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APNÉIA DA PREMATURIDADE Lauro Francisco Felix Júnior R3 em Neonatologia R3 em Neonatologia Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF.

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1 APNÉIA DA PREMATURIDADE Lauro Francisco Felix Júnior R3 em Neonatologia R3 em Neonatologia Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF

2 INTRODUÇÃO: Respiração é um processo complexo Respiração é um processo complexo Envolve sistemas nervoso/ respiratório/ muscular Envolve sistemas nervoso/ respiratório/ muscular Movimentos irregulares já são observados no feto de 11 semanas Movimentos irregulares já são observados no feto de 11 semanas RN prematuro: imaturidade de sistemas favorece distúrbios como a respiração periódica e apnéia RN prematuro: imaturidade de sistemas favorece distúrbios como a respiração periódica e apnéia

3 CONCEITOS: Apnéia é a cessação de fluxo nas vias aéreas superiores. Apnéia é a cessação de fluxo nas vias aéreas superiores. É considerada patológica, se, independente da duração, for seguida de bradicardia e cianose É considerada patológica, se, independente da duração, for seguida de bradicardia e cianose Após 20 segundos nas apnéias centrais e mais precocemente nas obstrutivas. Após 20 segundos nas apnéias centrais e mais precocemente nas obstrutivas.

4 Respiração periódica Períodos de respiração com menos de 20 segundos (10 a 15 seg.) Períodos de respiração com menos de 20 segundos (10 a 15 seg.) Seguidos de períodos de pausa com menos de 10 segundos (3 a 10 seg.) que se repetem pelo menos 3 vezes consecutivas. Seguidos de períodos de pausa com menos de 10 segundos (3 a 10 seg.) que se repetem pelo menos 3 vezes consecutivas. Sem alterações hemodinâmicas (bradicardia/cianose) Sem alterações hemodinâmicas (bradicardia/cianose) 50% destes RN terminam por apresentar apnéia. 50% destes RN terminam por apresentar apnéia.

5 Apnéia da Prematuridade Conceito: pausa respiratória com mais de 20 segundos. Conceito: pausa respiratória com mais de 20 segundos. Se menor que 20 segundos e acompanhada de bradicardia e/ou cianose Se menor que 20 segundos e acompanhada de bradicardia e/ou cianose Bradicardia: definida como FC< 20% da FC basal ou FC<80 a 100 bpm Bradicardia: definida como FC< 20% da FC basal ou FC<80 a 100 bpm

6 TIPOS DE APNÉIA: CENTRAL: Parada dos movimentos respiratórios e da entrada de ar nas vias aéreas superiores ( 10 a 25% dos episódios) CENTRAL: Parada dos movimentos respiratórios e da entrada de ar nas vias aéreas superiores ( 10 a 25% dos episódios) OBSTRUTIVA: Parada do fluxo em via aérea superior com movimentos ativos ( 10 a 20% dos episódios) OBSTRUTIVA: Parada do fluxo em via aérea superior com movimentos ativos ( 10 a 20% dos episódios) MISTA: alternância entre a obstrutiva e a central e vice-versa( 70%-maior queda da FC e Sat O) MISTA: alternância entre a obstrutiva e a central e vice-versa( 70%-maior queda da FC e Sat O 2 )

7 INCIDÊNCIA: A incidência é inversamente proporcional à idade gestacional (IG) A incidência é inversamente proporcional à idade gestacional (IG) 84% dos recém pré-termos (RNPT) com peso menor que 1000 g 84% dos recém pré-termos (RNPT) com peso menor que 1000 g 50% dos RNPT com peso entre 1000 g-1500g 50% dos RNPT com peso entre 1000 g-1500g 25% dos RNPT com peso entre 1500 g-2500g 25% dos RNPT com peso entre 1500 g-2500g

8 Henderson-Smart relata em seu estudo uma incidência em relação à IG de: 78% entre 26 e 27 sem. 78% entre 26 e 27 sem. 75% entre 28 e 29 sem. 75% entre 28 e 29 sem. 54% entre 30 e 31 sem. 54% entre 30 e 31 sem. 14% entre 32 e 33 sem. 14% entre 32 e 33 sem. 7% entre 34 e 35 sem. 7% entre 34 e 35 sem.

