Doença Péptica Gastroduodenal

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1 Doença Péptica Gastroduodenal
R4 Marcela Barbosa Correia

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3 Definição Decorre da ação cloridopéptica da secreção gástrica sobre a mucosa do trato digestório Doenças decorrentes da ação do ácido clorídrico e da pepsina na sua patogênese

4 Definição Esôfago Estômago Duodeno Jejuno

5 Classificação Primária - Associada ao H. pylori - H. pylori negativo
Secundária – Sepse, trauma, queimadura Ulcerosa Não Ulcerosa

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7 Fatores de Agressão Ácido Pepsina Stress Drogas e Toxinas
Helicobacter pylori

8 Acheson, DWK, Keusch, GT. Afection of the Gastrointestinal Tract,
Blaser, MJ, Smith, PD, Ravdin, JI, et al (Eds), Raven, New York p.763. O grau de inflamação e desequilíbrio entre os mecanismos de defesa e os fatores de agressão podem resultar em graus variáveis de lesão:

9 Presença à Microscopia de Inflamação da Mucosa Gástrica.
GASTRITE Presença à Microscopia de Inflamação da Mucosa Gástrica.

10 DUODENITE Presença de Neutrófilos na lâmina própria, Criptas ou Eptélio superficial, além do aumento no número de Mononucleares.

11 EROSÃO Lesão superficial da mucosa que não penetra a camada muscular da mucosa.

12 Lesão da mucosa, mais profunda, atingindo a camada muscular da mucosa.
ÚLCERA Lesão da mucosa, mais profunda, atingindo a camada muscular da mucosa.

13 Doença Péptica Primária

14 Doença Péptica Primária
A doença Péptica Primária tem vários fatores envolvidos na etiopatogenia, mas o principal deles é o Helicobacter pylori. Após a redescoberta desta bactéria por Warren e Marshall em 1983, vários trabalhos têm demonstrado uma forte associação entre H. pylori e Gastrite e Úlcera Duodenal. Pediatric Gastroinetstinal Disease-2002

15 Doença Péptica Primária
Cerca de 55 a 100% das crianças com Úlcera Duodenal e cerca de 40% daquelas com Úlcera Gástrica são infectadas. A relação menos consistente com a Úlcera Gástrica talvez decorra do fato que a maioria das Úlceras Gástricas em criança seja associada a outras causas específicas. O tratamento com antimicrobianos altera substancialmente a evolução da doença com taxas de recidiva próxima a zero naqueles em que a bactéria foi erradicada. Kotloff, K.L.; et al. Safety and imunogenicity of oral inactivaled whole-cel H. pylori. Infect Immun. 2001, 69:

16 Helicobacter pylori Transmissão Epidemiologia Pessoa a Pessoa
Fecal – Oral Oral – Oral Gástrica – Oral Aparelhos endoscópicos contaminados Animais Água e alimentos contaminados Vetores

17 Helicobacter pylori

18 Helicobacter pylori Fatores de Risco Epidemiologia
Nível sócio econômico baixo na infância Idade: a infecção ocorre na infância, geralmente antes dos cinco anos. Prevalência aumenta com a idade, mas em países em desenvolvimento já é alta (80%) em crianças menores de 10 anos Etnia História Familiar de Doença Péptica, principalmente materna.

19 Helicobacter pylori Fatores de Virulência Como ocorreria a lesão?
Urease – Promove a hidrólise da uréia, fisiologicamente presente no suco gástrico, com formação de amônia que age como aceptor de H+, aumentando o PH ao redor da bactéria. Esta amônia gerada pela atividade ureásica do Hp tem ação lesiva sobre a mucosa gástrica. Aumenta a difusão retrógrada de íons H+ na célula eptelial. Aumenta a aderência bacteriana. Inativação do complemento.

