gestantes. Relaxamento musculo liso e dilatação ureteral > PNA Risco aumentado parto prematuro,baixo peso e mortalidade. Screening para bacteriuria assintomatica e rescreening… Terapias com dose unica são inadequadas. Terapias por 7 dias reduzem o risco de evolução para PNA. Cefalexina, amoxacilina, ampicilina, nitrofurantoina(?) seguros PNA tratar a nivel hospitalar ATB IV gentamicina.

49 INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO ITU EM HOMENS. Sempre considerar como uma ITU complicada. No diagnostico diferencial considerar DST/Orquite/Epididimite Avaliação prostática necessária. Exames de imagem > litiase e anormalidades urologicas. Tratamentos em dose única ou 3 dias são inefetivos. Tratamento por 7 dias com quinolonas ou SMT Tratamentos prolongados em caso de prostatite crônica (30 ou 60 dias)

50 INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO BACTERIURIA ASSINTOMÁTICA: Presença de bacterias na urina em paciente sem s. de ITU. Na mulher: 2 uroculturas c/ 10(5) ufc da mesma bacteria No homem: 1 urocultura c/ 10(5) ufc. da mesma bacteria Tratamento somente para gestantes e procedimentos urol. Nao tratar: mulheres, diabeticos, idosos,lesão de m.espinhal institucionalizados e cateterizados.

51 INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO PERSPECTIVAS: Abundancia de informações sobre a E.coli causa no tr. urinario Área de interesse: interação bactéria/hospedeiro. Os eventos biológicos que ocorrem na invasão e expulsão bacteriana poderiam ser farmacologicamente manipulados. Compreensão das funções patogenicas da E.coli em sua forma filamentosa e as bases biológicas da persistencia bacteriana cronica na bexiga são alvos para novas pesquisas. Necessidade amplificada devido aumento da prevalencia de bacterias resistentes aos antibióticos.

52 INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO PERSPECTIVAS: Proposta de um mecanismo alternativo para a cistite recorrente tem um significado clinico em dois niveis: A urina é esteril durante a infecção latente e culturas podem não refletir o status bacteriológico da bexiga. Assim, culturas negativas após ATB podem não significar a cura bacteriológica. As abordagens atuais para evitar recorrencias tem sido ineficazes. É necessario redirecionar o foco de reinoculação da bacteria fecal para o controle ou eliminação da bacteria residindo na bexiga??

53 INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO OBRIGADO !

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55 INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO DADOS EPIDEMIOLOGICOS:

56 INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO CONDIÇÕES ASSOCIADAS A ITU COMPLICADA

57 INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO DADOS EPIDEMIOLOGICOS:

58 INFECCAO DO TRATO URINARIO

59 INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO DADOS EPIDEMIOLÓGICOS:

60 INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO TRATAMENTO DE CURTA X LONGA DURAÇÃO. TTO de 1 a 3 dias são preferidos s/ TTO de 7 a 10 dias pela melhor aderencia,menores custos e menores reações adversas, tanto com SMT como c/ quinolonas, exceto amoxacilina clavulanato. (comprovado por meta-analise com 32 trials c/ 9605 pc.) Dose única com fosfomicina é comparavel a 7 dias de Nitrofurantoina, mas menos efetiva que 7 a 10 dias de ciprofloxacina.

61 INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO DADOS EPIDEMIOLÓGICOS:

62 INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO. Short-Course Nitrofurantoin for the Treatment of Acute Uncomplicated Cystitis in Women Arch Intern Med. 2007;167(20): Kalpana Gupta, MD, MPH; Thomas M. Hooton, MD; Pacita L. Roberts, MS; Walter E. Stamm, MD

63 INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO. Short-Course Nitrofurantoin for the Treatment of Acute Uncomplicated Cystitis in Women Arch Intern Med. 2007;167(20): Kalpana Gupta, MD, MPH; Thomas M. Hooton, MD; Pacita L. Roberts, MS; Walter E. Stamm, MD

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66 O FUTURO? Ingesta de carne de frango e ITU Relação de animal de estimação e ITU Probioticos: Lactobacillus: 2 estudos 64 mulheres: redução de 6 p/1,6 Vacinas: Urovaxom e Strovac. Metanalise 601 m. redução taxa 1 p/0,15 Estudos de epidemiologia molecular tem auxiliado a esclarecer a relação bacteria/hospedeiro, as bases filogeneticas e vias de transmissão da E.coli.

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