9 - RN a termo: geralmente secundário - RN a termo: geralmente secundário - Prematuros: raro no 1ºdia de vida/ geralmente do 2º ao 7º dia de vida - Prematuros: raro no 1ºdia de vida/ geralmente do 2º ao 7º dia de vida - Prematuros: menores de 34 semanas tem maior risco - Melhora dos caso por volta de 37 semanas de IGpc (idade gestacional pós-concepção), podendo persistir até pós termo

10 FISIOPATOLOGIA: Controle do centro respiratório: Imaturidade Controle do centro respiratório: Imaturidade Menor número de sinapses Arborização dendrítica escassa Mielinização incompleta - Dificuldade despolarização dos neurônios /menor velocidade de propagação dos impulsos APNÉIA

11 FISIOPATOLOGIA : Manutenção das vias aéreas pérvias: Manutenção das vias aéreas pérvias: Músculos da laringe / caixa torácica Músculos da laringe / caixa torácica Coordenação entre os músculos das V.A.S e da caixa torácica Coordenação entre os músculos das V.A.S e da caixa torácica Na inspiração: ação dos músculos que mantém a via aérea aberta deve ser maior que a pressão negativa gerada pelo ação do diafragma Na inspiração: ação dos músculos que mantém a via aérea aberta deve ser maior que a pressão negativa gerada pelo ação do diafragma

12 Dificuldade de manter via aérea aberta: Dificuldade de manter via aérea aberta: - Laringe: pequeno diâmetro - Laringe: pequeno diâmetro - Faringe: tubo muscular sem suporte rígido - Faringe: tubo muscular sem suporte rígido - - Arcos costais com excesso de cartilagem - Musculatura intercostal com tônus - Diafragma com maior número de fibras sensíveis à fadiga

13 Controle químico da respiração: Hipercapnia: estímulo aos receptores centrais (bulbo) Hipercapnia: estímulo aos receptores centrais (bulbo) Receptores centrais: sensíveis aos íons H + FR e do volume corrente (VC) Receptores centrais: sensíveis aos íons H + FR e do volume corrente (VC) RN a termo: > sensibilidade ao CO 2 RN a termo: > sensibilidade ao CO 2 RNPT: < sensibilidade ( maiores concentrações do gás para desencadear resposta) RNPT: < sensibilidade ( maiores concentrações do gás para desencadear resposta)

14 Estudos mostram que RNPT: incremento da ventilação minuto para certo aumento na PaCO Estudos mostram que RNPT: incremento da ventilação minuto para certo aumento na PaCO 2 Esse fato se inverte com o aumento da idade e da IG Esse fato se inverte com o aumento da idade e da IG Menor sensibilidade do RNPT ao CO 2 : leva o desencadeamento da APNÉIA Menor sensibilidade do RNPT ao CO 2 : leva o desencadeamento da APNÉIA

15 INFLUÊNCIA DO SONO NO CONTROLE DA RESPIRAÇÃO: Influência do sono Sono REM : inibe os músculos posturais 30% volume pulmonar PaO 2 RNPT dorme 80% do dia e o maior tempo em sono REM RNT dorme 50% Adulto dorme 20%

16 Mediadores respiratórios: - RNPT: alteração entre os neuromoduladores inibitórios e excitatórios - Adenosina: efeito depressor do centro respiratório ( concentrações em situações de hipoxia)

17 - Dopamina: atividade dos quimioreceptores centrais e periféricos - Endorfinas: inibe o estímulo respiratório - Serotonina: atividade excitatória e atividade inspiratória do m. genioglosso levando à apnéia tipo obstutriva

18 Monitorização diagnóstica: Oxímetro de pulso: avalia freqüência de pulso e Sat O2 arterial ( conseqüentes à apnéia) Oxímetro de pulso: avalia freqüência de pulso e Sat O2 arterial ( conseqüentes à apnéia) Monitor de FC: através de ondas eletrocardiográficas (ver bradicardia) Monitor de FC: através de ondas eletrocardiográficas (ver bradicardia) Monitor de apnéia: movimentos respiratórios detectados pela impedância transtorácica e batimentos cardíacos Monitor de apnéia: movimentos respiratórios detectados pela impedância transtorácica e batimentos cardíacos

19 Diagnóstico Diferencial: Infecção: sepse, meningite, ECN Prematuridade instabilidade térmica RGE Pós-anestésico: RNPT com > risco- história de apnéia, DBP, anemia, doenças neurológicas Drogas maternos e fetais Distúrbios metabólicos: hipoglicemia hipocalcemia hiponatremia hiperamonemia e hipernatremia/ desidratação Oxigenação deficiente: Hipoxemia, anemia, choque Apnéia

