Subsídios para estratégias de advocacy pela maternidade segura e voluntária Beatriz Galli Maio 2009.

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1 Subsídios para estratégias de advocacy pela maternidade segura e voluntária Beatriz Galli Maio 2009

2 Reflexões  Lições aprendidas na iniciativa global pela maternidade segura que teve início em 1987:  Porque o tema da mortalidade materna não tem sido considerado uma prioridade política?  Por que as intervenções ainda não tem gerado os resultados necessários esperados para a garantia dos direitos humanos relacionados à maternidade segura?  Fonte: Shiffman J. & Smith S. Lancet 2007

3 Determinantes que influenciam no êxito da iniciativa  Por que as iniciativas que buscam mudança social e política têm sucesso ou falham em atrair suporte político?  Uma questão central em advocacy nestes temas é o papel do poder: poder dos atores que trabalham estes temas; poder das idéias que definem e descrevem o tema; poder dos contextos políticos que impedem ou aumentam o apoio político; o poder de algumas características do tema, como o número de mortes em uma determinada doença, que mobilize para ação política.

4 Fatores determinantes  2) A emergência de líderes respeitados que sustentam a comunidade ajudam a dar o suporte para a iniciativa.  3) A existência de instituições que dão o direcionamento e lideram a iniciativa no âmbito global (nacional ou local).  4) As iniciativas têm mais chances de serem efetivas se gerarem apoio político em comunidades de base na sociedade civil, que atraiam atenção global ao tema, dando mais legitimidade para a ação política.

5 Fatores determinantes  1) O primeiro elemento é o poder dos atores envolvidos na iniciativa. As comunidades, redes de indivíduos e organizações que operam globalmente e que estejam ligadas pela preocupação central sobre o tema.

6 Fatores determinantes  5) As idéias ajudam a determinar e definir o tipo de apoio político para as iniciativas. Ex.AIDS, é definido como um tema de saúde pública, tema de desenvolvimento, humanitário e uma ameaça à segurança. A forma como se define o tema poderá ter impacto diferenciado e diferentes forma de apelo para audiências diferentes. Ex. o tema do impacto em gastos no âmbito da saúde poderá ter mais impacto para certas áreas da administração pública

7 Outros fatores que influenciam  Janelas de oportunidade que são momentos políticos favoráveis para se alcançar líderes nacionais e globais em determinado tema. (MDGs)  Estrutura de governo, que estabelece normas e instituições que negociam a aplicação de tais normas – normas internacionais, declarações, organizações internacionais.

8 A natureza do tema  A natureza do tema por si só já ajuda a definir a prioridade política. Problemas que são mensuráveis estão mais propensos a ganhar atenção e apoio político pois legisladores e ativistas terão informações para confirmar a gravidade e monitorar o progresso das iniciativas sobre o tema.

9 Questões relacionadas à mortalidade materna com impacto negativo:  Com consequência na queda na prioridade política dada ao tema nas agendas global e nacional:  As discordâncias nas estratégias usadas para lidar com o problema da mortalidade materna. (Ex.modelo de treinamento de TBAs versus acesso à atenção obstétrica e assistência por profissionais qualificados).

10 Dificuldades  Diferenças sobre pautar a maternidade segura em uma agenda mais ampla de saúde materna e neonatal.  Pouco engajamento das organizações de base no processo político uma vez que a população afetada era de mulheres de baixa renda, com pouco acesso à educação

11 Dificuldades  comunidade política fragmentada, organizações líderes enfraquecidas, pouca mobilização social por parte das organizações de base.  Mortes maternas não são eventos comuns como os que ocorrem com outros problemas de saúde pública, como HIV/AIDS e malária, por exemplo.

12 Dificuldades  A mensuração exata da mortalidade materna é tecnicamente difícil, e as intervenções para reduzir a mortalidade materna não são simples como por exemplo evitar uma doença infantil através de uma campanha de vacinação.

13 Dificuldades  O bom funcionamento e organização dos sistemas de saúde são aspectos cruciais para a redução da mortalidade materna.  A cadeia de eventos que culmina na mortalidade materna deve ser trabalhada como uma questão das falhas da assistência, falta de qualidade na atenção e organização dos serviços x responsabilização individual pelas MM.