20 Helicobacter pylori Fatores de Virulência
Morfologia em Espiral e Flagelos Fatores de aderência Citotoxinas

21 Helicobacter pylori Fatores de Virulência
A produção da Citotoxina vacuolizante está associada à produção de uma proteína, que não apresenta atividade Citotóxica, mas está presente em 100% dos pacientes com Úlcera Duodenal. O gene que codifica esta proteína associada à Citotoxina é o gene CagA. As amostras que não possuem CagA não são toxigênicas. Apesar disto, em vários países onde quase todas as cepas são CagA positivas, a prevalência da Úlcera Péptica não é maior.

22 Resposta Inflamatória do Hospedeiro
Seguindo-se a infecção pelo H. pylori, o organismo monta uma forte resposta imune local e sistêmica, mas apesar disso a infecção, se não tratada, persiste por toda a vida.

23 Em consequência... Alteração da Secreção Ácida Gástrica
Maiores níveis séricos de gastrina Maior nível de Pepsinogênio I Maiores níveis do conteúdo de gastrina na mucosa antral Maior nível de ácido no duodeno (Predisposição a metaplasia gástrica)

24 Doença Péptica Secundária

25 Doença Péptica Secundária
Causas Gastropatia de Stress (Gastrite e Úlcera) Quadro agudo, ocorrendo em pacientes criticamente doentes Asfixia Perinatal, Parto Traumático, Sepse, Queimaduras, Trauma Craneoencefálico, Múltiplos Traumas, Grandes Cirurgias, Insuficiência Respiratória, Coagulopatia, Choque e Hipoglicemia.

26 Doença Péptica Secundária
Causas Drogas e toxinas Corticóide Anti-Inflamatórios não hormonais Corrosivos Etanol Outros agentes (Ferro, Cloreto de Potássio, Sais de Cálcio, Penicilinas, Sulfonaminas, Cloranfenicol, Tetraciclinas e Cefalosporinas

27 Doença Péptica Secundária
Causas Doenças associadas Doença de Crohn Fibrose Cística Anemia Falciforme Diabetes Melitus Gastrite Eosinofílica Causas raras em crianças - Síndrome de Zollinger-Ellison, Doença de Ménétrier, Gastrite Linfocítica, Gastrite Infecciosa em Imunodeprimido (CMV, Herpes, Simplex e Cândida albicans), Refluxo Biliar e Gastrite Auto-Imune.

28 Doença Péptica Quadro Clínico
A sintomatologia varia com o tipo, se primária ou secundária, e com a idade.

29 Doença Péptica Quadro Clínico Após período neonatal e lactente
L.S.F., 4 meses, sexo feminino, internada com insuficiência respiratória (bronquiolite e pneumonia) apresentou à internação, sangramento digestivo alto. Iniciado bloqueador H2.

30 Doença Péptica Quadro Clínico Período neonatal e lactente jovem
Predominam as úlceras secundárias Localização gástrica Fatores de agressão Hemorragia Perfuração Não tendem a recidiva Gravidade e prognóstico dependem da doença de base e da extensão e profundidade das lesões

31 Doença Péptica Quadro Clínico
Pré-escolares e crianças menores de 12 anos L.O.F., 8 anos, dor abdominal que iniciou aos 6 anos de idade. Bom ganho ponderal, sono tranqüilo, sem história de doença péptica na família. Tratado previamente com Amoxicilina + Claritromicina e Inibidor de Bomba de Prótons, por gastrite Hp+. Mantendo sintomatologia após tratamento. Segunda EDA – gastrite crônica inativa, Hp negativo.

32 Doença Péptica Quadro Clínico
Pré-escolares e crianças menores de 12 anos C.J.M., 10 anos, sexo masculino, referindo dor abdominal difusa, intensa, com períodos de acalmia de até semanas. Vômitos pós alimentares nos períodos que cursa com dor. EDA - gastrite antral – Hp duodenite erosiva

33 Doença Péptica Quadro Clínico
Pré-escolares e crianças menores de 12 anos Predominam as úlceras secundárias Dor abdominal incaracterística, podendo localizar-se no abdome superior, periumbilical ou mais raramente difusa Vômitos Sangramento

34 Doença Péptica Causas Drogas e Toxinas Gastropatia de stress Álcool
Pré-escolares e crianças menores de 12 anos Causas Drogas e Toxinas Gastropatia de stress Álcool Associação com outras doenças