20 INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA: RNPT: 2 ou mais episódios em 24hs investigar RNPT: 2 ou mais episódios em 24hs investigar RNT: 1º episódio investigar RNT: 1º episódio investigar História clínica: materna/fetal e neonatal História clínica: materna/fetal e neonatal Exame físico Exame físico Posição do RN no momento da apnéia Posição do RN no momento da apnéia

21 Exames subsidiários: - RX de tórax - Ecotransfontanelar - Glicemia - Hemograma e PCR- rastrear anemia e infecção - Líquor Cefalorraquidiano e hemocultura se pertinentes

22 APNÉIA X REFLUXO GASTROESOFÁGICO Muitos RN prematuros apresentam refluxo gastroesofágico (RGE) freqüente e prolongado que pode persistir até a alta. Muitos RN prematuros apresentam refluxo gastroesofágico (RGE) freqüente e prolongado que pode persistir até a alta. O RGE é um fenômeno quase universal nestes RN, não estando claro se deve ser considerado patologia. O RGE é um fenômeno quase universal nestes RN, não estando claro se deve ser considerado patologia.

23 APNÉIA X REFLUXO GASTROESOFÁGICO Barrington KJ, Tan K, Rich W :estudo para determinar a incidência do RGE durante a avaliação de apnéia pré-alta em RNPT Barrington KJ, Tan K, Rich W :estudo para determinar a incidência do RGE durante a avaliação de apnéia pré-alta em RNPT Hipótese do estudo: RN com freqüente apnéia persistente até a alta maior freqüência de episódios de refluxo durante a monitorização do pH esofágico. Hipótese do estudo: RN com freqüente apnéia persistente até a alta maior freqüência de episódios de refluxo durante a monitorização do pH esofágico.

24 APNÉIA X REFLUXO GASTROESOFÁGICO Metodologia: 45 RN com peso médio de 1354g ( ) e IGPc de 37 sem Id (+- 3,5) Metodologia: 45 RN com peso médio de 1354g ( ) e IGPc de 37 sem Id (+- 3,5) A monitorização do pH esofágico (por 12h) foi realizada e pelo menos em uma ocasião foi demonstrado RGE (pH<4,0) em todos os RN. A monitorização do pH esofágico (por 12h) foi realizada e pelo menos em uma ocasião foi demonstrado RGE (pH<4,0) em todos os RN.

25 Resultados : Não houve correlação significativa entre: Resultados : Não houve correlação significativa entre: Freqüência de apnéia e freqüência de RGE (r = 0,28 – p = NS) Freqüência de apnéia e freqüência de RGE (r = 0,28 – p = NS) Freqüência de apnéia e duração de RGE ( r = 0,18 – p=NS). Freqüência de apnéia e duração de RGE ( r = 0,18 – p=NS). Entre o numero de apnéias com queda de saturação de O2 e freqüência de RGE (r = 0,18-p=NS) Entre o numero de apnéias com queda de saturação de O2 e freqüência de RGE (r = 0,18-p=NS) Entre o numero de apnéias com bradicardia e freqüência de RGE (r =0,06 – p=NS). Entre o numero de apnéias com bradicardia e freqüência de RGE (r =0,06 – p=NS).

26 APNÉIA X REFLUXO GASTROESOFÁGICO A partir dos resultados deste estudo e de outros, é improvável que o REG contribua para a freqüência total de apnéia do RNPT A partir dos resultados deste estudo e de outros, é improvável que o REG contribua para a freqüência total de apnéia do RNPT A despeito da falta de evidência desta associação, há uma epidemia de tratamento de pré-termo com drogas não bem testadas A despeito da falta de evidência desta associação, há uma epidemia de tratamento de pré-termo com drogas não bem testadas Há duvidas se esta droga tem qualquer atividade pró-cinética do RNPT. O RGE é um fenômeno universal do RN pré-termo. Há duvidas se esta droga tem qualquer atividade pró-cinética do RNPT. O RGE é um fenômeno universal do RN pré-termo.