14 Dificuldades  As vítimas da mortalidade materna são as mulheres como pouco ou nenhum poder político que sofrem desvantagens por desigualdade de gênero e por isso há pouca visibilidade para esta causa.

15 Cenário da MM no Brasil  No Brasil, as cinco principais causas de morte de mulheres ligadas à gravidez, são: a hipertensão arterial, as hemorragias, as infecções puerperais, o aborto e as doenças do aparelho circulatório complicadas pela gravidez, parto e puerpério (MS, s.d.).  Relação direta com o acesso e a qualidade da atenção - causas com 92% de probabilidade de serem evitadas.

16 Responsabilidade do governo brasileiro em relação à MM  A mortalidade materna no Brasil aponta para a omissão e a falta de diligência do Estado - maior parte das mortes maternas ocorre por causas evitáveis dentro dos serviços de saúde.  A MM afeta desproporcionalmente mulheres afro-descendentes, mestiças, solteiras, de baixa renda que vivem nas regiões com menores recursos ou nas periferias dos centros urbanos.(relatório CPI MM agosto 2001)

17 Diferentes causas de MM  Segundo a classificação adotada por Rebecca Cook e Bernard Dickens, as causas de morte materna podem ser classificadas em: causas médicas; causas derivadas de leis, serviços e políticas ineficazes; e causas sócio- econômicas subjacentes.[1] [1] Cook R.& Dickens B., Advancing Safe Motherhood through Human Rights, OMS 2001 [1]

18 Abordagem de Direitos Humanos: visibilidade para a discriminação e a desigualdade Maioria dos partos/nascimentos ocorre nos hospitais públicosMaioria dos partos/nascimentos ocorre nos hospitais públicos Maioria das vítimas de morte materna eram totalmente dependentes do Sistema Único de Saúde (SUS)Maioria das vítimas de morte materna eram totalmente dependentes do Sistema Único de Saúde (SUS) Perfil das mulheres: A MM afeta desproporcionalmente grupos de mulheres mais vulneráveis.As condições de vida e a maior ou menor autonomia reprodutiva irão determinar o seu maior ou menor grau de vulnerabilidade e risco.Perfil das mulheres: A MM afeta desproporcionalmente grupos de mulheres mais vulneráveis.As condições de vida e a maior ou menor autonomia reprodutiva irão determinar o seu maior ou menor grau de vulnerabilidade e risco.

19 DH: Falhas do sistema de saúde em prevenir MM através de políticas e leis eficazes  As disparidades regionais apontam para um risco maior em regiões com menores recursos.  Cultura de invisibilidade da morte materna: morte materna como parte do destino inevitável das mulheres  Falta de notificação dos óbitos maternos,falta de informações nas DO, sub-registro.

20 Abordagem de DH: Barreiras para a implementação de leis, políticas, programas e estratégias (OMS, 2008)  Principais fatores relacionados à implementação das políticas públicas que dificultam a redução dos índices de morbi-mortalidade materna e neonatal:  A descontinuidade das ações de vigilância e do monitoramento dos eventos e agravos;  O baixo grau de implementação de comitês de mortalidade materna;  O baixo grau de interiorização das políticas de saúde voltadas especificamente para este problema;  O desconhecimento dos gestores locais sobre as políticas de saúde;

21 Barreiras para a implementação de leis, políticas, programas e estratégias  A fragilidade dos mecanismos de monitoramento da implementação das políticas;  O desequilíbrio entre os esforços do Governo Federal em implementar as ações e a ausência de interesse e vontade política em alguns estados e municípios para se alcançar as populações mais vulneráveis a estes agravos;  A não incorporação do Pacto Nacional de Redução da Mortalidade Materna e Neonatal à agenda de compromissos dos governos locais;  A pouca disseminação e conhecimento das normas técnicas produzidas pelo nível central de gestão;  A insuficiência de insumos, equipamentos e medicamentos;