35 Doença Péptica Valorizar Intensidade da dor Dor que acorda a criança
Pré-escolares e crianças menores de 12 anos Valorizar Intensidade da dor Dor que acorda a criança Dor que interfere com as atividades normais da criança Dor relacionada a alimentação Vômitos História de doença péptica na família

36 Doença Péptica Quadro Clínico Crianças maiores de 12 anos
M.F.S., 13 anos, sexo feminino, referindo perda de peso, empachamento, náuseas e dor abdominal epigástrica, que piora após as refeições. Acorda à noite por causa da dor. EDA - úlcera duodenal Hp+.

37 Doença Péptica Quadro Clínico Crianças maiores de 12 anos
Aumenta a incidência de úlceras primárias Dor abdominal – queixa mais comum Localização epigástrica em 2/3 Caracterização da dor – em queimação em 1/3 Relação temporal com a alimentação em 50% a 75% Vômitos Hematêmese Outros sintomas – náuseas, azia, empachamento, distensão abdominal, meteriorismo, eructação e emagrecimento

38 Doenças associadas ao H. pylori na população pediátrica
Gastrite, Erosões e Úlceras Gastrite Nodular: Endoscópica Duodeno – metaplasia gástrica com ou sem colonização pelo H. pylori, Inflamação aguda ou crônica, erosões e úlceras Alterações das células D e G Metaplasia intestinal gástrica (raro)

39 Desordens associadas com infecção pelo Hp em adultos, porém raras em crianças
Gastrite atrófica / Anemia perniciosa Carcinoma Pólipos inflamatórios Linfoma Malt Gastrite Hipertrófica / Doença de Ménétrier

40 Doença Péptica Diagnóstico Radiologia
RX Simples de Abdome – Nos casos de suspeita de perfuração – presença de ar livre no peritônio.

41 Método de Escolha Endoscopia Digestiva Alta Caracterização da lesão
Presença de sangramento Técnicas para controle de sangramento Coleta de material para pesquisa de Hp e histologia

42 Sempre deverá ser colhido biópsias nas Endoscopias Pediátricas
Fraca correlação entre o aspecto endoscópico e a presença ou ausência de gastrite. Aspecto nodular da mucosa antral tem sido descrito em associação com gastrite por Hp em crianças, mesmo nos casos sem associação com úlcera duodenal.

43 Doença Péptica Secundária
Indicação para Endoscopia Casos duvidosos Necessidade terapêutica endoscópica Recidiva dos sintomas sem a ação dos fatores ulcerogênicos que estavam presentes anteriormente

44 Dosagem da Gastrina Sérica
Indicada nos casos com ulcerações múltiplas ou de localização atípica e nos pacientes não infectados pelo Hp que se mostram refratários ao tratamento com inibidores de bomba de prótons.

45 Diagnóstico da Infecção pelo Hp
Métodos Invasivos Urease – basea-se na atividade ureásica da bactéria. Utiliza como substrato, ágar, uréia e vermelho de Fenol (indicador de pH).

46 Diagnóstico da Infecção pelo Hp
Métodos Invasivos Cultura – Padrão Ouro Histologia – Pode ser realizada com várias colorações, boa acurácia diagnóstica PCR – Pode ser realizado em material de biópsia, fezes, saliva e placa dentária

47 Diagnóstico da Infecção pelo Hp
Métodos Não-Invasivos Sorologia – É a técnica mais empregada em estudos epidemiológicos. Não indicada para um caso individual, nem antes ou após tratamento. Os níveis séricos de anticorpos decrescem lentamente após erradicação da bactéria, podendo persistir por mais de um ano. Medida de anticorpos IgG específico para Hp na saliva. Teste imunoenzimático para detecção de Ag de Hp nas fezes.

48 Diagnóstico da Infecção pelo Hp
Métodos Não-Invasivos Teste respiratório com uréia marcada pelo carbono (13C ou 14C). Baseia-se no mesmo princípio do teste da urease. Em crianças utiliza-se o 13C por não ser radioativo. Colhe-se amostras de ar expirado 30 minutos antes e após a ingestão da uréia marcada e determina-se a excreção de CO2 nas duas amostras.