27 TRANSFUSÃO SANGUÍNEA EM RN COM APNÉIA DA PREMATURIDADE: Não está claro qual é o nível de Hb ou de Htc abaixo do qual torna-se necessário uma transfusão sangüínea Não está claro qual é o nível de Hb ou de Htc abaixo do qual torna-se necessário uma transfusão sangüínea Sinais clínicos: apnéia, bradicardia e/ou hipoxemia (apnéia da prematuridade) Sinais clínicos: apnéia, bradicardia e/ou hipoxemia (apnéia da prematuridade) Efeitos da transfusão na freqüência dos episódios de apnéia e/ou bradicardia são controversos na literatura Efeitos da transfusão na freqüência dos episódios de apnéia e/ou bradicardia são controversos na literatura

28 Poets e cl. Eur J Pediatr 1997; 156: Poets e cl. Eur J Pediatr 1997; 156: RNPT 19 RNPT IG média ao nascimento de 25 semanas (22-30 semanas) IG média ao nascimento de 25 semanas (22-30 semanas) Peso médio ao nascer de 740 g ( g) Peso médio ao nascer de 740 g ( g) 5,5 semanas (1-13) de vida na época do estudo 5,5 semanas (1-13) de vida na época do estudo

29 Conclusão do estudo: Os autores não detectaram mudanças significativas na freqüência de bradicardia e dessaturação, antes e após a transfusão Os autores não detectaram mudanças significativas na freqüência de bradicardia e dessaturação, antes e após a transfusão A FC diminuiu de 163/mim( /min) para 152/min ( /min) A FC diminuiu de 163/mim( /min) para 152/min ( /min) A FR diminuiu de 58/min (34-98/min) para 55/min A FR diminuiu de 58/min (34-98/min) para 55/min (36-82/min-p< 0,01) (36-82/min-p< 0,01)

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31 TRATAMENTO Manter temperatura zona neutra( °C) Alimentação por gavagem continua Oxigenioterapia Estímulo tátil Decúbito dorsal MONITORIZAR

32 TRATAMENTO Metilxantinas: Metilxantinas: - Diminuem incidência de apnéias - Diminuem incidência de apnéias - Uso até 34 sem. de IGPc / 7 dias após último episódio - Uso até 34 sem. de IGPc / 7 dias após último episódio - Estímulo centro respiratório - Estímulo centro respiratório - contração do diafragma - contração do diafragma

33 TRATAMENTO Aminofilina: ataque : 5 mg/kg Aminofilina: ataque : 5 mg/kg manutenção : 2,5 mg/kg manutenção : 2,5 mg/kg Cafeína: citrato – ataque : 20mg/kg Cafeína: citrato – ataque : 20mg/kg manutenção : 5 mg/kg manutenção : 5 mg/kg anidra – ataque : 10mg/kg anidra – ataque : 10mg/kg manutenção : 2,5 mg/kg manutenção : 2,5 mg/kg

34 Vantagens da cafeína: Vantagens da cafeína: - Mais estimulante centro respiratório - Mais estimulante centro respiratório - Efeitos colaterais menos intensos - Efeitos colaterais menos intensos - Maior limiar entre nível terapêutico e tóxico - Maior limiar entre nível terapêutico e tóxico - Mais fácil administração - Mais fácil administração

35 Efeitos colaterais: Taquicardia Convulsões Sonolência Hiperglicemia Irritabilidade Náuseas Hiperreflexia Vômitos Tremores Hematêmese Opistótono

36 SUPORTE VENTILATÓRIO: O2 INALATÓRIO Em casos de hipoxemia Em casos de hipoxemia FiO 2 mais : evitar dessaturações FiO 2 mais : evitar dessaturações Saturações em torno de 85-93% Saturações em torno de 85-93% Retirada lenta e gradual Retirada lenta e gradual

37 SUPORTE VENTILATÓRIO: CPAP Mantém permeabilidade das VA Regulariza o ritmo respiratório Estabiliza caixa torácica Aumenta a capacidade residual funcional

38 SUPORTE VENTILATÓRIO: Ventilação mandatória intermitente - VMI Na falha ao uso do CPAP Na falha ao uso do CPAP Pressão inspitatória suficiente para elevar tórax em 0,5 cm Pressão inspitatória suficiente para elevar tórax em 0,5 cm PEEP : 4-5 cm H 2 O PEEP : 4-5 cm H 2 O FR : 10 a 30 ciclos/min – PCO 2 em 40 a 50 mmHg FR : 10 a 30 ciclos/min – PCO 2 em 40 a 50 mmHg pH > 7,25 pH > 7,25

39 VMI: VMI: Retirada lenta e gradual Retirada lenta e gradual RN em respiração espontânea com boa amplitude RN em respiração espontânea com boa amplitude Parâmetros do ventilador baixos Parâmetros do ventilador baixos Após: CPAP ou O 2 inalatório Após: CPAP ou O 2 inalatório