22 Barreiras para a implementação de leis, políticas, programas e estratégias  A falta de política de recursos humanos com planos de cargos e salários justos que motive os profissionais de saúde para o trabalho;  O número insuficiente de profissionais de saúde no interior do país;  A precariedade ou inexistência dos sistemas de referência e contra referência.  Fonte: Relatório pesquisa OMS e MS, 2008 (não publicado)

23 Fatores que condicionam a implementação de políticas de saúde e o cumprimento dos DH aplicados à MM  A prática vem demonstrando que a heterogeneidade no processo de descentralização do SUS contribui para a iniqüidade no acesso à saúde pela população.  peculiaridades locais em razão da sua maior ou menor capacidade gerencial e política.  fatores que influenciam a implementação de políticas de saúde eficazes: a vontade política dos governantes; a capacidade de pressão da sociedade civil através dos órgãos de participação e controle social, a organização mais ou menos corporativa dos profissionais de saúde e o grau de clientelismo e dos costumes políticos locais.  Fonte: Relatório pesquisa OMS e MS, 2008 (não publicado)

24 Abordagem de DH para MM  DDHH e MM: limites e possibilidades do controle judicial e social das políticas públicas  A realização dos DDHH relacionados à MM pode centrar-se na implementação dos programas governamentais e nas políticas públicas através do uso dos mecanismos de defesa dos interesses transindividuais. (grupos de pessoas).

25 Judicialização dos DH aplicados à MM Judicialização dos DH aplicados à MM  Constituição de 1988, além de sua atuação repressiva, no campo da propositura de ação penal pública, o Ministério Público passou a ter especial atuação promocional, na propositura de ação civil pública, visando à proteção de interesses difusos e coletivos da sociedade, nos termos do artigo 129, inciso III da Constituição Federal[1]. [1] Ver Constituição Federal, artigo 129: “São funções institucionais do Ministério Público: III – promover inquérito civil e ação civil pública, para a proteção do patrimônio público e social, do meio ambiente e de outros interesses difusos e coletivos”. [1]

26 Ação Civil Pública  Em relação à mortalidade materna, a ação civil pública pode apurar a responsabilidade do Poder Público pela ocorrência de mortes maternas evitáveis em uma determinada localidade, requerendo que sejam tomadas medidas específicas para melhora da qualidade da assistência às mulheres durante a gravidez, parto e puerpério.

27 Mecanismos extrajudiciais  Além da via judicial, existe a alternativa de atuação extrajudicial do Ministério Publico, por meio da abertura do inquérito civil público[1], que visa a coleta de provas, ou outro procedimento administrativo de monitoramento, como é o caso do termo ou compromisso de ajustamento de conduta, a ser firmado com o órgão gestor da administração publica estadual ou municipal responsável pela prestação dos serviços de saúde. [1]  [1] A Lei N.7.347 de 24/07/85 no Art. 8º § 1º estabelece que “O Ministério Público poderá instaurar, sob sua presidência, inquérito civil, ou requisitar, de qualquer organismo público ou particular, certidões, informações, exames ou perícias, no prazo que assinalar, o qual não poderá ser inferior a 10 (dez) dias úteis”. [1]

28 Pensando alternativas  Enfoque prioritário na sub-notificação ao invés de focar nas causas evitáveis de mortalidade materna, que são as causas que podem ser trabalhadas para evitar que a morte aconteça (Tanaka, 2000) – maior acessibilidade e qualidade da assistência.  Enfoque na atuação em controle social e em espaços institucionais – Comitês MM

29 Pensando alternativas  Enfoque em casos exemplares nas falhas da assistência em casos específicos – maior visibilidade no âmbito local, nacional e internacional. (ex. Caso Alyne no Comitê CEDAW)  Enfoque em causas evitáveis – ex. aborto inseguro – relação com lei restritiva (ex.Dossiês sobre o Impacto da ilegalidade na saúde das mulheres)

30 Pensando alternativas  Campanhas de comunicação  Intervenções em comunidades – evidências científicas comprovam que tais intervenções com agentes comunitários de saúde tem melhorado qualidade na atenção podendo reduzir a mortalidade materna em determinada área geográfica.