49 Diagnóstico da Infecção pelo Hp
É um teste altamente específico e sensível em crianças com mais de 2 anos de idade. Para controle de erradicação deve ser realizado no mínimo 4 semanas após tratamento antimicrobiano.

50 Doença Péptica Objetivos Tratamento Aliviar os sintomas
Cicatrizar a lesão Prevenir recidivas

51 Tratamento clínico da Úlcera Péptica
Agentes Pró-Secretores Antiácidos Sucralfato Bismuto coloidal Fundamentalmente agem aumentando a resistência da mucosa gastruodenal aos agentes agressores. Provavelmente a liberação de prostraglandinas é o mecanismo mais importante da ação dos pró-secretores.

52 Tratamento Clínico da Úlcera Péptica
Agentes Anti-Secretores Cimetidina Ranitidina Nizaditina

53 Inibidores da Bomba de Prótons
Mais potentes que os inibidores de receptor H2. Efeito inibidor tem longa duração e é dose dependente. Droga de escolha na Síndrome de Zollinger-Ellison. Omeprazol Lansoprazol Pantoprazol São administrados em dose única matinal.

54 Tratamento da Doença Péptica associada ao H. pylori
Toda criança infectada com H. pylori, com úlcera péptica, em atividade ou não, deverá receber tratamento para erradicar a infecção. Não há evidência demonstrando correlação entre gastrite por H. pylori e dor abdominal, exceto quando há presença de úlcera péptica.

55 Tratamento da Doença Ulcerosa Péptica associada ao H. pylori
Esquemas Terapêuticos Vários esquemas têm sido propostos. Quando usadas isoladamente as drogas propostas para o tratamento da infecção pelo H. pylori, resultam em baixas taxas de erradicação.

56 Tratamento da Doença Ulcerosa Péptica associada ao H. pylori
Causas? Não conseguem atingir concentrações adequadas nas camadas mais profundas do muco gástrico, onde a bactéria se instala. Os ‘santuários’ do H. pylori, como placa dentária, metaplasia gástrica no esôfago, parecem dificultar a eliminação da bactéria. O ideal seria basear o tratamento em estudos de sensibilidade. Os esquemas mais usados hoje em crianças constam da associação de três drogas.

57 Tratamento da Doença Ulcerosa Péptica associada ao H. pylori
Inibidor de bomba de prótons (IBP) + 2 antibióticos (Claritromicina associada à Amoxilina ou Metronidazol). Bismuto + 2 antibióticos (Metronidazol associado à Amoxilina ou Claritromicina). O percentual de cepas resistentes ao Metronidazol e Claritromicina determina o sucesso de um determinado esquema.

58 Doença Péptica Tratamento Gastropatia de stress
Poucos estudos em criança. Tratamento endoscópico nos casos de sangramento de úlceras é eficaz em reduzir possibilidade de novos sangramentos. Isto é válido para úlceras com aspecto endoscópico altamente sugestivo de sangramento eminente (sangramento ativo ou úlceras não sangrantes mas sem vasos visíveis). Profilaxia parece reduzir o risco de sangramentos. Ranitidina é a droga mais usada.

59 Doença Péptica Risco de sangramento se houver coagulopatia, insuficiência respiratória ou score pediátrico para risco de mortalidade maior do que 10.

60 Anti-inflamatórios não hormonais
A suspensão da droga leva à resolução das alterações endoscópicas e histológicas em cerca de 4 semanas. Nos pacientes que necessitam fazer uso crônico desses medicamentos, a administração concomitante de drogas anti-secretoras (inibidores de bomba de prótons ou inibidor de receptor H2) diminuem o risco de lesão gastroduodenal. Superioridade do inibidor de bomba de próton.

61 Doença Péptica Conclusão
A dor na doença ulcerosa péptica na infância se caracteriza por sua variabilidade. O Helicobacter pylori tem um importante papel na etiopatogenia da doença ulcerosa péptica, sendo fundamental a sua pesquisa no manejo diagnóstico e terapêutico da doença.