40 ALTA HOSPITALAR: Episódios de apnéia são inversamente proporcionais à IG Episódios de apnéia são inversamente proporcionais à IG Se RN com Ig de 24 sem, podem apresentar apnéia com mais de 100 dias e IGpc> 40 sem. Se RN com Ig de 24 sem, podem apresentar apnéia com mais de 100 dias e IGpc> 40 sem. Alta : - 7 a10 dias sem apnéia Alta : - 7 a10 dias sem apnéia - Clinicamente bem - Clinicamente bem - de peso - de peso -Temperatura corpórea estável -Temperatura corpórea estável

41 PROGNÓSTICO: APNÉIA X MORTE SÚBITA ? APNÉIA X MORTE SÚBITA ? - Estudos mostram alterações no controle respiratório em casos de morte súbita - Estudos mostram alterações no controle respiratório em casos de morte súbita - Relatos mostram 18% de morte súbita em RNPT - Relatos mostram 18% de morte súbita em RNPT - Outros estudos: não há aumento de morte súbita em casos de apnéia - Outros estudos: não há aumento de morte súbita em casos de apnéia

42 - Indica que prematuridade e não a apnéia seria fator de risco para morte súbita. - Indica que prematuridade e não a apnéia seria fator de risco para morte súbita. - Episódios de apnéia: HPV - Episódios de apnéia: HPV Hidrocefalia Hidrocefalia Leucomalácia Leucomalácia Maior necessidade de suporte O2 Maior necessidade de suporte O2 Alterações do DNPM 1º ano de vida Alterações do DNPM 1º ano de vida

43 EM CASOS DE APNÉIA DA PREMATURIDADE: EM CASOS DE APNÉIA DA PREMATURIDADE: SEGUIMENTO NEUROLÓGICO CUIDADOSO SEGUIMENTO NEUROLÓGICO CUIDADOSO REABILITAÇÃO PRECOCE REABILITAÇÃO PRECOCE

44 Consultem os artigos: -Apnéia x refluxo gastroesofágico Autor(es): Barrington KJ et al. Resumido por Paulo R. Margotto Autor(es): Barrington KJ et al. Resumido por Paulo R. Margotto -Cafeína e apnéia neonatal-estudo colaborativo internacional Autor(es): Barbara Schimidt (Canadá). Realizado por Paulo R. Margotto Autor(es): Barbara Schimidt (Canadá). Realizado por Paulo R. Margotto

45 -Uso da cafeína na apnéia da prematuridade Autor(es): Schmidt B, et al. Apresentação; Eula Leisle Braz Lima, Fernanda Carvalho Oliveira, Paulo R. Margotto Autor(es): Schmidt B, et al. Apresentação; Eula Leisle Braz Lima, Fernanda Carvalho Oliveira, Paulo R. Margotto -Apnéia não é prolongada pelo refluxo gastroesofageano em crianças prematuras -Apnéia não é prolongada pelo refluxo gastroesofageano em crianças prematuras Autor(es): Di Fiore JM, et al. Apresentação: Juliana Queiroz Autor(es): Di Fiore JM, et al. Apresentação: Juliana Queiroz

46 Controvérsias no manuseio do refluxo gastroesofageano no pré-termo Controvérsias no manuseio do refluxo gastroesofageano no pré-termo Autor(es): Cleide Suguihara (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto Autor(es): Cleide Suguihara (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto

47 Limiar de Transfusão para RN Pré- Termo:Até onde devemos ir ? Limiar de Transfusão para RN Pré- Termo:Até onde devemos ir ? Autor(es): Edward F. Bell. Apresentação: Mariana Regis Jansen, Mathias Palácio John,Paulo R. Margotto Autor(es): Edward F. Bell. Apresentação: Mariana Regis Jansen, Mathias Palácio John,Paulo R. Margotto

48 Estudo randomizado de protocolos liberais versus restritos para a transfusão de hemácias em recém- nascidos pré-termos Estudo randomizado de protocolos liberais versus restritos para a transfusão de hemácias em recém- nascidos pré-termos Autor(es): Bell EF, et al. Apresentação: Virgínia Lira Autor(es): Bell EF, et al. Apresentação: Virgínia Lira

49 Estudo randomizado e controlado de transfusão restritiva versus liberal nos recém-nascidos de extremo baixo peso Estudo randomizado e controlado de transfusão restritiva versus liberal nos recém-nascidos de extremo baixo peso Autor(es): Kirpalani H et al. Apresentação: Giselle Maria Araujo Felix, Paulo César Montalvão de Albuquerque, Paulo R. Margotto Autor(es): Kirpalani H et al. Apresentação: Giselle Maria Araujo Felix, Paulo César Montalvão de Albuquerque, Paulo R. Margotto

50 OBRIGADO OBRIGADO


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